CEFALEAS CLASIFICACIÓN, TRATAMIENTO Y PREVENCION

CEFALEAS CLASIFICACIÓN, TRATAMIENTO Y PREVENCION

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  Elaborado por:  -VelázquezVera Alejandro Doctora a cargo: Dra. CECILIA ACOSTA MURILLO CEFALEAS Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina
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  CEFALEA A CEFALEA Es el motivod e consulta más frecuente Solo el 5% es de característica maligna 95% representado por Cefalea tensional Cefalea vascular (migraña)
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  A Cefalea Suele ser deorigen benigno Solo es maligna en manifestaciones serias Se clasifican cefaleas primarias, secundarias y neuralgias craneales
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  Clasificación A Clasificación Cefalea primaria Migraña Cefalea tensional Cefalea enracimos y otras Cefalgias trigémino autonómicas Cefalea secundaria Atribuidas a traumatismo craneal o cervical, a trastorno vascular craneal o cervical, a trastorno intracraneal no vascular, a una sustancia o a su supresión, a infección, a trastorno de la homeostasis, atribuido a estructuras faciales o craneales, o a trastorno psiquiátrico Neuralgias craneales Entre otras: neuralgia del trigémino, del giosofaríngeo, del occipital, síndrome de Tolosa Hunt
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  ASPECTOS IMPORTANTES A Tomar en cuenta Sexo yla ocupación laboral del paciente Edad de comienzo de los síntomas, antecedentes personales y familiares Frecuencia de los episodios, intensidad, duración, modo de instauración Cualidad del dolor, localización, factores modulado- res, síntomas generales y neurológicos asociados, y hábitos tóxicos y consumo de fármacos
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  Manifestaciones de alarma A Manifestaciones dealarma Cefalea intensa de comienzo súbito Empeoramiento reciente de una cefalea crónica Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente Localización unilateral, siempre en el mismo lado (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística o continua, neuralgia occipital, del trigémino, y otras cefaleas primarias unilaterales) Manifestaciones acompañantes: Alteración psíquica progresiva Crisis epiléptica Alteración neurológica focal Papiledema Fiebre Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria, ni por una enfermedad sistérnica Presencia de signos meníngeos Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural
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  Patologías A Patologias asociadas Hemorragia subaracnoidea Se manifiestacon cefalea intensa, de comienzo súbito, que suele acompañarse de rigidez de nuca, náuseas y vómitos. Meningitis Cefalea, fiebre; más signos meníngeos Tumores Producen cefalea de carácter progresivo, de días o semanas de evolución. Una cefalea de estas características en un paciente sin cefalea previa (o de distintas características a la habitual en pacientes con antecedentes de cefalea) nos debe hacer pensar en la existencia de un proceso expansivo como primera posibilidad diagnóstica La cefalea por hipertensión intracraneal empeora por la mañana y puede despertar al paciente del sueño, aumenta con la tos y los vómitos, mejora inicialmente con paracetamol o ácido acetilsalicílico (a diferencia de la cefalea psicógena) y se asocia a náuseas, vómitos, papiledema y signos neurológicos focales
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  Patologías A Arteritis de la temporal Hay quesospecharla ante una cefalea hemicraneal en pacientes mayores de 60 años. Son datos asociados: polimialgia reumática, claudicación mandibular, dolor y tensión a la palpación del trayecto arterial y ausencia de pulso La pérdida de agudeza visual por oclusión de la arteria oftálmica (50% de pacientes) es un dato orientativo en un paciente mayor con cefalea Ante una neuritis óptica acompañada de sintomatología de la arteritis temporal en un paciente anciano, está indicado el tratamiento con corticoides, ya que es fundamental evitar la bilateralización y las complicaciones sistémicas criterios diagnósticos para la arteritis de la temporal Edad superior a 50 años. Cefalea localizada de reciente comienzo. Tensión sobre la arteria temporal o disminución del pulso. VSG mayor a 50 mm/h. Biopsia arterial mostrando arteritis necrotizante
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  Cefalea tensional A Cefalea tensional Esel tipo de cefalea más frecuente y predomina en la mujer Se distinguen tres formas de cefalea Episódica infrecuente Episódica frecuente Crónica criterios diagnósticos Episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días De calidad opresiva, intensidad leve o moderada Localización bilateral, no agravada por esfuerzos físicos o no asociada a náuseas ni vómitos.
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  Cefalea tensional A El tratamiento del dolor AINE,paracetamol, o analgésicos comunes El tratamiento preventivo, según frecuencia, duración e intensidad de los dolores, se basa en el uso de antidepresivos triciclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Primera línea Segunda linea (profilaxis)  Paracetamol 1. Amitriptilina  Ibuprofen° 2. Fluoxetina (evidencia limitada)  Acido acetilsalicíiico  Naproxeno  Ketoprofeno
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  MIGRAÑA A Migraña La mayoría delos pacientes presenta el primer episodio de migraña entre los 10-30 años 60-75% de los casos son mujeres. Existe una predisposición hereditaria
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  Fisiopatología A condiciona la tumefaccióntisular y la tensión de los vasos sanguíneos durante el episodio de migraña Activación de neuronas del núcleo trigeminal a nivel bulbar, con posterior liberación de neuropéptidos vasoactivos en las terminaciones vasculares del nervio trigémino Activación vasomotora con contracción vascular inicial, que justificaría la focalidad neurológica en la migraña con aura, y una segunda fase de vasodilatación. Génesis troncoencefálica con posible participación de los núcleos del rafe medio (serotoninérgicos). Durante el episodio de migraña se ha demostrado, por estudios de flujo sanguíneo regional, una hipoperfusión cortical que comienza en e! córtex visual y se extiende hacia delante a una velocidad de 2-3 mm/min
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  Evidencias A Evidencias a favor Es posibleque la migraña represente una perturbación hereditaria de la neurotransmisión serotoninérgica La metisergida es un bloqueante de receptores serotoninérgicos que se ha demostrado útil para prevenir los episodios de migraña El sumatriptán, cuyo mecanismo de acción es agonista de receptores serotoninérgicos 1B, y especialmente 1D, es altamente eficaz en el tratamiento, en fase aguda, de los episodios migrañosos Los niveles plaquetarios de serotonina descienden al inicio de la cefalea Los episodios migrañosos pueden ser desencadenados por fármacos que liberan serotonina
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  Subtipos clínicos demigraña A Subtipos Con aura o clásica Representa el 20% de las migrañas. Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y carácter pulsátil, que puede acompañarse de náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia, que dura entre 4 y 72 horas. Se precede de clínica de focalidad neurológica (aura), siendo las manifestaciones visuales las más frecuentes (escotomas centelleantes, visión borrosa, defectos hemiianópsicos, espectro de fortificación, etc.), aunque también puede haber síntomas motores o sensitivos. Preceden a la cefalea en 15-30 minutos, y habitualmente desaparecen minutos antes de comenzar la cefalea. Con aura Representa el 75% de los casos de migrañas. Consiste en cefaleas de análogas características a las descritas en la migraña con aura, pero sin clínica de focalidad neurológica precediendo o acompañando a la cefalea Ambos tipos de migraña pueden ocurrir en e! mismo paciente. Entre los episodios de migraña, el paciente puede tener cefaleas tensionales. Las crisis se pueden desencadenar por diversos factores dietéticos, ambientales, psicológicos, hormonales y farmacológicos
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  Subtipos clínicos demigraña A
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  Subtipos clínicos demigraña A Otras Migraña basilar Los síntomas neurológicos que preceden a la cefalea son característicos de disfunción troncoencefálica: vértigo, disartria, diplopía, ataxia o síndrome confusional Persisten durante 20-30 minutos y se siguen de cefalea occipital pulsátil. Suele aparecer en adultos jóvenes Migraña hemipléjica Se trata de una migraña con aura, que incluye hemiparesia. Puede ser familiar, si hay un pariente de primer o segundo grado con ataques idénticos, o esporádica
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  Complicaciones de lamigraña A Complicaciones Migraña crónica más de 15 episodios al mes, por un tiempo superior a los tres meses. Estado de mal migrañoso más de 72 horas de duración, a pesar del tratamiento. Infarto migrañoso o migraña complicada cuando los síntomas del aura migrañosa persisten más allá de la duración de la cefalea y se asocian a una lesión isquémica cerebral del mismo territorio vascular, demostrado por imagen.
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  TRATAMIENTO A FASE AGUDA De primera línease prefiere el uso de AINES En caso de fallo a éstos se puede agregar metoclopramida o combinación con opiado de baja potencia El uso de vasoactivos como triptanos y ergotamina representa una herramienta de alta efectividad pero asociados a complicaciones vasculares Los esteroides pueden usarse a manera de rescate y especialmente en el caso del estado migrañoso
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  TRATAMIENTO A Profilaxis Indicada enla migraña crónica La función de la profilaxis es disminuir la frecuencia e intensidad de los episodios La primera elección son: valproato, propranolol y topiramato Debe considerarse las comorbilidades evitando así por ejemplo propranolol en enfermedades pulmonares obstructivas, topiramato en litiasis renal o amitriptilina en epilepsia
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  TRATAMIENTO A Migraña refractaria para el casode migraña crónica resistente a medicamentos o bien que no tolera los preventivos Bloqueo de nervios pericraneoles consiste en infiltración de un anestésico con esteroide en ramas terminales del trigémino o de los nervios occipitales. Este procedimiento tiene un alta tasa de efectividad con duración de 1 a 2 meses Neurotoxina botulínica uso de este fármaco para dolor crónico en todas las áreas de la medicina, para el caso de migraña resulta una terapia altamente eficaz alcanzo incluso resolución de cefalea con duración de 4 A 6 MESES
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  Nuevas terapias A
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  FÁRMACOS A Ataques leves moderadosAINE (AAS, naproxeno o ibuprofeno) Se deben administrar inmediatamente después del inicio de la cefalea, repitiendo la dosis cada 4-6 horas Junto al tratamiento analgésico, se debe descansar, si es posible, en lugar oscuro y silencioso Ataques moderados graves Triptanos (sumatriptán, nartriptán, zolmitriptán, rizatriptan almotriptán, eletriptán y frovatriptán) Son agonistas de receptores serotoninérgicos (5HT1 B y 1D) con acción vasoconstrictora y reductora la inflamación alrededor de los vasos Preventivo (si la frecuencia es superior a dos episodios al mes) • B-bloqueantes (propanolol) • Calcioantagonistas (flunarizina, cinarizina, verapamilo) • Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) • Antagonistas de la serotonina (ciproheptadina, pizotifen, metisergida) • Antiepilépticos: Valproato, Topiramato *El mecanismo por el que ejercen su acción profiláctica resulta desconocido, aunque se postula un efecto bloqueante de receptores serotoninérgicos 5-HT2 *Los dos primeros se deben usar con precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedades depresivas previas o trastornos extrapiramidales de otro tipo *Especialmente indicados en pacientes con migraña asociada a cefalea tensional. Su acción parece independiente de su actividad antidepresiva *Muy eficaces; deben ser administrados con precaución debido a sus efectos secundarios importantes aunque reversibles, tras su uso prolongado: fibrosis pleural, pericárdica y retroperitoneal *El topiramato es efectivo, sin embargo, su uso es limitado por el potencial de efectos adversos (parestesias, Adyuvantes Metoclopramida Difenhidramina *Útil para disminuir náusea y vómito; se puede utilizar via oral o intravenosa junto con difenhidramina *Tomar en cuenta el potencial de efectos adversos extrapiramidales
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  Cefaleas trigémino-autonómicas A Cefaleas trigémino- autonómicas Predominaen varones debuta a cualquier edad, aunque preferentemente entre los 20-50 años Se distingue una forma episódica y otra crónica (cuando hay ausencia de fases de remisión durante un año o más, o con remisiones que duran menos de un mes).
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  A Cefaleas trigémino- autonómicas Se caracteriza porpresentar episodios diarios de cefalea unilateral, localizada preferentemente a nivel periocular y con irradiación a la frente o a la mandíbula son de gran gravedad, y cuya duración puede variar entre 15-180 minutos, desde una vez cada dos días, hasta 8 veces al día Aparece característicamente por la noche, aproximadamente una hora después de conciliar el sueño, y puede recurrir durante el día En muchos casos, se acompaña de lagrimeo, rinorrea, congestión ocular y obstrucción nasal ipsilateral al dolor, sudoración frontal y facial, edema palpebral ipsilateral, rniosisptosis ipsilateral, e inquietud motora y desasosiego
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  A Cefaleas trigémino- autonómicas La cefalea aparecediariamente durante periodos (cluster) que oscilan entre 1-4 meses, quedando posteriormente asintomático durante largos periodos de tiempo (1-2 años). No se acompaña de aura, náuseas ni historia familiar Tratamiento preventivo Evitando factores desencadenantes, si estos existen, corno el alcohol y otros vasodilatadores. Tratamiento sintomático La terapia de elección es el sumatriptán subcutáneo, por su rapidez y eficacia. La segunda medida más efectiva es la inhalación de oxígeno a flujo elevado Tratamiento profiláctico Se considera el verapamilo como el fármaco de elección. Si no hay respuesta, se puede intentar con cursos breves de corticoides, topiramato, la ergotamina en dosis única nocturna, o el litio
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  Otras cefaleas primarias A Otras cefaleas primarias Hemicráneaparoxística Predomina en la mujer, de inicio en la edad adulta. Existe una forma episódica y otra crónica. Se trata de una cefalea trigémino-autonómica, con episodios de dolor similares a la cefalea en racimos, pero con una duración más breve (2-30 minutos), y una frecuencia mayor (5-30 episodios al día). La buena respuesta a la indometacina es un criterio diagnóstico Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT). Se trata de crisis breves de dolor neuralgiforme unilateral, acompañado de inyección conjuntivas y lagrimeo. Entre 3-200 crisis al día, en ocasiones desencadenados por ciertos estímulos orofaciales Neuralgia del trigémino Es un síndrome doloroso habitualmente unilateral, súbito, lancinante y localizado en el territorio cutáneo de una o más ramas del nervio trigémino (segunda y tercera, con más frecuencia). Las crisis dolorosas son de escasa duración, recidivantes e incapacitantes. El tratamiento inicial de elección es la carbamazepina. En menor grado son de utilidad fenitoína, bacloreno, clonazeparn, gabapentina o amitriptilina
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  Abordaje del pacientecon cefalea A determinar si la cefalea presenta algún síntoma de alarma descartado situaciones potencialmente peligrosas, deben determinarse las características clínicas de la cefalea El diagnostico depende mayormente de la historia clínica La localización del dolor es uno de los indicadores que orientan hacia el tipo de dolor Las características como el tipo de dolor y los síntomas acompañantes permiten el diagnóstico más preciso del tipo de cefalea
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  GRACIAS POR SUATENCION