HCM - Neumonologia - Tromboembolismo Pulmonar

HCM - Neumonologia - Tromboembolismo Pulmonar

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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Residentes:Carmelo Gallardo
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA ¿Quées la Enfermedad Tromboembolica? Es una enfermedad caracterizada por dos manifestaciones, la trombosis caracterizada por la formación anormal de coágulos dentro de los vasos sanguíneos y el corazón. Y el embolismo, que la liberación de ese coagulo a la circulación con la obstrucción posterior de un vaso sanguíneo de menor diámetro. Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA FisiopatologíaTriada de Virchow Estasis Venoso Daño Endotelial Hipercoagulabilidad Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EstasisVenoso
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA DañoEndotelial
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  Hipercoagulabilidad ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Importancia Epidemiologica
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  ¿Cuál es laImportancia Epidemiología? Incidencia estimada en 2 x 1000 habitantes 79% TEP presentan TVP 50% TVP realizan TEP Tercera causa de Muerte cardiovascular en EEUU, incidencia estimada 69 x 100.000 hab. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006
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  ¿Cuál es laImportancia Epidemiología EP es la causa del 10% de la muertes nosocomiales 11% de los pacientes hospitalizados que realizan TEP, fallecen en 1 hora Se estiman en nuestro país 20.000 casos anuales de TEV ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006
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  ¿Cuál es laImportancia Epidemiología Del 90% de casos de TEP, que sobrevive la primera hora, el diagnóstico y tratamiento solo se realiza al 29%, fallece 8% La mortalidad del grupo no diagnosticado asciende al 30% ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006
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  ¿Cuál es laImportancia Epidemiología La mayoría de los casos de TEV, ocurren en el servicio de Medicina Interna La aparición de Tromboembolismo secundario es debido mas a prevención inadecuada que a no indicarla ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Factores de Riesgoy su Relación con la Triada de Virchow Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA + Factores VIII, IX, XI altos + + Hiperhomocisteinemia + Déficit Proteina C,S o ó ATIII + Déficit de Factor XII + Protrombina mutante + Mutación Factor V Leiden Hiper Coagulabilidad Daño endotelio Estasis Venoso Trastornos Hereditarios
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  Factores de Riesgoy su Relación con la Triada de Virchow Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA + Cirugía reciente + Cateter Venoso Central + Inmovilización Prolongada + Ac. antifosfolipidos + + + Antecedente TEP o TVP + + + Edad > 40 años Hiper Coagulabilidad Daño endotelio Estasis Venoso Trastornos Adquiridos
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  Factores de Riesgoy su Relación con la Triada de Virchow Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA + + Terapia Reemplazo Hormonal/ACO + + Embarazo y Puerperio + + Malignidad + Viajes a largas Distancias + Policitemia + + + Condiciones Médicas Hiper Coagulabilidad Daño endotelio Estasis Venoso Trastornos Adquiridos
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  Diagnostico
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  Sistema de Puntajede Wells Simplificado para Probabilidad Clínica de Trombo Embolismo Pulmonar ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA 1 Malignidad (En tto o tratado reciente) 1 Hemoptisis 1,5 TVP/TEP previos 1,5 Inmovilización o cirugía 4 semanas previas 1,5 FC > 100 lpm 3 TEP como diagnóstico más probable que otros 3 Signos y Síntomas Clínicos de TVP Puntos Variables
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA 6%4% Dolor anginoso 11% 9% Sibilancias 18% 10% Palpitaciones 8% 13% Hemoptisis 26% 26% Dolor en las piernas 22% 28% Diaforesis 36% 37% Tos 59% 66% Dolor Pleurítico 72% 73% Disnea No TEP TEP SINTOMAS
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA 2%1% Cianosis 2% 4% Signo de Homans 8% 5% Sibilantes 12% 7% Temperatura > 38,5° 8% 11% Diaforesis 11% 11% Trombosis Venosa Profunda 24% 30% Taquicardia 40% 51% Crepitantes 68% 70% Taquipnea No TEP TEP SIGNOS CLINICOS
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA 2%1% Cianosis 4% 3% Tercer Ruido Cardíaco 2% 3% Frote Pleural 2% 4% Dilatación Ventriculo Derecho 2% 4% Signo de Homans 8% 5% Sibilantes 12% 7% Temperatura > 38,5° No TEP TEP SIGNOS CLINICOS
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA 12%Dilatación Ventrículo Derecho 24% Elevación Diafragmática 35% Derrame pleural 48% Edema pulmonar 68% Atelectasia o Cambio en el Parénquima TEP SIGNOS RADIOLOGICOS
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA 3%Joroba de Hampton 7% Signo de Westermark´s 15% Distensión de la arteria pulmonar descendente con amputación de una de sus ramas 21% Infiltrado triangulares TEP SIGNOS RADIOLOGICOS
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  Estudios Complemetarios HemogramaQuímica sanguínea, Enzimas Cardiacas Electrolitos sericos Coagulograma y Dímero D Electrocardiograma Radiografía de Tórax PA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  DIMERO - D- Sensibilidad 93% - Especificidad 50% - Valor predictivo positivo de 71%. - Valor predictivo negativo 85% ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA <6%Desviación del Eje hacia la derecha <6% Bloqueo de Rama Derecha <6% P Pulmonar 1% Fibrilación auricular 4% Contracciones Auriculares Prematuras 90% Ritmo sinusal 49% SI, QIII, TIII TEP SIGNOS EN EL EKG
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  Hallazgos Ecocardiograficos sugestivosde TEP con repercusión hemodinámica VD dilatado (>21mm) en ausencia de hipertrofia del VD Hipocinesia del VD, evaluda en toma apical de las 4 camaras Insuficencia valvular tricuspidea Incremento del radio VD/VI ayudado por aplanamiento septal Alteración del flujoanterogrado del ventriculo derecho La vena inferior se encuentra dilatada y usualmente no colapsa en inspiración Foramen oval permeable diametro > 4mm Embolo flotante en transito por cavidades cardíacas derechas ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Ecocardiografia Debe tenerpor lo menos 2 criterios Sensibilidad 56% Especificidad del 90% TEP 81% da criterios ecocardiográficos ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  AngioTAC Sensibilidad yEspecificidad 90% (Cuando hay defectos en arterias pulmonares principales y lobares) Baja Sensibilidad y especificidad 70 -30% ( Defectos intraluminares en arterias segmentarias y subsegmentarias ) TAC Helicoidal, no descarta TEP ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  GammaGrama Pulmonar 70%veces no es diagnóstico Frecuentemente no es factible su realización Falsos positivos ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Hallazgos en elgammagrama sugestivos de TEP 1. Normal: si defectos de perfusión 2. Cerca de lo normal 3. anormal compatible con TEP 4. Anormal No Compatible con TEP Sugestivo de TEP: 3 No sugestivo de TEP: 1,2,4 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Angiografía Es elEstándar Dorado Difícil interpretación Amplia variabilidad entre observadores No es factible en paciente comprometidos No es factible en Nefropatas ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Indicaciones de AngiografiaDefecto luminal segmentario en AngioTAC Defecto luminal subsegmentario en AngioTAC Gammagrama alta probabilidad diagnostica y baja probabilidad clínica Imposibilidad de hacer test seriados Síntomas severos, moderada probabilidad clínica y la necesidad de excluir TEP. Del diagnóstico diferencial ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Tratamiento
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  Tratamiento Farmacológico HeparinaSódica 80 U/kg bolus stat 18 U/kg infusión Heparina Sódica 5000 U/Kg bolus stat 17500 Ud SC c/12h ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Otras Medidas FarmacológicasWarfarina Heparinas Bajo Peso Molecular Filtos de Vena Cava inferior Embolectomía Pulmonar Trombolisis ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  Profilaxis
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  ¿Qué se previenecon la Tromboprofilaxis? Muerte Hipertensión Arterial Pulmonar Síndrome Post flebítico ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  ¿Cuáles son losTipos de Tromboprofilaxis? Primaria Secundaria ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  ¿Cómo se realizala Tromboprofilaxis? No Farmacológica Medias de Compresión Graduada Compresión Neumática Intermitente Filtros de la Vena Cava ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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  ¿Cómo se realizala Tromboprofilaxis? Farmacológica ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica Venosa. 2000 OD 5000 UI SC 2500UI SC Fragmin Dalteparina OD 2,5mg SC 2,5mg SC Arixtra Fondaparinox OD 40mg SC 20mg SC Clexane Enoxieparina 8 – 12 horas 5000Uds SC 5000Uds SC Heparina Heparina Intervalo Dosis Alto Riesgo Dosis Bajo Riesgo Comercial Genérico
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