Dolor toracico 3 [autoguardado]

Dolor toracico 3 [autoguardado]

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  FERNANDO PALOMINO GARCES MEDICO INTERNISTA ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO
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  DELIMITACION DEL PROBLEMA •Frecuente en consulta Médica de Urgencias. • Diferente origen : piel, musculoesquelético, nervios u órganos internos torácicos o abdominales, psicogéno. • Urgencia vital o problema menor. • Delimitar : dolor y datos de gravedad vs sin manifestaciones aparentes de gravedad que evoluciona de forma aguda o crónica.
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  CASO CLINICO • Pac.de 53 años, conocido HTA crónico en tto con Enalapril 20 mg x 2. Quién consulta a Urgencias por dolor precordial intenso de 3 horas de duración, disnea, diaforesis, sin nauseas, no relacionado con el ejercicio. • EF: TA: 150 / 100 FC: 90 FR: 22 afebril Rscsrs sin soplos. Rsrs normales. Resto del examen normal.
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  CASO CLINICO 2 • 64 años, CC de 1 sem con tos, expectoracion hemoptoica,disnea y dolor torácico paraesternal derecho. Por exacerbación de síntomas ingresa a urgencias. • Antecedentes de Sx antifosfolípidos en manejo con Warfarina 5 mg/dia. Ultimo control de INR : 1.5 hace 15 días. • EF: TA: 90 / 60 FC 120 lpm FR: 24 • Palidez generalizada, rscsrs taquicardicos, rsrs normales. Abdomen: sin alteraciones. G/u: normal. Extremidades: sin edema, pulsos adecuados. Neurologico: normal. • EKG: taquicardia sinusal. GA: leve hipoxemia sin trastorno acido base. Rx de tórax:
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  GENERALIDADES • El 50%se hospitaliza, cuyo 15 – 20 % SCA. • También 5 – 10 % pueden ser dados de alta de forma errónea y de estos fallecen cerca del 6 al 8%, los restantes reingresan en las proximas 24 horas.
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  GRAN RETO IDENTIFICAR QUEPACIENTE PRESENTA DOLOR TORACICO DE ORIGEN CV Y CUAL DEBE HOSPITALIZARSE. QUIEN PUEDE TRATARSE DE FORMA AMBULATORIA A FIN DE OPTIMIZAR LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
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  IMPRESIÓN DIAGNOSTICA : •SINDROME CORONARIO AGUDO : SCA - IAM • CAUSAS CARDIACAS DIFERENTES : PERICARDITIS • CAUSAS NO CARDIACAS: DISECCION Ao Vs ANEURISMA.
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  ENFOQUE INICIAL • HISTORIACLINICA • EXAMEN FISICO • ELECTROCARDIOGRAMA
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  CLASIFICACION - Si es un dolor subesternal con características y duración de ser anginoso. ANGINA TIPICA ( DEFINITIVA ) - Si es provocado por ejercicio o stress emocional - Si se alivia con reposo o nitroglicerina Reúne dos de las características ANGINA ATIPICA ( PROBABLE ) anteriores Reúne una o ninguna de las Dolor torácico no cardiaco características de la angina típica
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  PENSAR EN DOLORNO ISQUEMICO • Dolor pleurítico • Dolor localizado en el abdomen medio o inferior • Dolor reproducible con movimientos o la palpación • Dolor fugaz • Dolor irradiado a miembros inferiores
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  ALTA PROBABILIDAD DESCA • H. C.: Antecedente de enfermedad coronaria, dolor torácico irradiado a MSI • E.F.: Hipotension, diaforesis, edema pulmonar y estertores. • EKG: desviación del segmento ST, inversión de la onda T. • Marcadores bioenzimaticos: Troponina I - CPK - MB
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  EKG : Un trazadonormal no descarta posible sindrome coronario agudo
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  PROBABILIDAD INTERMEDIA • HC:dolor torácico o en MSI como síntoma principal, mayor de 70 años, masculino, Fr para EC. • EF: normal. • EKG: presencia de ondas Q, depresion del ST (0,5-1mm) o inversion de onda T mayor de 1 mm • Marcadores cardiacos normales
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  BAJA PROBABILIDAD • HC:síntomas probables isquémicos en ausencia de las características anteriores. Uso reciente de cocaína. • EF: molestia torácica reproducible a la palpación • EKG: normal o con onda T invertida menor de 1 mm en derivaciones R dominantes • Marcadores cardiacos: normales
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  PRUEBAS DIAGNOSTICAS • Marcadoresbioquímicos • Prueba de esfuerzo convencional • Ecocardiograma TT, con o sin stress
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  MARCADORES BIOQUIMICOS • Troponina:Alta sensibilidad y especificidad (97%) para necrosis (8 – 12h) • Si es positiva se relaciona con riesgo de muerte a 30 días cerca a 20%. • Se utiliza como diagnostico el aumento y posterior descenso gradual acompañado de síntomas y cambios electrocardiográficos.
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  • Troponina elevadadefine IAM • Troponina negativa indica menor riesgo • Los valores positivos ayudan a tomar decisiones terapéuticas • Troponina negativa con clínica sugestiva se debe repetir. • CK total, transaminasas, LDH no deben utilizarse como pruebas de lesión miocárdica
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  OTRAS CAUSAS DETROPONINA POSITIVA • Falla cardiaca congestiva severa • Crisis hipertensiva • Diseccion aortica • Taquiarritmias • Enfermedad valvular aortica • Bradiarritmias • Miocardiopatia hipertrofica • Embolia Pulmonar • Contusion cardiaca • HTP severa • Ablacion • Hipotiroidismo • Marcapaso • Enfermedades neurologicas agudas • Cardioversion electrica • Intoxicaciones
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  DOLOR TORACICO H.C. – EKG – Rx Torax – Enzimas cardiacas Con signos de riesgo vital Sin signos de riesgo vital Localización torácica central Localización torácica lateral Perfil cardiaco Perfil no cardiaco
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  DOLOR TORACICO AGUDOCON DATOS DE RIESGO VITAL P. pulmonar Perfil coronario Perfil vascular Perfil esofágico Alteracion Normalidad enzimatica enzimatica Aneurisma Perforación Disecante de de esófago neumotorax aorta Sospecha IAM Valorar: De TEP Pericarditis TC / RMN Estenosis Ao Ecocardiograma Arritmia transesofágico Gases arteriales TEP Angiotac pulmonar Aneurisma Ao
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  DOLOR TORACICO CENTRAL CON PERFIL CARDIACO VALORAR PREFERIBLEMENTE CARDIOPATIA NO ISQUEMICA CARDIOPATIA ISQUEMICA ECOGRAFIA PRUEBA DE ESFUERZO ECO-DOPPLER CONVENCIONAL Gamagrafía postesfuerzo Ecocardiograma postesfuerzo Angiocardiografía Establece diagnóstico Sin diagnóstico
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  CARDIOPATIA ISQUEMICA CARDIOPATIA NO ISQUEMICA • Angina de pecho • Pericarditis • IAM • Prolapso mitral • Valvulopatia aórtica • Disección aórtica • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva • Aneurisma aórtico • HTP • Aortitis sifilítica • Anomalías congénitas coronarias • Cardiomiopatías • Arteritis coronaria • Hipertiroidismo • Shock • Arritmias graves
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  DOLOR TORACICO CENTRAL CON PERFIL NO CARDIACO PERFIL PERFIL RESPIRATORIO DIGESTIVO PERFIL PSICÓGENO PERFIL OSTEOMUSCULAR
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  PERFIL DIGESTIVO SELECCIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ENDOSCOPIA ULCUS PEPTICO ECOGRAFIA COLECISTOPATIAS ENSAYO CON OMEPRAZOL MONITORIZACION DE PH ERGE ACALASIA MANOMETRIA ESOFAGICA ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO DISFUNCION MOTORA ESOFAGICA INESPECIFICA
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  PERFIL OSTEOMUSCULAR • Compresiónradicular (C4 – D1): el dolor aumenta con maniobras de valsalva. Asociado a cervicalgia - limita mov. • Patología esternal: Leucemias, Mielomas. • Costocondritis - síndrome de Tietze: reproduce con presión local y cede con AINES e infiltración local. • Miofascitis pectoral: dolor prolongado y rigidez matutina. • Espasmo muscular intercostal: aparición brusca e intensidad máxima desde el inicio.
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  PERFIL RESPIRATORIO • TEP:dolor lateral y pleurítico. • Mediastinitis infecciosa: perforación esofágica tras esternotomía. • Enfisema mediastínico • Tumores del mediastino • Traqueítis
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  DOLOR TORACICO LATERAL PERFIL PLEURITICO PLEUROPULMONAR OSTEOMUSCULAR PSICOGENO NEUMONIA TUMORES FRACTURA COSTAL D. PLEURAL ESGUINCE MUSCULAR NEUMOTORAX TEP
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  DOLOR TORACICO LATERAL OSTEOMUSCULAR MAMA PATOLOGIA OTROS ABDOMINAL Herpes Mastopatía zoster Espondilo artritis Colecistopatía Cifoescoliosis Fibroquistica Absceso subfrénico Compresión radicular Mastalgia Luxación costal Mastitis Infecciones o tumores Tumores Periartritis escapulohumeral Bursitis subacromial Tendinitis bicipital