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Cefalea, mareo, vertigo y sincope ok

Este documento describe diferentes tipos de cefalea. Explica que la cefalea es un síntoma y no una enfermedad, y que puede ser causada por la estimulación de diversas estructuras sensitivas en la cabeza. Describe las características clínicas de diferentes tipos de cefalea aguda, recurrente, crónica progresiva y crónica no progresiva. También proporciona detalles sobre la evaluación y el examen de pacientes con cefalea.

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Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez Medicina Interna
 La cefalea es un síntoma no una enfermedad.  Las estructuras sensitivas al dolor en la cabeza y de la cara incluyen todos los tejidos extracraneales, así como las arterias, la duramadre, los senos venosos y sus venas tributarias, las arterias de la duramadre y piamadre, y los nervios con aferencias sensitivas (V, IX y X pares craneales y los tres primeros nervios cervicales).
 La gran mayoría de las cefaleas pueden ser diferenciadas exclusivamente con base en la historia clínica  Debido a lo comunes que son las cefaleas y porque sus implicaciones varían desde ser una relativa trivialidad hasta una calamidad catastrófica, cada paciente con cefalea amerita la elaboración de una historia clínica en forma muy cuidadosa y un examen físico minucioso centrado en el sistema nervioso y apoyado en los estudios de laboratorio.
•En la anamnesis se evaluará la forma de comienzo del dolor •Intensidad •Distribución •Relación con maniobras de Valsalva • Relación con la postura •patrón circadiano •Antecedentes de cuadros similares •Antecedentes familiares •Tratamientos que sigue el paciente • La exploración física será completa, sin olvidar la realización de una fundoscopia, exploración de signos meníngeos, toma de temperatura y tensión arterial.
 La cefalea es un síntoma tan frecuente  Afecta a 93% de los hombres y a 99% de las mujeres por lo menos una vez en la vida.  Es motivo de 4% de las consultas efectuadas por los médicos.  Varios estudios señalan que la incidencia es más alta en los pacientes entre los 20 y 35 años de edad y después disminuye en forma gradual con el aumento de la edad.
 La clasificación más utilizada es la propuesta por la "International Headache Society”  cefaleas agudas de reciente comienzo  agudas recurrentes  crónicas progresivas  crónicas no progresivas.
 La causa más típica es la hemorragia subaracnoidea.  Son criterios diagnósticos: inicio súbito, intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios similares previos, localización fronto-occipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras de Valsalva, rigidez de nuca, náuseas y vómitos.
 Son causas frecuentes  hemorragia subaracnoidea  meningoencefalitis agudas  ictus  primeros episodios de migraña y otras cefaleas vasculares  cefalea tras ingesta excesiva de alcohol, cefalea asociada a cuadros febriles.
 Son causas infrecuentes:  encefalopatía hipertensiva  trombosis de senos y venas intracraneales  cefaleas agudas de origen ocular (glaucoma agudo, iridociclitis)  cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis aguda, otitis aguda)  cefalea postpuncional  cefalea asociada a la arteritis de la a. temporal.
 Suelen corresponder a procesos "vasculares"  migraña, cefalea en racimos.  Los primeros episodios, al no haber cefaleas similares previas, puede plantear dificultades a la hora del diagnóstico diferencial con una cefalea aguda de reciente comienzo.  Son criterios diagnósticos: inicio agudo o subagudo, pero nunca súbito, intensidad severa o muy severa, episodios similares previos, localización sobre todo hemicraneal, características pulsátiles
 asociación de uno o varios de los siguientes síntomas: fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal, náuseas y/o vómitos  primer episodio entre los 15 y 40 años  exploración neurológica normal  duración con o sin tratamiento entre 3 y 72 horas.  Son causas típicas de cefalea aguda recurrente: migraña y cefalea en "racimos".
 Se asocian con mayor frecuencia a procesos orgánicos  aunque la urgencia (no la gravedad) de la causa suele ser menor que en el grupo anterior.  La causa más típica es la presencia de un tumor cerebral.
 Son criterios diagnósticos: inicio subagudo y gradual, progresión lenta, durante días o semanas, localización fronto-occipital, holocraneal o bilateral, moderada intensidad, cefalea continua (más intensa por las mañanas)  papiledema en estadíos avanzados.  Son causas de cefalea crónica progresiva: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, seudotumor cerebral.
 Corresponden la mayoría de las veces a casos de cefalea crónica diaria  cefalea tensional crónica o migraña transformada.  Son criterios diagnósticos: inicio subagudo, los síntomas no progresan en intensidad, localización holocraneal ("en banda" o "en casco"), moderada intensidad, características opresivas, se asocia a cuadros depresivos o ansiosos  exploración neurológica normal.
 MIGRAÑA  La migraña es una enfermedad que consiste en ataques recurrentes de cefalea, variables en cuanto a intensidad, duración y frecuencia  generalmente hemicraneales, con frecuencia asociados a náuseas y vómitos, fotofobia y fonofobia  en ocasiones precedidos o asociados a déficit sensitivos y motores, del lenguaje, y a cambios en el humor, que suele afectar a la actividad diaria y empeorar con el ejercicio físico, mejorando con el sueño.  Afecta al 10-15% de la población y es más frecuente en la mujer.  Un 70% de los pacientes tiene historia familiar.
 Los ataques pueden desencadenarse por múltiples factores  ciertos alimentos ricos en tiramina (quesos curados, plátanos maduros, cacahuetes)  cafeína y feniletilamina (chocolate, café, cola, té)  factores ambientales (luces brillantes, olores intensos)  aumento de las horas de sueño (cefalea de fin de semana)  factores psicológicos como el estrés o la relajación después del estrés.
Existen dos variantes principales.  Migraña sin aura (migraña común)  Es más frecuente que la migraña clásica (4:1). A diferencia de la clásica no está precedida por "aura" focal neurológica.  Migraña con aura (migraña clásica): En esta forma de migraña aparecen diversos síntomas neurológicos reversibles conocidos como "aura”  15 a 60 minutos antes de la cefalea, como escotomas, visión tunelizada, hemianopsia, fotopsias, teicopsias, micropsias, macropsias
 Se procurará eliminar los factores desencadenantes.  El tratamiento farmacológico se puede dividir en sintomático y profiláctico.  El control de la crisis de migraña es más efectivo si el fármaco se administra precozmente (efecto abortivo). Tartrato de ergotamina, AINE,sumatriptán.  El tratamiento profiláctico se recomendará a partir de 3 ó 4 ataques de migraña mensuales. Los fármacos útiles son muy variados: betabloqueantes, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos , ácido valproico y, posiblemente, riboflavina.
 Se debe a vasodilatación activa de arterias endocraneanas  Sobre todo exocraneanas  Tiene predisposición familiar  Precedida de un aura visual o gástrica  Pulsátil, bitemporal o hemicránea  Se amanece con ella  Puede mejorar con el desayuno o la posición de pie  Si siempre es derecha se debe pensar en un aneurisma congénito del polígono de willis
 Causada por distensión pasivas de las A. endocraneana  Preferentemente occipital, nocturna, despierta al paciente en la noche o al amanecer  Mejora con la posición de pie
 Solamente ocasionan cefaleas los que ocasionan compresión encefálica, y sobre los nervios que ocasionan dolor  Hay una hiperalgesia profunda que topográficamente corresponde a la proyección del tumor  Puede acompañarse de vómitos fáciles, y papiledema  Se exacerban con movimientos y se atenúan con el reposo absoluto
 Cefalea moderada a intensa  Generalmente occipital  Se acompaña de contractura de la nuca  Posición en gatillo de fusil  Se acompaña de signos de irritación meníngea
 Causadas por aumento brusco de la presión endoocular  Cefaleas por lo general frontales y vespertinas  Defectos de refracción son comunes.
 Inicio brusco, o bien durante el ejercicio, especialmente, si la cefalea es de nueva aparición y muy intensa.  Curso progresivo (en aumento gradual). Puede indicar el crecimiento de una lesión ocupante de espacio, como un tumor cerebral.  Inicio en la edad media de la vida (sobre 40 años).  Alteraciones del nivel de conciencia, signos meníngeos, signos de otras infecciones...  Cambios en el patrón del dolor.  Que sea exclusiva en un hemicráneo.
Características Migraña Cefalea "en   Cefalea racimos" Tensional         Severidad del Moderado a Terebrante, En banda, dolor severo severo moderado Duración del dolor 4 – 24 horas Breve 30 - 18 Variable 30min. min. a7 días Frecuencia Intermitente Frecuente en la A cualquier hora noche         Edad Entre los 10 y 30 Adultos Cualquier edad a. Factores Fatiga, Alcohol - tabaco Estrés precipitantes hipoglicemia   Menstruación, algunas comidas
 1. Estudio de LCR. Considerar TAC de cerebro y fondo de ojos previo a la PL. 2. Estudio de imágenes cerebrales. 3. Cefalea en menores de 4 años ya que en esta edad están descritos tumores de fosa posterior en que la única manifestación es la cefalea 4. primer episodio de migraña cuando es intenso o cuando la migraña es siempre del mismo lado
 SENSACION DE INESTABILIDAD Y TENDENCIA A LA CAIDA QUE SE EXAGERA CON LOS MOVIMIENTOS CEFALICOS Y/O LOS CAMBIOS DE POSICIÓN CORPORALES (AGACHARSE, INCORPORARSE, ACOSTARSE O GIRAR EN LA CAMA)  EL COMIENZO SUELE SER PAULATINO, PERO PUEDE COMENZAR BRUSCAMENTE.  PUEDE DURAR DIAS , SEMANAS O MESES  A VECES SE ACOMPAÑA DE RUIDOS REFERIDOS AL O LOS OIDOS O SE PERCIBE DENTRO DEL CRANEO  AL CAMINAR SE PUEDE TENER LA SENSACION DE NO CONSERVAR LA LINEA RECTA
 Presíncope  Debilidad  Disturbios visuales  Vértigo  Enfermedad psicológica  Compromiso neurológico
 SENSACION DE GIRO Y/O MOVIMIENTO DEL ENTORNO (TECHO,CAMA,HABITACION) O PROPIO, ACOMPAÑADA DE NAUSEAS Y/O VOMITOS, SUDORACION FRIA  EL COMIENZO SUELE SER BRUSCO SIN AVISO PREVIO  GENERALMENTE DURA SEGUNDOS O MINUTOS, Y PUEDE REPETIRSE EN FORMA DE CRISIS; EN ALGUNOS CASOS DURA HORAS O DIAS  SE PUEDE ACONPAÑAR DE RUIDOS (ZUMBIDOS, SILBIDOS, ETC) EN LOS OIDOS Y DISMINUCIÓN DE LA AUDICION UNILATERAL
caracteristicas Periferico Central Comienzo Brusco Insidioso Curso Crisis Constante Duración Segundos- > 1 mes semanas Síntomas Presentes Pueden faltar neurovegetativos intensos Síntomas Presentes Sin relacion otologicos Signos de Ausentes presentes focalidad Nistagmo Horizontal Irregular Unidireccional De mirada Armónico lateral Disarmómico Romberg Lesión vestibular Variable Coordinacion No alterada Alterada
 VÉRTIGO PERIFÉRICO  Síntomas cocleares: Laberintitis aguda, Enfermedad de Ménière, neurinoma del acústico, fármaco Ausencia síntomas cocleares: VPB, neuronitis vestibular
 Causa más frecuente  50 – 60 a. Mujeres  Causa desconocida  Clínica: crisis segundos, recurrentes, movimientos cabeza cediendo con reposo, resolución espontánea
 Diagnóstico:  Clínico  Exploración auditiva normal  Nistagmo periférico  PRUEBA DE HALLPIKE
 Etiología viral afecta nervio vestibular  Clínica: Brusco, síntomas vegetativos intensos, días de duración  Diagnóstico:  Clínico; nistagmo horizontal hacia lado sano,  Romberg lado lesión
 Infección laberíntica al oído medio  Clínica:  Vértigo con sordera  Síntomas de la enfermedad causante  Colesteatoma
 Frecuente 30 – 40 a  Causa Desconocido  Bilateral 30%  Clínica:  Comienzo brusco de minutos – horas  asociados: hipoacusia, acúfenos y sensación plenitud ótica.  Inestabilidad tras crisis.
 Neurinoma del acústico  Fármacos:  Vestibulotóxicos: estreptomicina y gentamicina  Ototóxicos: kanamicina y neomicina  FUROSEMIDA
 ECVA vertebrobasilar  EM  Migraña basilar  Epilepsia lóbulo temporal  Tumores cerebelosos
 Anamnesis:  S 76% mareo, S 87% vértigo Exploración física confirma casi siempre la orientación dx
 Características / descripción  Duración  Frecuencia  Factores desencadenantes  Síntomas asociados  Antecedentes personales
 Otoscopia  Exploración auditiva  Exploración neurológica básica Óptico MOC, IV, MOE Trigémino FaciaL
 Exploración reflejo vestíbulo-oculomotor: Estático: Nistagmo espontáneo Dinámico: Maniobra oculo-cefálica, Nistagmo de posición y Dix- Hallpike  Exploración reflejo vestibulo-espinal: Marcha en tandem Romberg
 Definición:  Elsíncope se puede definir como una súbita y transitoria pérdida de conciencia y del tono postural sin déficit neurológico residual y que no requiere maniobras de reanimación médica.
 no son considerados como síncope:  •el accidente cerebrovascular  •el shock  •el coma  •la muerte súbita de origen cardíaco.  También se excluyen: convulsiones y alteraciones psiquiátricas como crisis de ansiedad, trastornos de conversión y somatización.
 una súbita  una súbita pérdida de disminución del gasto tono vascular cardíaco periférico
Causas mecánicas: Estenosis aórtica •Otras estenosis valvulares •Hipovolemia •Miocardiopatía hipertrófica •Hipertensión pulmonar •Embolismo pulmonar •Infarto de miocardio masivo •Taponamiento cardíaco
 Causas eléctricas:  •Bradiarritmias  •Taquiarritmias  •Fallo del marcapasos
 Síncope vasovagal  •Síncope situacional o reflejo  •Hipersensibilidad carotídea  •Hipotensión ortostática
 Hipoglucemia  •Hipoxemia  •Hiperventilación
 Signos vitales  Exploración cardíaca completa  •Exploración neurológica completa  •Electrocardiogram a: debe realizarse siempre
Cefalea, mareo, vertigo y sincope ok