Cefaleas ...

Cefalea
 Motivo de consulta más común, se estima que
aproximadamente la tercera parte de la población entre 18
y 65 a sufrido dolor de cabeza en alguna ocasión.
 Cefalea es la presencia de dolor ubicado por encima de la
línea existente entre ambos cantos oculares externos hasta
el centro del canal auditivo externo.

Fisiopatología
MEDIADA POR DOS VÍAS
RESPUESTA FISIOLÓGICA NORMAL
ACTIVACIÓN DE LOS
NOCIRECEPTORES
DISTENCIÓN VISCERAL
Y OTROS FACTORES.
DAÑO O UN FUNCIONAMIENTO
ERRÓNEO EN LAS VÍAS DE DOLOR
RELACIONADAS CON EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O
PERIFÉRICO

Estructuras involucradas
 Senos venosos, las arterias meníngeas anterior
y media, duramadre, los nervios trigéminos,
glosofaríngeo y vago.
 Porciones proximales de la carótida interna y
sus ramos cercanos al polígono de Willis, el
tronco encefálico, materia gris periacueductal
y los nucleos sensoriales del talamo.

Causas externas
 el periostio craneal, la piel, el tejido celular subcutáneo,
las arterias, los
 músculos del cuello, el segundo y tercero nervios
 cervicales, (C2 y C3), los ojos, las orejas, los dientes,
 los senos paranasales, entre otros
Estructuras extracraneales

Epidemiologia
En niños la prevalencia es de 37 a 51% a los 7 años y de 57
a 82% entre los 7 y 15 años,
siendo esta mayor en hombres que en mujeres entre los 3 y
los 7 años, y posterior a los 7 años se iguala. Luego de la
pubertad
uno de los motivos de consulta más
comunes por el cual las personas acuden a
los servicios de urgencia
prevalencia en adultos del 47%. Al
menos la tercera parte de la población
entre 18 y 65 años ha sufrido
de dolor de cabeza en alguna ocasión.

Clasificación
 Cefalea primaria
 Cefalea secundaria

Cefaleas primarias
Son aquellos tipos de dolor de cabeza que no se deben a ninguna
otra enfermedad
Se presenta en forma de crisis de mayor o menor duración Se
acompañan de otros síntomas
Siempre la exploración física es normal

Migraña episódica o crónica
Cefalea tensional
Cefaleas trigémino autonómicas
Cefalea en racimos
Hemicránea paroxística episódica o crónica
SUNCT
Hemicránea continua
Cefalea sexual
Cefalea por ejercicio físico
Cefalea tusígena………
Cefaleas primarias

Migraña
Se asocia a sensibilidad a la luz,
sonido o al movimiento; a menudo
acompañado de nausea y vomito.
Prevalencia
Mujeres 15%
Hombres 5%
Predominio 25-55 años
Duración 4 a 72 horas
>15 días/mes migraña crónica
más frecuente en mujeres

Aura visual: Fotopsias, Escotoma centelleante.

Migraña
Migraña episódica: se
presenta de 1 a 14 días al mes
Se clasifica
migraña con aura: cefalea recurrente con
duración de varios minutos, asociado a
síntomas sensitivos o del sistema nervioso,
transitorios principalmente visuales hasta el
90%.
Migraña sin aura; episodios periódicos con
duración de 4-72 hrs.
unilateral, intensidad moderada o severa ,
pulsátil, empeora con la actividad física y se
encuentra asociada a náuseas o fotofobia y
fonofobia.

Migraña crónica
Cefalea que se presenta durante 15 dias o mas al
menos durante mas de tres meses, y que en un
de 8 días al mes presenta características de cefalea
migramos.

La migraña puede ser diagnosticada, según algunos estudios
con un screening de 3 ítems tomados de
los criterios que ofrece la International
Headache Society (IHS) consistentes en:
nauseas, fotofobia y característica
incapacitante de la cefalea

Existe evidencia que soporta que la migraña
con aura se asocia con un aumento del
riesgo de ECV isquémico, mientras otros
datos no apoyan una fuerte asociación con la
migraña sin aura
Algunos estudios han encontrado una
relación bidireccional entre la migraña y el
riesgo de sufrir un evento cerebro vascular
(ECV)

Tratamiento
1804 MORFINA 1896 PIRAZOLONAS
1820 CAFEINA 1899 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
1882 SALICILATO DE SODIO 1903 VERONAL

SIGLO XX Triptanes
Agonistas de los receptores 5-HT1 (5-HT1B/1D)
Vasoconstricción carotidea HT1B
Inhibición presináptica de respuestas
inflamatorias trigeminovasculares HT1D HT1F
Sintetizado en 1989
Aprobados por la FDA en el año 1993

Tratamiento preventivo
Topiramato
Bloquea canales de sodio voltaje
dependientes Disminuye la
depresión cortical propagada
Inhibición de glutamato + Inhibición anhidrasa
carbónica
Disminuye hiperexcitabilidad neuronal
Aprobado por FDA 2004

Tratamiento preventivo Toxina Botulínica
Inhibe la liberación de CGRP en neuronas nociceptivas periféricas
Interfiere en los canales TRP:
Disminuye la hiperexcitabilidad neuronal
Disminuye la sensibilización central y periférica
Inhibe la liberación de acetilcolina favoreciendo el bloqueo neuromuscular Aprobado por
FDA en 1989 (blefarospasmo, estrabismo y espasmo hemifacial). En el año 2010 para migraña
crónica

Tratamiento preventivo
MIGRAÑA CRÓNICA

Tratamiento preventivo Neuroestimulación
Aprobado por FDA EN 2014

Tratamiento médico Siglo XXl
GEPANTES 2009
Antagonistas CGRP

Anticuerpos monoclonales contra CGRP/R
Aprobados por la FDA en 2018

DITANES
Agonistas selectivos de receptores 5-
HT 1F
Aprobado por la FDA en octubre
2019

Cefalea tensional
 Frecuente con una prevalencia a lo largo de la vida entre
30 y el 78%.
 Cefalea tensional episódica; de localización bilateral,
con dolor opresivo, de intensidad leve a moderada con
una duración de 30 minutos a 7 dias.
 No empeora con la actividad fìsica ni se encuentra
asociada a nàuseas o vòmito. Puede presentar fotofobia
o fonofobia.
Crònica; evoluciona desde cefaea
tensional episodica frecuente, con
episodios diarios y que puede durar
desde minutos a dias incluso no tener
remision con una duracion de 3 meses.

Cefalea tensional
Crónica; evoluciona desde cefalea tensional episódica
frecuente, con episodios diarios y que puede durar desde
minutos a días incluso no tener remisión con una duración de 3
meses.

Cefalea en racimos
 La cefalea en racimos es la mas comun de las cefaleas
trigeminales con sintomas autonomicos. Se establece con
periodos de dolor unilateral intenso, asociado a
manifestaciones ipsilaterales.

Cefalea en racimos
 Cefalea en racimos episódica:
se manifiestan en períodos que duran de
siete días a un años, separados por épocas
libres de dolor que duran como mínimo un
mes.
 Cefalea en racimos crónica:
se presentan durante mas de un año sin
periodos de remisión o con espacios de
remisión que duran menos de un mes.

 Generalmente, se manifiesta con ataques (al menos 5) de
dolor severo estrictamente unilateral en región orbitaria,
supra orbitaria, temporal, o en cualquier combinación de
estos lugares,
 Con una duración de 15-180 minutos y una frecuencia
variable, desde un ataque cada dos días 8 ataques al día.
 El dolor puede asociarse a inyección conjuntival
homolateral, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea,
sudoración frontal o facial, miosis, ptosis o edema
palpebral, y/o a inquietud o agitación.

Cefaleas secundarias
Son aquellos tipos de dolor de cabeza que siempre se deben a alguna
enfermedad
Siempre se acompañan de otros síntomas que muchas veces llaman más la
atención que el propio dolor de cabeza
Casi siempre se detectan alteraciones en la
exploración física

Cefalea secundaria
 Caracteriza por la presencia
 -Infección sistémica.
 -Hemorragia subaracnoidea.
 -Tumor cerebral.
 -Desordenes vasculares.
 -Traumatismos.
 -Cefalea por abuso de medicación.

Meningitis
 Es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso
central causado por microorganismos
 (bacterias, virus, hongos o parásitos) que afectan las
leptomeninges.
 Este tipo de cefalea asociada a infección, puede confundirse
con frecuencia con la migraña, ya que ambas pueden
presentar dolor de cabeza, náuseas, vómito, fotofobia, entre
otros

Hemorragia subaracnoidea
sin embargo, cuando aparece antes de la cuarta o después de la
sexta década de la vida es más común en los hombres
Representa el 2–5% de los ictus
25% de los fallecimientos relacionados con este
Cerca del 50–70% de los pacientes con esta patología fallece en los
primeros 30 días.
Frecuentemente se presenta en mujeres de edad
media

 náuseas
 o vómitos,
 pérdida de conciencia,
 Focalidad neurológica o coma.
cefalea intensa comienzo súbito alcanza su mayor intensidad
en segundos o minutos
Esta patología puede asociarse

Tumores cerebrales Dicha cefalea, se caracteriza
por ser indescriptible
si el paciente manifiesta amenorrea
 o galactorrea es necesario descartar un adenoma
 pituitario secretor de prolactina
Aproximadamente el 30% de los pacientes con
tumor cerebral refieren que su principal síntomas
es dolor de cabeza
intermitente y de intensidad
moderada.
Puede acompañarse de náuseas y vómito.
Alrededor del 10% de estos pacientes pueden referir
trastornos del sueño.

Arteritis temporal
 Se presenta después de los50 años y sus síntomas típicos
incluyen: dolor de cabeza unilateral o bilateral y se
encuentra ubicado temporalmente en el 50% de los
pacientes
 sensibilidad a la palpación de la arteria temporal,
polimialgia reumática, claudicación mandibular,
 amaurosis fugaz, fiebre y pérdida de peso.
Una variante de arteritis de celulas gigantes.
Es un trastorno inflamatorio que con frecuencia implica la
circulación extra craneal dela arteria carótida
Generalmente se acompaña de un
aumento en la eritrosedimentación

Trauma craneoencefalico
 La cefalea es importante en este tipo de trauma
 cuando es moderado o severo, puesto que se puede
 manifestar con signos y síntomas de hipertensión
 endocraneana y evidencia radiológica de hematomas o
contusiones intracraneales

Cefalea por abuso de medicación
1-2% de la población general
principalmente en mujeres.
se presenta 15 días o más al mes
empeora con la ingesta excesiva y crónica de
determinados fármacos
entre ellos los más utilizados
ergotamina, triptanes, opioides, entre otros

Genética y patrones moleculares
asociados a cefalea
 Por ejemplo, el locus MGR1 ubicado en el brazo
 largo del cromosoma 4 (4q24), fue descubierto en
 el estudio de Wessman et al.(2002) realizado en
 familias Finlandesas que tenían formas comunes
 de migraña con aura compleja. En dicho estudio, se
 encontró que el marcador D4S1647 ubicado en esta
 área es un locus de susceptibilidad para la migraña
 con aura

Neuralgias craneales
 La neuralgia es una sensación dolorosa percibida en el
territorio cutáneo de un nervio sensitivo secundaria a una
lesión sobre el mismo. Pueden ser idiopáticas o
sintomáticas.

Neuralgias craneales
 Neuralgia del trigémino: por afección del nervio trigémino (V par), en
cualquiera de sus tres ramas: –Oftálmica (V1 ) –Maxilar superior (V2 ) –
Maxilar inferior o mandibular (V3 ) •
 Neuralgia del glosofaríngeo o del vagoglosofaríngeo: afecta al nervio
glosofaríngeo (IX par) o a éste y al vago (X par). •
 Neuralgia del intermediario o del geniculado o neuralgia ótica: afecta al
nervio intermediario de Wrisberg, que es la porción sensitiva del nervio
facial (VII par).
 • Neuralgia occipital o de Arnold: por alteración en el territorio de los
nervios raquídeos cervicales superiores (C2 -C3 ).

Epidemiologia
 La neuralgia del trigémino es la más frecuente de las
neuralgias craneofaciales. Afecta a aproximadamente cuatro
de cada cien mil habitantes, con predominio en mujeres (1,7
veces más frecuente que en hombres).
 La neuralgia del glosofaríngeo o vagoglosofaríngeo es la
segunda en frecuencia, con una incidencia de 0,4 de cada
cien mil habitantes. Afecta a ambos sexos por igual. La
neuralgia del intermediario es la menos frecuente.

Etiologia neuralgia trigemino
 (85%) a la compresión de la raíz del nervio trigémino por un bucle arterial o
venoso.
 La arteria responsable es habitualmente la arteria cerebelosa anteroinferior
(AICA). Habitualmente afecta a la segunda y tercera rama del trigémino,
aunque si el bucle vascular se encuentra en la arteria cerebelosa
anterosuperior, la rama afecta suele ser la oftálmica o primera.
 La compresión secundaria a un tumor es la segunda causa (9%).
 Los tumores epidermoides,
 los neurinomas y
 los meningiomas son los más habituales,
En un 2% de los casos, la neuralgia del trigémino es la manifestación de una
enfermedad desmielinizante.
En la esclerosis múltiple pueden aparecer neuralgias del trigémino bilaterales
(suponen un 11% de las neuralgias en este grupo de pacientes).

Etiología neuralgia
glosofaríngeo
 La mayoría de las neuralgias sintomáticas de este nervio se
deben a un herpes zoster del ganglio geniculado. También
puede deberse a un bucle de la arteria cerebelosa
posteroinferior.

Neuralgia occipital o de Arnold
 Neuralgia occipital o de Arnold Se relaciona con
traumatismos cervicales, espondilosis o espondolitis,
compresiones por malformaciones o bucles vasculares o
tumores como neurinomas o meningiomas. Otras causas
son atrapamiento de los nervios occipitales por miositis,
fibrosis o cicatrices.

Neuralgia de Arnold
 El dolor afecta al territorio del nervio occipital mayor o
menor. Los paroxismos de dolor son breves y repetidos y
puede persistir entre ellos una sensación disestésica urente.
El dolor puede irradiarse hacia la órbita o hacia la región
cervicobraquial homolateral. Los desencadenantes son
estímulos táctiles o de presión sobre la región occipital. Uno
de los criterios diagnósticos de esta enfermedad se
considera la desaparición del dolor tras el bloqueo
anestésico del nervio occipital mayor o menor. Este tipo de
neuralgia afecta con frecuencia a pacientes aquejados de
cefalea de tensión muscular crónica.

Fisiopatologia
 Las dos hipótesis que han recibido más atención son la
posibilidad de una inflamación crónica nerviosa por el
acantonamiento latente del virus del herpes en el ganglio
de Gasser y la compresión por pequeños bucles vasculares
de la raíz del trigémino

La neuralgia del glosofaríngeo es una entidad infrecuente manifestada a
través de una sensación dolorosa paroxística, desencadenada típicamente
por la masticación, el bostezo, el estornudo y la deglución.
El dolor se localiza frecuentemente en el tercio posterior de la lengua y la
faringe y se irradia hacia la garganta y otras estructuras profundas. Se
caracteriza por una sensación lancinante o urente experimentada en la
cavidad oral o en el conducto auditivo externo
Suele afectar en las 2/3 partes al sexo femenino, siendo la edad de
presentación más frecuente alrededor de los 50 años, aunque otros autores
refieren un rango más amplio entre los 40- 80 años con un pico incidental a
los 70 años.
El trastorno se clasifica en dos grupos basados en el sitio de origen del
dolor. Una forma timpánica en donde el dolor se inicia en el oído y se
irradia hacia la garganta y una segunda forma orofaríngea en la cual el
dolor se inicia en la garganta y se irradia hacia el oído

o
A pesar del sitio de origen del dolor los pacientes clásicamente describen un dolor
paroxístico, lancinante, en algunos casos asociados a bradicardia, síncope y asistolia.
o
La neuralgia glosofaríngea es aproximadamente 100 veces menos frecuente que la
neuralgia trigeminal. Se estima que hasta un 10% de los pacientes con neuralgia
glosofaríngea tienen asociada una neuralgia trigeminal
o
Se lateraliza en aproximadamente un 55% de los casos del lado derecho y el
promedio de inicio de los síntomas antes de la consulta es de 6 años
Otros autores refieren que el lado más frecuentemente afectado es el izquierdo en
una relación 3:2 sobre el derecho.

El diagnóstico de neuralgia glosofaríngea puede ser confirmado con la
aplicación de cocaína al 10% en forma tópica en la zona gatillo del
paciente, en caso de neuralgia glosofaríngea los pacientes reportan un
alivio inmediato del dolor paroxístico así como un período
asintomático de 1 a 2 horas.
Los diagnósticos diferenciales más habituales incluyen la neuralgia
trigeminal con afección de la tercera rama, la cefalea acuminada, la
neuralgia del nervio laríngeo superior
Las causas más frecuentes de neuralgia glosofaríngea son:
idiopática aneurismas de arteria vertebral, aracnoiditis, elongación de
apófisis estiloides, arteria hipoglosa persistente, trauma, petrositis y
abscesos tonsilares.
El tratamiento de la neuralgia glosofaríngea incluye al tratamiento
médico con anticonvulsivantes particularmente con carbamazepina,
difenilhidantoína y baclofeno, la rizotomía percutánea por
radiofrecuencia y la descompresión microvascular quirúrgica

La rizotomía percutánea debe realizarse con equipo
de arco en "C" introduciendo la aguja
aproximadamente a 2,5 cm de la comisura labial y
con un ángulo de 14 grados en sentido caudal a la
proyección del foramen oval, siguiendo misma
dirección sagital utilizada para la rizotomía
trigeminal. Ubicado el foramen yugular se produce
la estimulación correspondiente la cual ocasiona tos
y contracción del esternocleidomastoideo.
Posteriormente se produce la lesión por
radiofrecuencia.
Las complicaciones relacionadas a la rizotomía
percutánea y a la sección intra o extracraneal del
glosofaríngeo incluyen: disfagia permanente,
ronquera, parálisis de las cuerdas vocales, abolición
del reflejo nauseoso. Por lo cual la descompresión
microvascular representa una opción terapéutica
válida ya que evita la presentación de estas
complicaciones y al mismo tiempo provee una
solución permanente a la neuralgia

Neuralgia del nervio
intermediario
 Es un dolor paroxístico y recurrente percibido en la
profundidad del oído. Puede irradiarse hacia la cara y la
órbita. Este dolor se presenta habitualmente sin
desencadenantes. Puede acompañarse de defectos cócleo-
vestibulares o de hemiespasmo facial. Cuando es secundaria
a un herpes zoster se acompaña de parálisis facial periférica.

Diagnostico
 –Distribución en una o más ramas del trigémino. –
Repentino, intenso, agudo, superficial, punzante o urente. –
 Gran intensidad del dolor. –Desencadenado por estímulo de
zonas gatillo o como resultado de ciertas actividades. –Entre
los paroxismos, el paciente permanece completamente
asintomático. No existe déficit neurológico. Los ataques son
estereotipados en cada individuo. Deben excluirse otras
causas de dolor facial.

Estudios
 Resonancia magnetica
 Los estudios neurofisiológicos permiten explorar los reflejos
trigeminales: reflejo de parpadeo (blink-reflex), reflejo
corneal, reflejo maseterino y potenciales evocados con
estímulo trigeminal.
 En la neuralgia del vagoglosofaríngeo y del intermediario si la RM es normal
deberá realizarse una exploración otorrinolaringológica. Se deben descartar
procesos neoplásicos o infecciosos de la faringolaringe o del oído. Como
causas excepcionales del dolor están la megapofisis estiloide (síndrome de
Eagle) y la carotidinia. La megapófisis estiloide puede visualizarse mediante
una radiografía simple de cráneo y palparse por dentro de la faringe. La
hipersensibilidad a la palpación laterocervical del trayecto carotideo apoya el
diagnóstico de carotidinia.

Diagnostico diferencial
 Problemas odontológicos.
 Pulpitis.
 Sinusitis.
 Ateración de la articulación temporomandibular.

 En la neuralgia occipital deberán practicarse estudios
radiológicos simples, tomografía axial computarizada (TAC)
o una RM de la región occipitocervical.

 Difenilhidantoina a 5 mg/kg/día repartidos en dos o tres dosis.
Alrededor de un cuarto de los pacientes responden a este tratamiento.
 Carbamazepina a 100 mg/8-12 horas aumentando progresivamente
(100 mg/día) hasta una dosis de 600 y 1.200 mg/día en tres dosis. Las
personas mayores son especialmente sensibles al efecto sedante y a la
sensación de mareo y ataxia que produce este fármaco. Se debe
mantener durante unas ocho semanas antes de iniciarse una reducción
paulatina de la dosis.
 Baclofén a 5-10 mg/8 horas aumentando a 10 mg a días alternos hasta
una dosis de 50-75 mg/día.
 Lamotrigina 200-400 mg/día.
 Gabapentina 300-400 mg/8 horas.
 Clonazepan 1-3 mg/día.
 Valproato 600-3.000 mg/día.
 Oxcarbazepina 300-600 mgs/día

 https://www.youtube.com/watch?v=b5VJ412_ZfQ

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