Insuficiencia renal aguda diapositivas

Insuficiencia renal aguda diapositivas

• 1.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA MEDICINA INTERNA Dra María J Martínez D Medico Internista-
• 2.
   INJURIA RENAL AGUDA  Detección temprana de la patología y manejo oportuno
• 3.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DEFINICION: Es un síndrome clínico , que se caracteriza por una rápida reducción de la función renal; resultando en falla mantener el equilibrio electrolítico y acido-básico.
• 4.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  Incapacidad para excretar productos nitrogenados derivados del metabolismo proteico.  Para mantener la homeostasis hidroelectrolìtico y del equilibrio A-B
• 5.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  Cuando la creatinina sérica aumenta > 26 mmol/l en 48h o aumenta mas de 1,5 x el valor de referencia.  Debito urinario < 0,5 cc/k/h por mas de 6 h consecutivas.  Valor de referencia del menor valor de creatinina en los últimos 3 meses.
• 6.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  ESTADIOS  1: Incremento 1,5 a 1,9 x valor de referencia de creatinina serica  2. Incremento > igual 2 a 2,9 x el valor de referencia de creatinina serica Diuresis < 0,5 cc/k/h por mas de 12h.  3. Incremento > 3 x el valor de referencia o diuresis < 0,3 cc/k/h por mas de 24h.
• 7.
   CRITERIORRIFLE Riesgo de injuria: aumento de creatinina serica x 1,5 o diuresis < 0,5 cc/k/h por 6h Falla o injuria: Aumento de creatinina serica x 2 o diuresis < 0,5 cc/k/h por mas de 12h Lesión permanente: Aumento de creatinina serica > 3 x : diuresis < 0,3 cc/k/h por 24h Enfermedad renal terminal: perdida completa de la función renal por mas de 4 semanas: necesidad de diálisis.
• 8.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EPIDEMIOLOGIA Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis  Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos  Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.
• 9.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INCIDENCIA Sólo se conoce en países desarrollados  Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año  IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.  La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI.  Es más frecuente en las personas mayores de 60 años
• 11.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL 1.- Aporte sanguíneo adecuado 2.- Integridad anatómica y funcional del órgano 3.- Vía urinaria permeable
• 12.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA FORMASDE PRESENTACION  IRA prerrenal 60-70% La integridad del parénquima renal se encuentra conservada. Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal.  IRA parenquimatosa 20-30%  IRA Obstructiva 10%
• 13.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Autorregulación
• 14.
  PG vasodil. AAngiotensina ii
• 18.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Prerrenal  Disminución del volumen intravascular efectivo - Pérdidas reales Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos. - Por redistribución Sx nefrótico, pancreatitis  Reducción de gasto cardiaco Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias  Vasodilatación periférica Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores  Vasoconstricción renal Inhibición síntesis de prostaglandinas  Vasodilatación de la arteriola eferente Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
• 19.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• 20.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VALORACIONCLINICA Hiperazoemia prerrenal  Sed  Hipotensión ortostática  Taquicardia  Reducción de la presión venosa yugular  Disminución de la turgencia cutánea  Sequedad de mucosas  Reducción de la sudoración  Reducción de la diuresis
• 21.
  HALLAZGOS URINARIOS YBIOQUIMICOS 1. Disminución del flujo urinario 2. Disminución del Na urinario 3. Fracción de Na urinario < 1% 4. Aumento del osmolaridad urinaria > 500 mosm/k 5. Aumento de la densidad urinaria >1020 6. Sedimento urinario: cilindros hialinos transparentes
• 22.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO Corregir la patología de base: Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos  Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos  Tratamiento de las infecciones  Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-
• 23.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Intrínseco o intrarrenal  Vascular- grandes vasos Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma  Vascular –vasos pequeños Vasculitis  Glomerulares  Intersticio  Tubular NECROSIS TUBULAR AGUDA - Isquémica - Nefrotóxica
• 25.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA  Hipovolemia  Bajo gasto cardiaco  Vasoconstricción renal  Vasodilatación sistémica
• 26.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NECROSISTUBULAR AGUDA NEFROTOXICA Fármacos nefrotóxicos  Gentamicina, amikacina  Medios de contraste  Antineoplásicos Toxinas endógenas  Mioglobina por una rabdomiolisis  Hemoglobina  Ácido úrico
• 27.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  Aminoglucosidos Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento.  Medios de contraste Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación. Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC
• 29.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EVOLUCION CLINICA n Fase de mantenimiento n Fase de inicio n Fase de recuperación
• 30.
  FASE DE INICIO •Sepuede evitar la necrosis si se restaura el flujo sanguíneo renal en caso de isquemia . •Disminución de la tasa de filtración glomerular por la caída del flujo sanguíneo renal y de la presión de ultrafiltración glomerular. •La porción recta del túbulo proximal y gruesa del asa del Henle son las más afectadas
• 31.
  FASE DE MANTENIMIENTO • Consolidacióndel daño parenquimatoso • Depuración de creatinina < 10 mlmin • Volumen urinario < 400 ml/dia . • Duración de 1 a 2 semanas. • Aparición de las complicaciones urémicas
• 32.
  FASE DE RECUPERACION 1.Fenómenos de reparación y regeneración, precedido por incremento gradual de diuresis que generalmente es ineficaz en los primeros días. 2. Normalización de la diuresis después de un tiempo 3. Disminución de la creatinina y recuperación de la filtración glomerular 4. Poliuria.
• 33.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Posrenal  Ureteral Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa.  Cuello de la vejiga Cálculos, coágulo sanguíneo  Uretra Estenosis, fimosis
• 34.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Hiperazoemiaposrenal  Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula)  Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal  Enfermedad prostática  Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción
• 35.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO Historiaclínica y exploración física  Investigar datos previos de función renal  ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados?  ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando?  Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión?  ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis?  ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis?
• 36.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA LABORATORIO Biometríahemática Química sanguínea Urea 15-40 BUN 7-18 Creatinina 0,7-1,5 Análisis de orina Índices de Insuficiencia renal
• 37.
  UTILIDAD DEL PARCIALDE ORINA 1. Volumen urinario 2. Sedimento urinario 3. Proteinuria 4. Hemoglobinuria-mioglobulinuria 5. Cristales: acido urico, oxalato,hipurato
• 38.
  SEDIMENTO URINARIO: Prerrenal: nocontiene células pero si cilindros hialinos. N.T.A : Cilindros granulosos pigmentados, células epiteliales y algunas veces micro hematuria- I.R.A renal : cilindros hematicos, eritrocitos dismorficos.
• 39.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDICESDE INSUFICIENCIA RENAL Prerrenal Intrínseca  Fena(%) < 1% >2 Una X Pcr X 100 Pna X Ucr  Concentración de Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20  Densidad urinaria >1.018 <1.012  Indice de IR Una/Ucr/Pcr < 1 >1  Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos
• 40.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO RADIOLOGIA  PSA  Ultrasonido renal
• 41.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Ultrasonidorenal
• 42.
  INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
• 43.
  COMPLICACIONES El riñón sanotiene 4 funciones principales: 2. Eliminación de productos de desecho del metabolismo. 3. Regularización de la homeostasis del medio interno 4. Función Hormonal: Eritripoyetina, 1,25 DH colecalciferol, PG, renina etc. 5. Catabolismo de algunas hormonas: gastrina, HC, paratormona.
• 44.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMPLICACIONES Metabólicas Gastrointestinales Hiperkalemia Nauseas Acidosis metabólica Vómito Hiponatremia, Gastritis, ulceras, HVDA Hiperfosforemia Malnutrición  Cardiovasculares Hematológicas Arritmias Anemia Edema agudo pulmonar HVDA, tendencia a sangrar Pericarditis H. T. A Infecciosas
• 45.
  SINROME UREMICO  IRAoliguria e hipercatobolia.  Trastornos neuropsiquiatricos: letargia, confusión, estupor, agitación, psicosis, asterixis, mioclonìas hiperreflexia, síndrome de piernas inquietas, déficit neurológicos focales y convulsiones.  Se hace frecuente la pericarditis, derrame pericardio, taponamiento cardiaco.  Intensificación de síntomas gastrointestinales.
• 46.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO: 6niveles de actuación médica - La urgencia vital Tratamiento inmediato . Hiperpotasemia . Edema agudo de pulmón . Acidosis metabólica severa . Hiponatremia - Evitar o corregir la causa de IRA - Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales - Mejorar o corregir enfermedad de base - Evitar las complicaciones asociadas - Soporte nutricional
• 47.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO 2.Nutricional 3. Médico 4. Sustitutivo
• 48.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NUTRICIONAL Dieta enteral  Dieta parenteral * Proteínas 0.6-0.8g/kg/día * Kcal 25-35 Kcal/kg/día * Sodio 2 g por día * Potasio 40 mEq/día * Líquidos Variable * Fósforo 600 mg/día
• 49.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTOMEDICO  DIURETICO DE ASA  Base Fisiopatológica.  Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.  Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico.  Evidencia:  No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.  Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.  No modifican el pronóstico
• 50.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTOMEDICO  DOPAMINA  Base Fisiopatológica:  Incrementa el flujo plasmático Renal.  Incrementa el Filtrado Glomerular Total.  Incrementa la excreción de sodio.  No se ha documentado beneficio.  Mortalidad.  Prevención de FRA.  Necesidad de Diálisis.  Tiene potenciales efectos adversos.  Arritmias.  Isquemia miocárdica.  Isquemia intestinal.  Supresión de secreción de ADH.
• 51.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDICACIONESPARA INICIO DE DIALISIS  Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h  Anuria: volumen <50 ml en 12 h  Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL  Acidosis severa: pH < 7,0  Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl  Edema agudo pulmonar  Encefalopatia urémica  Neuropatia urémica  Pericarditis Urémica  Hiponatremia severa Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
• 52.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTOSUSTITUTIVO  Diálisis peritoneal  Hemodiálisis  Terapias lentas continuas * La elección de la técnica depende de:  Situación clínica del paciente  Disponibilidad de acceso  Tecnología disponible en el centro hospitalario  Experiencia del personal
• 53.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIALISISPERITONEAL Ventajas:  Requiere bajo nivel de tecnología.  Menor Inestabilidad Hemodinámica.  No requiere anticoagulación.  No requiere acceso vascular. Desventajas:  Bajo aclaramiento de urea.  Balance Nitrogenado Negativo.  Riesgo de Peritonitis. Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.
• 54.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Afavor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal * Paciente catabólico * Paciente no catabólico * Paciente no hipotenso * Paciente inestable hemodinámicamente * Mal acceso vascular estable * Hemorragia activa * Enfermedad intraabdominal no diagnosticada * Cirugía reciente
• 55.
  Modalidades de TerapiasLentas Continuas
• 56.
  Modalidades de TerapiasLentas Continuas VENTAJAS  Mejor estabilidad hemodinámica  Menor riesgo de arritmias cardiacas  Mejor apoyo nutricional  Mejor control de líquidos  Mejor control bioquímico  Menor tiempo de estancia en UCI DESVENTAJAS  Mayor riesgo de sangrado sistémico  Mayor tiempo de inmovilización del paciente  Más riesgo de problemas en el filtro  Mayor costo
• 57.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16% Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
• 58.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL 1.- IRA de etiología desconocida 2.- Sospecha de glomerulonefritis, enfermedad sistémica 3.- NTA que no se recupera después de 4-6 semanas de diálisis
• 59.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario  Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: – Edad avanzada – Hipovolemia – Hipotensión arterial – Sepsis – Diabetes mellitus – Insuficiencia renal previa – Insuficiencia hepática – Disfunción cardíaca – Exposición a nefrotóxicos
• 60.
  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario  Mantener un estado de hidratación adecuado  Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo  Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal: – Tratamiento eficaz de las infecciones – Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz  Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos  Manejo adecuado de radiocontrastes