Reanimación Neonatal - AHA 2010 en Español

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RESUCITACION NEONATAL

Circulation. 2010;122(suppl 3):S909 –S919

Articulo traducido por Jaime Alberto Mesa Franco, Pediatra-Neonatólogo, Profesor
asistente Universidad Tecnológica de Pereira.
Lo considero un artículo de actualización y de mucha importancia para docentes y
estudiantes, se publicará en el Blog de Materno Infantil. Espero que lo aprovechen.

GUIAS DE LA ACADEMIA AMERICANA DEL CORAZON PARA RESUCITACION
CARDIOPULMONAR Y MANEJO DE EMERGENCIA CARDIOVASCULAR

John Kattwinkel, Co-Chair*; Jeffrey M. Perlman, Co-Chair*; Khalid Aziz; Christopher
Colby;
Karen Fairchild; John Gallagher; Mary Fran Hazinski; Louis P. Halamek; Praveen
Kumar;
George Little; Jane E. McGowan; Barbara Nightengale; Mildred M. Ramirez; Steven
Ringer;
Wendy M. Simon; Gary M. Weiner; Myra Wyckoff; Jeanette Zaichkin

INTRODUCCION

Las siguientes pautas son una interpretación de las evidencias presentadas en el
Consenso científico Internacional de 2010 sobre Resucitación Cardiopulmonar y
Atención Cardiovascular de Emergencia con las recomendaciones de manejo1. Estos
se aplican principalmente a los bebés recién nacidos en fase de transición de vida
intrauterina a la extrauterina, pero las recomendaciones son también aplicables a
bebés que han completado la transición perinatal y requieren reanimación durante las
primeras semanas o meses de vida. Los profesionales que reaniman a los bebés al
nacer o en cualquier momento deben considerar seguir estas directrices.
Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de ayuda para
empezar a respirar al nacer. 2,3 Menos del 1% requieren reanimación avanzada,
Aunque la gran mayoría de los bebés recién nacidos no requieren de intervención para
hacer la transición, debido al gran número total de nacimientos, un número
considerable requerirá un cierto grado de reanimación. Los recién nacidos que no
requieren reanimación se pueden identificar generalmente por una evaluación rápida
de las siguientes tres características:
¿Edad gestacional?, ¿Llora o respira? , ¿Tiene buen tono muscular? Si la respuesta a
las 3 de estas preguntas es, positiva, el bebé no necesita reanimación y no debe ser
separado de la madre. Debe ser secado, colocado piel a piel con la madre, cubrir con
ropa seca para mantener la temperatura y se debe continuar observando la
respiración, la actividad, y el color.
Si la respuesta a alguna de estas preguntas (a término, llora o respira, buen tono
muscular) es negativa se deben realizar uno o más de los siguientes pasos en
secuencia:
A. Pasos iniciales en la estabilización (ambiente cálido, despejar la vía aérea si es
necesario, secar y estimular)

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B. Ventilación
C. Compresiones en el pecho
D. La administración de epinefrina y / o expansión de volumen
Aproximadamente 60 segundos (“MINUTO DE ORO”) se asignan para completar los
pasos iniciales (ambiente cálido, despejar la vía aérea si es necesario, secar y
estimular ), reevaluando, y comenzando la ventilación en caso necesario. La decisión
de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación
simultánea de dos características vitales: respiración (apnea, jadeo o dificultad para
respirar o sin dificultad respiratoria) y la frecuencia cardíaca (si es mayor o menor de
100 latidos por minuto). La evaluación de la frecuencia cardiaca se debe hacer en
forma intermitente auscultando el precordio. Cuando un pulso es detectable, la
palpación del pulso umbilical también puede proporcionar una estimación rápida del
pulso y es más preciso que la palpación en otros sitios4,5. Un oxímetro de pulso puede
proporcionar una evaluación continua del pulso sin interrupción de las medidas de
reanimación, pero el dispositivo tarda de 1 a 2 minutos mientras se coloca y nos da la
lectura, además no puede funcionar durante los estados de muy bajo gasto cardiaco o
hipoperfusion. Una vez que la ventilación con presión positiva o la administración de
oxígeno suplementario se inicia, la evaluación debe consistir en la valoración
simultánea de tres signos vitales: frecuencia cardiaca, la respiración, y el estado de
oxigenación, esta última de manera óptima determinada por un oxímetro de pulso. El
indicador más sensible de una respuesta correcta a cada paso es un aumento de la
frecuencia cardíaca.

ANTICIPARSE A LA NECESIDAD DE REANIMACION

La anticipación, la preparación adecuada, la evaluación precisa y el inicio inmediato de
apoyo son fundamentales para la reanimación neonatal exitosa. En cada parto debe
haber por lo menos 1 persona cuya principal responsabilidad sea el recién nacido.
Esta persona debe estar capacitada para iniciar la reanimación incluyendo la
administración de la ventilación con presión positiva y compresiones torácicas.
Además esa persona o alguien que se ponga rápidamente a disposición deben tener
las habilidades necesarias para realizar una reanimación completa, incluyendo la
intubación endotraqueal y la administración de medicamentos. 6 Varios estudios han
demostrado que la cesárea que se realiza bajo anestesia regional entre las 37 a 39
semanas, sin factores de riesgo, en comparación con un parto vaginal de la misma
edad gestacional y en las mismas condiciones, no aumenta el riesgo de que el bebé
requiera intubación endotraqueal. 7–10

Con una cuidadosa valoración de los factores de riesgo, la mayoría de los recién
nacidos que necesitan reanimación pueden ser identificados antes de nacer. Si la
posible necesidad de reanimación se prevé, más personal calificado debe ser
seleccionado y alistar el equipo necesario. Factores de riesgo identificables y el equipo
necesario para resucitación están el Texto de Resucitacion neonatal ,( sexta edición
de la Academia Americana de Pediatria , próximo a imprimirse ) .11Tener en cuenta
que en un parto prematuro (< 37 semanas de gestación) se requiere preparación

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especial. Los bebés prematuros tienen pulmones inmaduros que pueden ser más
difíciles de ventilar, además vasos sanguíneos inmaduros que los hace más
propensos a hemorragia intraventricular, piel fina y una gran superficie, que contribuye
a la pérdida rápida del calor, aumento de la susceptibilidad a la infección, y un mayor
riesgo de shock hipovolémico por el bajo volumen sanguíneo que manejan.

Pasos iniciales

Los pasos iniciales de la reanimación son para proporcionar calor al colocar al bebé
bajo una fuente de calor radiante, colocando la cabeza en “posición de olfateo” o
condiciones de abrir la vía aérea, la limpieza de la vía aérea si es necesario con una
pera de goma o un catéter de succión, secar el bebé, y estimular la respiración.
Estudios recientes han evaluado varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos
estudios se resumen a continuación.

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Control de Temperatura

Los prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500 g) pueden llegar a presentar
hipotermia a pesar del uso de las técnicas tradicionales para disminuir la pérdida de
calor. Por esta razón, se recomiendan técnicas de calentamiento adicional (por
ejemplo,en la sala de partos precalentamiento a 26 ° cubrir el bebé en un envoltorio
C,
de plástico resistente al calor, y colocar al bebé bajo el calor radiante(Clase 1, nivel de
evidencia –NDE- A14,15).) La temperatura del niño debe ser monitoreada muy de cerca
debido al bajo, pero descrito riesgo de hipertermia cuando se usan estas técnicas
combinadas). Aunque no se han estudiado específicamente, se ha utilizado y se
recomienda otras técnicas para mantener la temperatura durante la estabilización del
bebé en la sala de partos (por ejemplo precalentamiento de la ropa y pañales, colocar
el bebé piel a piel con la madre cubriéndolo con una manta) Todos los procedimientos
de reanimación, incluyendo la intubación endotraqueal, la compresión torácica y la
inserción de un catéter intravenoso, se puede realizar con estos controles de
temperatura en el lugar de intervenciones (Clase IIb, NDE C) 17. Se ha informado que
los niños nacidos de madres febriles tienen una mayor incidencia de la depresión
perinatal respiratoria, convulsiones neonatales, parálisis cerebral y un mayor riesgo de
mortalidad. 8,19 Estudios en animales indican que la hipertermia durante o después de
la isquemia se asocia con la progresión de la lesión cerebral. Bajar la temperatura
reduce el daño neuronal. 20 Se debe evitar la hipertermia, el objetivo es lograr
normotermia y evitar la hipertermia iatrogénica.

Despeje de la vía aérea

Cuando el líquido amniótico es claro

Hay pruebas de que la aspiración de la nasofaringe puede crear bradicardia durante la
reanimación 21,22 y que la aspiración de la tráquea en los bebés intubados que reciben
ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede
estar asociada con el deterioro de la distensibilidad pulmonar, la oxigenación y la
reducción de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral cuando se realiza habitualmente
(es decir, en ausencia obvia de secreciones orales o nasales) 23,24. Sin embargo,
también hay evidencia de que la aspiración en presencia de secreciones puede
disminuir la resistencia en la vía aérea.25. Por lo tanto se recomienda que la aspiración
inmediata después del nacimiento (incluyendo la aspiración con una pera de goma) se
reserve para los bebés que presentan obstrucción evidente durante la respiración
espontánea o que requieren ventilación con presión positiva (VPP).

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Cuando el líquido amniótico es meconiado

La aspiración de meconio antes del parto, durante el nacimiento o durante la
reanimación puede causar el síndrome de aspiración severa de meconio (MAS).
Históricamente, se han recomendado una variedad de técnicas para reducir la
incidencia del MAS. La aspiración de la orofaringe antes de la salida de los hombros
se consideró rutinaria hasta que un ensayo controlado aleatorio demostró que no tiene
valor o importancia26. La intubación endotraqueal electiva y rutinaria con la aspiración
directa de la tráquea se recomendó inicialmente para todos los recién nacidos con L.A
teñido de meconio hasta un ensayo controlado aleatorio que demostró que no hay
valor en la realización de este procedimiento en los bebés que nacían vigorosos27.
Aunque los bebés que nacen deprimidos con líquido amniótico meconiado (LAM)
tienen un mayor riesgo de desarrollar MAS28,29, La aspiración endotraqueal no se ha
asociado con una reducción en la incidencia del MAS30,31 o de la mortalidad en estos
niños. La única evidencia de que la aspiración endotraqueal directa de meconio puede
ser de valor se basó en un estudio comparativo de los bebés aspirados con controles
históricos, y hubo sesgo de selección en el grupo de recién nacidos intubados32–34.

En ausencia de ensayos aleatorizados y controlados, no hay pruebas suficientes para
recomendar un cambio en la práctica actual de realizar la aspiración endotraqueal de
niños no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio (Clase IIb, NDE C). Sin
embargo, si se intenta la intubación y esta es prolongada o sin éxito, se debe
considerar la ventilación con bolsa y mascarilla, especialmente si hay bradicardia
persistente.

Evaluación de la necesidad de oxígeno y de la Administración de oxígeno

Hay una gran cantidad de evidencias que demuestran que los niveles de oxígeno en
sangre en los bebés sin compromiso por lo general no alcanzan valores extrauterinos
hasta aproximadamente 10 minutos después del nacimiento. La saturación de
oxihemoglobina normalmente puede permanecer en el rango de 70% a 80% durante
varios minutos después del nacimiento, lo que resulta en la aparición de cianosis
durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluación clínica del color
de la piel es un indicador muy pobre de la saturación de oxihemoglobina durante el
período neonatal inmediato y que la falta de cianosis parece ser un indicador muy
pobre del estado de oxigenación de un bebé sin compromiso después del nacimiento.
El manejo óptimo de oxígeno durante la reanimación neonatal es particularmente
importante debido a las pruebas de que la oxigenación insuficiente o excesiva puede
ser perjudicial para el recién nacido. La hipoxia y la isquemia son conocidas por causar
lesiones a múltiples órganos. Por el contrario cada vez hay más evidencia
experimental, así como la evidencia de los estudios de los bebés que reciben
reanimación, que los resultados adversos pueden resultar de incluso una breve
exposición a exceso de oxígeno durante y después de la reanimación.

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Oximetría de pulso

Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturación de oxígeno en función
del tiempo desde el nacimiento en los bebés nacidos a término sin compromiso (ver
tabla de saturaciones deO2). Esto incluye saturaciones medidas desde ambos sitios
preductal y postductal, después de partos quirúrgicos y vaginales a nivel del mar y en
altitud. 35–40 Los pulsoximetros más recientes, que emplean sondas diseñadas
específicamente para los recién nacidos, se ha demostrado que proporcionan lecturas
fiables dentro de 1 a 2 minutos después del nacimiento41– 43. Estos oxímetros son
confiables en la gran mayoría de los recién nacidos a término y prematuros requieran
o no reanimación, siempre y cuando exista suficiente gasto cardiaco y flujo sanguíneo
en piel para el oxímetro detectar el pulso. Se recomienda que la oximetría sea utilizada
cuando la reanimación se puede anticipar2, cuando se administre presión positiva,
cuando la cianosis es persistente, o cuando se administra oxígeno suplementario
(Clase I, NDE B). Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxígeno a los
datos similares publicados, la sonda debe ser conectada a un lugar preductal (es decir,
la extremidad superior derecha, por lo general la muñeca o en la superficie medial de
la palma) 43 . Hay cierta evidencia de que fijar la sonda al bebé antes de conectar la
sonda al instrumento facilita la adquisición más rápida de la señal (Clase IIb, NDE C)
42

La administración de oxígeno suplementario

Dos meta-análisis de varios estudios clínicos controlados aleatorizados que
compararon la reanimación neonatal inicialmente con aire ambiental versus oxígeno al
100% mostraron un aumento de la supervivencia cuando se inició la reanimación con
aire(21% )44,45. No hay estudios en recién nacidos a término que comparen los
resultados de reanimaciones al iniciar con diferentes concentraciones de oxígeno
diferentes al aire ambiente o con O2 al 100%. Un estudio en recién nacidos
prematuros mostró que el inicio de la reanimación con una mezcla de oxígeno y aire
dio como resultado menor hipoxemia y menor hiperoxemia, según lo definido por los
investigadores, que cuando se inició la reanimación con aire ambiente o con oxígeno
al 100% seguido por valoración de una mezcla ajustable (blender) de aire y oxígeno.46.
En ausencia de otros estudios comparativos de reanimación neonatal que inicien con
diferentes concentraciones de oxígeno o de otros estudios diferentes dirigidos a
saturaciones de oxihemoglobina, se recomienda que el objetivo en recién nacidos que
se reanimen al nacer, nacidos a término o prematuros, debe ser un valor de saturación
de oxígeno en el rango intercuartílico de las saturaciones preductal (ver tabla de la
figura) que se midió en recién nacidos sanos a término después del parto vaginal a
nivel del mar (Clase IIb, NDE B). Estos objetivos pueden lograrse mediante el inicio de
la reanimación con aire o una mezcla de oxígeno y titulación de la concentración de
oxígeno para lograr una SpO2 en los rangos descritos con oximetría de pulso (Clase
IIb, NDE C). Si no se dispone de O2 mezclado, se debe iniciar la reanimación con aire
(Clase IIb, NDE B). Si el bebé cursa con bradicardia (FC< 60 por minuto) después de
90 segundos de reanimación con una menor concentración de oxígeno, esta se
deberá aumentar al 100% hasta que se obtenga una frecuencia cardiaca normal
(Clase IIb, NDE B).

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Ventilación con presión positiva (VPP)

Si el bebé sigue presentando apnea o jadeo, o si la frecuencia cardíaca sigue siendo <
de 100 por minuto después de la administración de los pasos iniciales, se debe iniciar
PPV.

Respiraciones iniciales y ventilación asistida

Las inspiraciones iniciales después del nacimiento, ya sean espontáneas o asistidas,
crean una capacidad residual funcional (FRC) .47–50. La presión óptima, el tiempo
inspiratorio, y el flujo necesario para establecer una efectiva FRC cuando se
administra VPP durante la reanimación no se han determinado. La evidencia de
estudios en animales indica que los pulmones prematuros son lesionados fácilmente
por los grandes volúmenes inmediatamente después del nacimiento51,52. Las
frecuencias de ventilación asistida de 40 a 60 por minuto son de uso común, pero la
eficacia relativa de las diferentes tasas no ha sido investigada.
La medida principal de la ventilación inicial adecuada es la mejoría de la frecuencia
cardíaca. 53 Si la frecuencia cardíaca no mejora debe evaluarse el movimiento de la
pared torácica. El pico inicial de presión inspiratoria necesaria es variable e
impredecible y debe ser individualizada para lograr un incremento en la frecuencia
cardíaca o el movimiento del tórax con cada respiración. Debe controlarse la presión
inspiratoria pico, una presión inspiratoria inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz, pero
puede ser necesaria 30 a 40 cm H2O en algunos recién nacidos a término sin
respiración espontanea (Clase IIb, NDEC ) 48,50,54. Si las circunstancias no permiten
los monitores de la presión inspiratoria, se debe utilizar la presión mínima necesaria
para lograr un aumento en la frecuencia cardiaca. No hay pruebas suficientes para
recomendar un tiempo inspiratorio óptimo. En resumen, la ventilación asistida debe ser
entregado a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto para lograr con prontitud
mantener una frecuencia cardíaca >100 por minuto (Clase IIb, NDEC)
. Se ha informado del uso de detectores colorimétricos de CO2 durante la ventilación
con máscara en un pequeño número de niños prematuros en la unidad de cuidados
intensivos y en la sala de partos, y estos detectores pueden ayudar a identificar
obstrucción de vía aérea. 55,56 Sin embargo, no está claro si el uso de detectores de
CO2 durante la ventilación con mascarilla confiere un beneficio adicional por encima
de la sola evaluación clínica (Clase IIb, NDEC).

Presión final de la espiración

Muchos expertos recomiendan la administración de presión positiva continua (CPAP) a
los niños que inician con dificultad respiratoria después del nacimiento, aunque su uso
se ha estudiado sólo en recién nacidos prematuros. Un ensayo clínico multicéntrico
aleatorizado en recién nacidos de 25 a 28 semanas de gestación con signos de
dificultad respiratoria no mostró diferencias significativas en los resultados de
mortalidad o necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional entre los
recién nacidos que se inició el CPAP frente a los intubados y sometidos a ventilación
mecánica en sala de partos. Empezar con CPAP reduce las tasas de intubación y
ventilación mecánica, uso de surfactante, y la duración de la ventilación, pero se
aumentan las tasas de neumotórax57. Los recién nacidos prematuros con respiración

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espontánea que tienen dificultad respiratoria puede ser recibir soporte con CPAP o con
intubación y ventilación mecánica (Clase IIb, NDE B). La opción más apropiada puede
ser guiada por la experiencia y las preferencias de cada unidad. No hay pruebas para
apoyar o refutar el uso de CPAP en la sala de partos en el bebé a término con
dificultad respiratoria.
Aunque la presión positiva al final de la espiración (PEEP) ha demostrado ser
beneficiosa y su uso es habitual durante la ventilación mecánica de recién nacidos en
unidades de cuidados intensivos, no se han hecho estudios evaluando
específicamente PEEP versus no PEEP cuando PPV se utiliza durante el
establecimiento de un FRC después del nacimiento. Sin embargo, la PEEP es
probable que sea beneficiosa y se debe utilizar si se dispone del equipo adecuado
(Clase IIb, NDE C). La PEEP puede darse con una bolsa inflada por flujo o una pieza
en T(neopuff), pero no se puede dar con una bolsa autoinflable a menos que tengan
una válvula de PEEP opcional. Hay, sin embargo, algunas pruebas de que dichas
válvulas a menudo liberan presiones inconsistentes al final de la espiración. 58,59

Dispositivos de ventilación asistida

La ventilación eficaz se puede lograr ya sea con un flujo a presión, con bolsa
autoinflable o con una pieza en T diseñado para regular la presión. 60–63 El tope de las
válvulas de las bolsas autoinflables depende de la velocidad de flujo de entrada del
gas. Las presiones generadas podrían ser superiores al valor especificado por el
fabricante. La presiones inspiratorias pico deseadas y los tiempos prolongados de
inspiración son más consistentes si se realizan con los dispositivos en T que cuando
se utilizan bolsas60,61, aunque las implicaciones clínicas de estos hallazgos no son
claros (Clase IIb, NDE C). Es probable que las presiones pico se deban cambiar a
medida que mejora la compliance pulmonar después del nacimiento, pero la relación
presión volumen y el volumen óptimo con cada respiración mientras se establece la
capacidad residual funcional no se han estudiado. Los reanimadores son insensibles a
los cambios en la distensibilidad pulmonar, independientemente del dispositivo
utilizado (Clase IIb, NDE C). 64

Máscara laríngea

Las mascaras laríngeas que se ponen encima de la entrada de la laringe han
demostrado ser eficaces para ventilar los recién nacidos que pesen más de 2.000
gramos ó ≥ 34 semanas de gestación (Clase IIb, NDE B 65–67). Existen datos limitados
sobre el uso de estos dispositivos en los prematuros < 2.000 g ó <34 semanas (Clase
IIb,NDEC 65–67). Se debe considerar una máscara laríngea si la ventilación durante la
reanimación mascarilla y la intubación traqueal no tienen éxito o no son factibles
(Clase IIa, NDE B). La máscara laríngea no ha sido evaluada en los casos de líquido
amniótico meconiado, durante las compresiones torácicas, o para la administración de
medicamentos endotraqueales

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Intubacion endotraqueal

La intubación endotraqueal puede estar indicada en varios momentos durante la
reanimación neonatal como en:
:
● Aspiración endotraqueal inicial de los recién nacidos meconiados no vigorosos
● Si la ventilación con bolsa y mascara es ineficaz o se requiere VPP por tiempo
prolongado
● Cuando se realizan compresiones torácicas
● En circunstancias especiales de reanimación, como la hernia diafragmática
congénita o peso extremadamente bajo al nacer

El momento de la intubación endotraqueal también puede depender de la habilidad y
la experiencia del personal disponible. Después de la intubación endotraqueal y la
administración de presión positiva intermitente, un rápido aumento de la frecuencia
cardíaca es el mejor indicador de que el tubo está en el árbol traqueobronquial
suministrando una ventilación efectiva. La detección de CO2 exhalado es efectiva para
la confirmar la colocación del tubo endotraqueal en recién nacidos, incluidos los de
muy bajo peso al nacer (Clase IIa,NDEB68 –71).). Un resultado positivo (detección de
CO2 exhalado) en pacientes con gasto cardíaco adecuado confirma la colocación del
tubo en la tráquea, mientras que un resultado negativo (es decir, no detección del
CO2) sugiere intubación esofágica. 68 –72 La detección de CO2 exhalado(capnografo
)es el método recomendado para la confirmación de la colocación del tubo
endotraqueal (Clase IIa, NDE B). Sin embargo, cabe señalar que el flujo sanguíneo
pulmonar pobre o ausente puede dar resultados falsos negativos (es decir, que el
CO2 no sea detectado a pesar de la colocación del tubo en la tráquea). Un resultado
falso negativo puede por lo tanto llevar a la extubación y a reintubación innecesaria de
un recién nacido críticamente enfermo con bajo gasto cardíaco. Otros indicadores
clínicos de la colocación correcta del tubo endotraqueal son la condensación en el
tubo endotraqueal, el movimiento del tórax, y la auscultación torácica bilateral del
murmullo vesicular, pero estos indicadores no se han evaluado de forma sistemática
en los recién nacidos (Clase 11 ter, NDEC).

Compresiones torácicas

Están indicadas si a pesar de una ventilación adecuada con oxígeno suplementario
durante 30 segundos, la fc < 60 por minuto. Debido a que la ventilación es la acción
más efectiva en la reanimación neonatal y a que las compresiones torácicas
probablemente compitan con una ventilación eficaz, los reanimadores deben
garantizar que la ventilación asistida se esté realizando de manera óptima antes de
comenzar las compresiones en el pecho. Las compresiones deben ser realizadas en el
tercio inferior del esternón a una profundidad de aproximadamente un tercio del
diámetro anteroposterior del tórax (Clase IIb,NDEC73–75)). Se han descrito dos
técnicas: compresión con los dos pulgares y los demás dedos rodeando el tórax y
apoyando la parte posterior (la técnica de 2 pulgares rodeando el tórax con las manos)
o de compresión con dos dedos y con la otra mano se sostiene la espalda. Debido a
que la técnica de los 2 pulgares puede generar un mayor pico sistólico y mayor presión
de perfusión coronaria que la técnica de 2 dedos76–80, se recomienda la técnica de 2
pulgares para la realización de las compresiones torácicas en los recién nacidos
(Clase IIb, NDE C ). La técnica de 2 dedos puede ser preferible cuando se requiere el
acceso al ombligo durante la inserción de un catéter umbilical, aunque es posible
cateterizar el ombligo en los recién nacidos intubados mientras las persona que realice

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el masaje con la técnica de los 2 pulgares se encuentre a la cabecera del bebé. (Clase
IIb, NDE C).

Las compresiones y ventilaciones deben ser coordinadas para evitar la entrega
simultánea81. El tórax se debe permitir que re expanda plenamente, pero los pulgares
del socorrista no se deben despegar del tórax (Clase IIb, NDE C). Debe haber una
relación 3:1 de compresiones/ventilaciones con 90 compresiones y 30 respiraciones
para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto para maximizar la ventilación
a un ritmo alcanzable. Así, cada caso será asignado aproximadamente 1 / 2 de lo
normal. La primera de las 3 compresiones debe ocurrir siempre durante la exhalación
(Clase IIb, NDE C ).

Existen evidencias en animales y estudios no neonatales que las compresiones
sostenidas o una relación de compresión ventilación de 15:2 o incluso 30:2, puede ser
más eficaz cuando el paro es de etiología primariamente cardiaca. Un estudio en niños
sugiere que la RCP con VPP es preferible a las compresiones torácicas solas cuando
el paro es de etiología no cardiaca. 82 Se recomienda una relación compresión
ventilación de 3:1 para la reanimación neonatal donde el compromiso de la ventilación
es casi siempre la causa principal, pero los reanimadores deben considerar el uso de
cocientes más altos (por ejemplo, 15:2) si el paro se cree que es de origen cardíaco
(Clase IIb, NDE C).

Periódicamente se debe revaluar la presencia de respiraciones espontaneas, la
frecuencia cardíaca y la oxigenación, las compresiones torácicas y la ventilación
deben continuar hasta que la frecuencia cardíaca espontánea sea ≥60 por minuto
(Clase IIb, NDE C). Se deben evitar las interrupciones frecuentes de las compresiones,
ya que pondría en peligro el mantenimiento artificial de la perfusión sistémica y el
mantenimiento del flujo sanguíneo coronario (Clase IIb, NDE C).

Medicamentos
Raramente está indicado el uso de medicamentos en la reanimación del recién nacido.
La bradicardia en el recién nacido es generalmente el resultado de la inadecuada
expansión pulmonar o hipoxemia profunda, el establecimiento de una ventilación
adecuada es el paso más importante hacia la corrección de la misma. Sin embargo, si
la frecuencia cardíaca sigue siendo < de 60 por minuto a pesar de las compresiones
torácicas y de una ventilación adecuada (por lo general con intubación endotraqueal)
con O2 al 100%, puede estar indicada la administración de adrenalina o la expansión
de volumen o ambos. En raras ocasiones, pueden ser útiles después de la
reanimación el bicarbonato, un antagonista de los narcóticos(naloxona), o
vasopresores, pero no se recomiendan en la sala de partos.

Frecuencia y dosis de epinefrina

La epinefrina se recomienda administrar por vía intravenosa (Clase IIb, NDE C).
Directrices anteriores recomiendan que las dosis iniciales de epinefrina se administren
a través del tubo endotraqueal, ya que estas se puede administrar más rápidamente

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mientras se establece un acceso venoso. Sin embargo, estudios en animales
mostraron un efecto positivo de la adrenalina endotraqueal utilizado dosis mucho más
altas que las actualmente recomendadas 83,84, otro estudio en animales utilizó dosis
actualmente recomendadas a través del tubo endotraqueal y no mostraron ningún
efecto terapéutico 85. Dada la falta de datos de apoyo para la adrenalina endotraqueal,
la vía IV se debe utilizar tan pronto como el acceso venoso se establece (Clase IIb,
NDE C).

La dosis recomendada IV es de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis. Las dosis más altas IV
no se recomiendan porque los estudios en niños 88,89 y en animales 86,87 muestran
aumento exagerado en la presión arterial, disminución de la función miocárdica, y
deterioro neurológico después de la administración de dosis IV de 0,1 mg / kg. Si se
utiliza la ruta endotraqueal, las dosis de 0,01 ó 0,03 mg / kg, probablemente no sean
eficaces. Por lo tanto, la administración intravenosa de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis
es la ruta preferida. Mientras se dispone de un acceso venoso, se puede considerar la
administración de una dosis más alta (0,05 a 0,1 mg / kg) a través del tubo
endotraqueal, pero la seguridad y eficacia de esta práctica no han sido evaluadas
(Clase IIb, NDE C). La concentración de adrenalina, por cualquier ruta debe ser
1:10.000 (0,1 mg / ml).

Expansión de volumen

Se debe considerar la expansión de volumen cuando se conozca o se sospeche la
pérdida de sangre (palidez, mala perfusión, pulso débil) y la frecuencia cardiaca del
bebé no responda adecuadamente a las otras medidas de resucitación (Clase IIb,
NDE C) .90. Se recomienda una solución isotónica de cristaloides o sangre para la
expansión de volumen en la sala de partos (Clase IIb, NDE C). La dosis recomendada
es de 10 ml / kg, que puede ser necesario repetir. Al resucitar a los bebés prematuros,
se debe tener cuidado en no dar expansores de volumen con rapidez, porque
infusiones rápidas de grandes volúmenes se han asociado con hemorragia
intraventricular (Clase IIb, NDE C).

Cuidados post-resucitación

Los bebés que requieren reanimación están en riesgo de deterioro después de que
sus signos vitales se han normalizado. Una vez se han establecido una adecuada
ventilación y circulación, el niño debe mantenerse o trasladarse para monitoreo
estrecho y manejo adecuado

Naloxona

La administración de naloxona no se recomienda en la reanimación inicial de recién
nacidos con depresión respiratoria en sala de partos. La frecuencia cardíaca y la
oxigenación deben ser restauradas mediante el apoyo a la ventilación.

La glucosa

Los recién nacidos con hipoglicemia están en mayor riesgo de lesión cerebral y
resultados adversos después de una agresión hipóxico isquémica, aunque no se ha
determinado que cifras de hipoglicemia se asocian a peor pronóstico 91,92. La

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hiperglicemia después de la hipoxia o la isquemia no se asoció con efectos adversos
en un reciente estudio pediátrico 93 o en estudios con animales, 94 y puede ser
protectora 95Sin embargo, no hay estudios controlados aleatorios que evalúen este
hecho. Debido a la escasez de datos, actualmente no se ha identificado un rango de
concentración específica de glucosa para los pacientes. Se debe considerar tan pronto
como sea posible la infusión de glucosa por vía intravenosa después de la
reanimación, con el objetivo de evitar la hipoglucemia (Clase IIb, NDE C).

Hipotermia terapéutica inducida

Varios estudios aleatorios controlados multicéntricos de hipotermia inducida (33,5 ° C
a 34.5 ° C) de los recién nacidos ≥36 semanas de edad gestacional, con moderada a
severa encefalopatía hipóxico-isquémica según la definición de criterios estrictos,
mostraron que los bebés que se enfriaron tuvieron una mortalidad significativamente
menor y menos discapacidad del desarrollo neurológico a los 18 meses de
seguimiento que los bebés que no se enfriaron 96–98. Los ensayos aleatorios
produjeron resultados similares utilizando diferentes métodos de enfriamiento
(selectivo de la cabeza vs sistémica) 96–100. Se recomienda que los bebés nacidos a ≥
36 semanas de gestación con compromiso moderado a severo de encefalopatía
hipóxico-isquémica se les debe ofrecer la hipotermia terapéutica. El tratamiento debe
ser aplicado de acuerdo a los protocolos de estudio, dentro de las 6 horas siguientes al
nacimiento, durante 72 horas, y el lento recalentamiento durante al menos 4 horas. La
hipotermia terapéutica debe ser administrada bajo protocolos claramente definidos
similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y con las capacidades
para la atención multidisciplinaria y seguimiento longitudinal (Clase IIa, Nivel de
evidencia A). Los estudios sugieren que puede haber algunos efectos adversos
asociados, como la trombocitopenia y la mayor necesidad de soporte inotrópico.

Directrices para no hacer o Interrumpir la Reanimación

Para los recién nacidos en los márgenes de viabilidad o aquellos en condiciones que
predicen un alto riesgo de mortalidad o de morbilidad, las posiciones y prácticas varían
según la región y la disponibilidad de recursos. Los estudios indican que los padres
desean un papel más importante en las decisiones de iniciar la reanimación y seguir
apoyando la vida de los recién nacidos gravemente comprometida. Las opiniones
entre los centros de atención neonatal varían ampliamente con respecto a las ventajas
y desventajas de las terapias agresivas en estos recién nacidos.

Detención de la Reanimación

Es posible identificar condiciones asociadas con alta mortalidad y mal pronóstico en el
que los esfuerzos de detener la reanimación puede considerarse razonable, sobre
todo cuando ha habido la posibilidad de acuerdo entre los padres (Clase IIb, NDEE)
101,102. Un enfoque coherente y coordinado de los casos individuales por los equipos
obstétrico, neonatal y los padres es un objetivo importante. El no inicio de la
reanimación y la interrupción del soporte vital durante o después de la reanimación
son éticamente equivalentes, y los médicos no deben dudar en retirar el apoyo cuando
la supervivencia funcional es altamente improbable 103. Las siguientes pautas deben
ser interpretadas de acuerdo a los actuales resultados regionales:
● No está indicada la reanimación cuando la edad gestacional, peso al nacer o

de 22

anomalías congénitas se asocian con la muerte temprana casi segura y cuando la alta
morbilidad es probable entre los escasos supervivientes, Los ejemplos incluyen la
prematuridad extrema (edad gestacional < de la Semana 23 o el peso al nacer < 400
g), la anencefalia, y algunas anormalidades cromosómicas importantes, como la
trisomía 13 (Clase IIb, NDE C).
● La reanimación está casi siempre indicada en condiciones asociadas a una alta tasa
de supervivencia y morbilidad aceptable. Esto por lo general incluye a los bebés con
edad gestacional ≥ 25 semanas y los que tienen la mayoría de las malformaciones
congénitas (Clase IIb, NDE C).
● En condiciones asociadas con un pronóstico incierto en el que el bebé está al borde
de la supervivencia (borderline), la tasa de morbilidad es relativamente alta, y la carga
prevista para el niño es alta, se debe apoyar el deseo de los padres sobre el inicio de
la reanimación (Clase IIb, NDE C). La evaluación de riesgos de morbilidad y
mortalidad debe tener en cuenta los datos disponibles, y esa base de datos puede ser
enriquecida con el uso de métodos de publicaciones en poblaciones específicas. Las
decisiones también deben tener en cuenta los cambios en la práctica médica que
pueden ocurrir con el tiempo.

Los datos de morbimortalidad por edad gestacional compilado a partir de datos
recogidos por los centros perinatales en los EE.UU. y otros países se pueden
encontrar en el Programa de Reanimación Neonatal (NRP) sitio web (www.aap.org /
NRP). Donde se puede encontrar un enlace a una herramienta informática para
estimar la morbimortalidad de una población de bebés de muy bajo peso al nacer
nacidos en una red de centros regionales perinatal. Sin embargo, a menos que la
concepción se haya producido a través de la fertilización in vitro, las técnicas utilizadas
en obstetricia para cálculo de gestación tienen una precisión de sólo 3 a 4 días de
diferencia si se aplica en el primer trimestre y de 1 a 2 semanas después del primer
trimestre. Las estimaciones del peso fetal tienen una precisión del 15% al 20%. Incluso
pequeñas discrepancias de 1 o 2 semanas entre la edad gestacional estimada y real o
de 100 a 200 grs. de diferencia en el peso al nacer pueden tener implicaciones para la
supervivencia y morbilidad a largo plazo. Además, el peso fetal puede ser engañoso si
se ha producido la restricción del crecimiento intrauterino, y los resultados pueden ser
menos predecibles. Estas incertidumbres destacan la importancia de no hacer
compromisos firmes sobre hacer o no hacer la reanimación hasta que tenga la
oportunidad de examinar al bebé después del nacimiento.

Interrupción de los esfuerzos de reanimación

En un bebé que nace sin frecuencia cardíaca detectable, es conveniente considerar
suspender la reanimación si esta permanece indetectable por más de 10 minutos
(Clase IIb, NDEC104 –106).. La decisión de continuar con los esfuerzos de
reanimación más allá de los 10 minutos sin que la frecuencia cardíaca se detecte debe
ser apoyada en factores tales como la supuesta etiología del paro, la edad gestacional
del bebé, la presencia o no de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia
terapéutica, y el consentimiento de los padres como se mencionó anteriormente sobre
el riesgo de morbilidad aceptable.

Estructura de los Programas de Educación para la Enseñanza Resucitación
Neonatal

Los estudios han demostrado que el uso de metodologías de aprendizaje basadas en

de 22

simulaciones mejora el rendimiento en reanimación, tanto en situaciones clínicas
reales como simuladas s,107–
110
, aunque algunos estudios no han encontrado diferencias en comparación con el
estándar o entrenamientos no simulados .111,112. Existen estudios que han mostrado
que las sesiones ó reuniones informativas o académicas mejoran en el rendimiento en
cuanto a conocimientos o habilidades en los grupos de reanimación 113–118. La
interpretación de los datos se complica dado que los estudios son limitados,
heterogéneos y con escasos datos de pronóstico clínico. Basado en la evidencia
disponible, se recomienda que la AAP / AHA Programa de Resucitación Neonatal
adopten el diseño de técnicas de simulación e información en el diseño de un
programa de educación para la adquisición y el mantenimiento de las habilidades
necesarias para la reanimación neonatal efectiva (Clase IIb, NDE C).

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KEY WORDS: cardiopulmonary resuscitation
Kattwinkel et al Part 15: Neonatal Resuscitation S919
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