Líquidos en cirugía y trauma

HOSPITAL GENERAL BALBUENA

MANEJO DE LIQUIDOS
EN CIRUGIA y TRAUMA

Dr. Noe Arellano Hernandez
Medicina de Urgencias
PACE-MD; www.pacemd.org
San Miguel de Allende, México
www.reeme.arizona.edu

Introducción

Es sumamente importante el
conocer el metabolismo y las
alteraciones de los líquidos y
electrolitos tanto en el paciente
normal como en el paciente con
trauma y el paciente quirúrgico.


COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS
LIQUIDOS CORPORALES

200mEq/L 200mEq/L

154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L Cationes Aniones
K HPO4
Cationes Aniones Cationes Aniones (150) (150)
Na Cl Na Cl
(142) (103) (144) (114)
Ma Proteínas
(40) (40)
HCO3 HCO3
(27) (30)

Plasma Liquido Intersticial Liquido intracelular


FUENTES Y CONSUMO DE LIQUIDOS

Fuente: Endógena Exógena

Consumo: Diario = 2500 mls Pérdidas diarias
Orina: 1500
mls
Líquidos ingeridos 1500 mls Heces: 250
mls
Prod. de oxidación 1000 mls Pérdidas insensibles 750
mls
2500 mls 2500
mls


INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS

Intracel Extracel
H2O
K+ K+ Na+ Na+
K+ K+ Na+ Na+

Proteínas
Osmolaridad 290-310

Intracel Extracel Intracel Extracel

H2O P.Osmótica Na+ Na+
H2O
Na+ Na+ Na+ Na+
Na+ Na+ Na+ Na+
Deshidratación Celular Edema Celular

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

PERDIDA DE SANGRE SECUESTRO DE LIQUIDOS

HIPOVOLEMIA

CAMBIOS HEMODINAMICOS ALTERACION DE LA
PERFUSION TISULAR


FISIOPATOLOGIA

• RESPUESTA NEUROENDOCRINA
– SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

• SIMPATICO
• PARASIMPATICO

» BARORECEPTORES
» QUIMIORCEPTORES
» RECEPTORES alfa y beta ADRENERGICOS


PERDIDA DE
VOLUMEN

Liberación catecolaminas
Retorno venoso
RVP
Precarga
Vasoconstricción

visceral músculo piel Volumen sistólico

Taquicardia

GC
Poscarga

HIPOPERFUSION

Metabolismo anaeróbico

RESPUESTA AL OXIGENO

Se inica el Acumulación de piruvato, que
metabolismo se convierte en LACTATO en
anaeróbico para la el citosol.
sintesis de alta
energía (ATP).

La hidrólisis del ATP Cuando el nivel de lactato se eleva
junto con la por encima de 2 mmol/l constituye
producción de una medida útil de severidad y
lactato conduce a duración de la falta de oxigeno en
ACIDOSIS los tejidos.
LACTICA.

RESPUESTA CELULAR
Disminución en la concentración
de fosfatos de alta energía.

ATPasa
Inhibición de la bomba Na-K K
ATPasa.

Aumento de la permeabilidad
de la membrana para los
inones, con:

Entrada de Na
Ca Na
Salida de K
Entrada de Ca


RESPUESTA HORMONAL

• Aumento de los niveles plasmáticos de :

– Cortisol
– ACTH
– H. Crecimiento
– Glucagón

– GLUCOGENOLISIS
– GLUCONEOGENESIS
– LIPOLISIS.


RESPUESTA INMUNOLOGICA
Alteracion de la respuesta
inmune celular y humoral e
incrementando la
suceptibilidad a la SEPSIS.

Supresión de la función de:

Neutrófilos
Macrófagos
Linfocitos


RESPUESTA DE MEDIADORES
PROSTAGLANDINAS

PGI con acción
vasodilatadora.
TromboxanoA2 potente
vasoconstrictor y
agregante plaquetario y
leucocitario.

LEUCOTRIENOS

LTB4 potente quimiotáctico
y etimula la producción de
CITOQUINAS en monocitos
LTD4 y LTC4
vasoconstricción en musculo
liso que acentúa la
hipoperfusión tisular.


RESPUESTA DE MEDIADORES
Factor activador de
plaquetas.

Endotelinas.

Complemento.

Factor de necrosis tumoral

Interferón gama

Citoquinas:

Il-1
IL-2
IL-6


Manejo de Líquidos en pacientes
quirúrgicos

Aumento de secreción de hipófisis posterior

Secrecion de ADH
Retencion de agua.
Gasto urinario flujo de 500ml/dia
Disminucion de niveles de sodio serico por dilucion.
Duracion de 2 a 4


quirúrgicos
Respuesta metabólica al trauma
Incremento de secreción de catecolamina
Taquicardia, vasoconstricción e
hiperglucemia.
Incremento de secreción de la apófisis
anterior
Incremento de ACTH
Duración de 1 a 2 dias


quirúrgicos
Aldosterona
Ocurre cuando disminuye el volumen
circulatorio o el liquido extracelular, comun en
pacientes postoperados.
La secreción origina incremento en la
secreción de potasio por orina pero produce
retención de sodio
A pesar de ello la concentración de sodio se
mantiene baja.
Duración 2 a 4 días


PRESION ONCOTICA

Ejercida por las proteínas plasmáticas
Función retener líquido intravascular
Proteínas plasmáticas

Fuga de líquido intravascular

Edema


CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
HEMORRAGICO

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida sanguínea (ml) 750 750 - 1500 1500 - 2000 + 2000

Pérdida sanguínea (%) 15% 15 - 30% 30 - 40% + 40 %

F.C. - 100 + 100 + 120 + 140

T/A Normal normal Disminuida Disminuida

Presión de pulso Nl ó Disminuida Disminuida Disminuida

F.R. 14 a 20 20 a 30 30 a 40 + 40

Diuresis (ml/h) + 30 20 a 30 5 a 15 0
Edo. Mental Ansiedad L. Ansiedad M. Confusión Letargo
Restitución liquida Cristaloides Cristaloides Crs.+Sangre Crs. + Sangre


CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES
DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

Alt. en el volumen:
- Déficit de volumen
- Exceso de volumen
Alt. en la concentración:
- Hiponatremia ( 135 mEq/Lt)
- Hipernatremia ( 145 mEq/Lt)
- Hiperpotasemia ( 5.5 mEq/Lt)
- Hipopotasemia ( 3.5 mEq/Lt)
Alt. en la composición:
- Cambios en el pH (7.38 a 7.42)


Manejo de Líquidos
Objetivos:
Tratamiento del estado de choque
Reestablecer el déficit de líquidos y
electrolitos
Mejorar agua, electrolitos y nutrimentos
para mantener los requerimientos basales
Evitar crear nuevas alteraciones como
resultado de la terapéutica

Manejo de Líquidos
RUTA DE ADMINISTRACION:

Dieta
Por vía oral
Por sonda nasogastrica
Terapia intravenosa


Manejo de Líquidos
FRECUENCIA DE ADMINISTRACION

Dependerá de la necesidad
Es importante que el medico prescriba la
velocidad de la administración
Requerimientos basales 30 ml por kilo


Manejo de Líquidos

Requerimientos de electrolitos.
Sodio: 100 meq
Potasio :60 meq
Magnesio: 8 a 20
Los requerimientos basales aumentaran
de acuerdo al incremento de las perdidas


CRISTALOIDES

• Sol. Salina al 0.9%., Sol. Ringer lactato.

• Imitan el efecto corporal.

• 20% del vol. Infundido permanece en el espacio
intravascular.

• Reposición del volumen perdido tres veces.

• Complicaciones: Acidosis hiperclorémica, edema
periférico, disminución de la COP.


CRISTALOIDES
SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS

•Redistribuyen el flujo intracelular hacía el
LEC.
•Aumentan la precarga.
•Disminuyen el edema y la viscosidad
sanguinea.
•Aumentan el sangrado, acidosis metabólica,
hemólisis, hipernatremia, hiperosmolaridad.


COLOIDES
ALBUMINA Y PLASMA

• Poseen macromoléculas relativamente
impermeables.
• Propiedad oncótica que resulta en expansión del
volumen efectivo.
• Se requiere menor volumen a perfundir.
• Se relacionan a reacciones anafilácticas y mayor
mortalidad.
• Alto costo


COLOIDES SINTETICOS
DEXTRANOS

• Polisacárido de cadena simple de origen bacterial.
• Dextran 60, Dextran 70 y Dextran 40.
• Tienen un alto poder coloidoncótico.
• Ruta de eliminación: riñón, intestino y torrente
sanguíneo vía linfática.
• Efecto reológico, disminuye la viscosidad de la
sangre y adhesión de plaquetas.


GELATINAS

HAEMACEL, GELOFUNDIOL,
GELOFUSINE

• Peso molecular 35,000 Daltons
• Son productos de origen bovino.
• Farmacocinética no bien conocida.
• Alta incidencia de reacción alérgica y poco
efecto hemostático
• Alto contenido de calcio y potasio.


COLOIDES

ALMIDONES.

• Hetastarch: pm :450,000 Da.
• Pentastarch: pm 12,000-40,000 Da.
• Es hidrolizado por la alfa amilasa.
• Su eliminación es renal.
• Un gramo retiene 20 a 30 ml de agua.
• De bajo costo, rara vez anafiláctico, poco
efecto hemostático.


COLOIDES CRISTALOIDES

VENTAJAS Menor volumen de
perfusión
Mejor expansión del
LEC.
Menor tiempo de Mejores parámetros
perfusión cardiacos, pulmonares,
Mejoran el transporte renales, coagulación e
de oxígeno. inmunológicos,
Mejoran el gasto Mínimas reacciones
cardíaco y la anafilácticas.
contractibilidad Menor costo.

DESVENTAJAS Costo más elevado Reduce presión
oncótica
Predisponen a la
acumulación de líquido Predispon el edema
en el intersticio pulmonar y periférico.
pulmonar Interferencias en el
Alteraciones de la intercambio de
coagulación. oxígeno.
Reacciones Retrasa la
anafilácticas cicatrización de
heridas.


PRODUCTOS SANGUIEOS

• CONCENTRADOS ERITROCITARIOS

• PLASMA FRESCO CONGELADO

• CRIOPRECIPITADOS

• AUTOTRANSFUCION

• FLUROCARBONOS


TRANSFUSION EN CIRUGIA

Introducción
- Sangre elemento vital
- 7 – 10 % del peso corporal total
- Función:
Paso controlado
* Líquidos
* Gases
* Elementos figurados



Introducción
- Hemostasia
Coagulación
Reparar daño del vaso
* Vasoconstricción
* Plaquetas – Trombo
* Cascada de coagulación



Introducción
- Fluidez de la sangre
* Macrófagos
* Antitrombina
* Plasmina



Objetivo
- Transporte de oxigeno
- Perdidas sanguíneas > 30 %

* Actualmente por excepción se
realiza
hemotransfusión

SINTOMATOLOGIA
Hay factores que alteran
la dinámica vascular,
como:

Edad del paciente

Gravedad de la lesión, con
referencia al tipo y
localización anatómica

Tiempo transcurrido entre el
traumatismo y la iniciación
del tratamiento

Administración
prehospitalaria de líquidos.


TRATAMIENTO

La resucitación inicial
urgente se dirige a
evitar secuelas
posteriores e
hipoperfusión de
órganos,

Es decir, tener un
adecuado CONTROL
DE DAÑOS.


Se deben tomar medidas para tratar la causa
subyacente tanto médicas como instrumentales, así
como quirúrgicas que garanticen la corrección de la
pérdida de sangre.


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