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Historia clinca

Este documento describe la importancia de la historia clínica y el examen mental para elaborar un diagnóstico psicológico. Explica que la historia clínica proporciona información biográfica sobre el desarrollo del sujeto y sus antecedentes médicos, familiares y personales. Luego, detalla las diferentes secciones que componen una historia clínica completa y el examen de las funciones mentales. Finalmente, resume las principales funciones mentales evaluadas en un examen psicológico, incluyendo la conciencia, lenguaje

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA VICERRECTORADO ACADEMICO FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES ESCUELA DE PSICOLOGÍA SECCIÓN P1 Autora: Diunnars Carolina Delgado Valle de la Pascua, Mayo 2017 Historia Clínica y Funciones Mentales
Historia Clínica y Examen Mental La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboración del diagnóstico (desde el modelo médico). Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual. Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico , psicológico y social de un sujeto particular. En pocas palabras, la historia clínica intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí ahora?El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias actuales, la forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias del clínico No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica. El modelo que se propone a continuación intenta cubrir las principales áreas de desarrollo.
Identificación Nombre Edad Ocupación Estado civil Dirección Procedencia Escolaridad Vive Con Anamnesis Fuente de información Molestia Principal Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los síntomas Enfermedades anteriores Historia Personal Historia personal Primera Infancia (hasta los 10 años) Segunda Infancia (desde los 10 años hasta el final de la adolescencia) Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante)
Aspectos médico-legales de la historia clínica Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales · Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento
Estructura de la Historia Clínica Datos generales: Iniciales Sexo Edad Escolaridad Origen y procedencia Ocupación Estado civil Religión Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil Se redacta en forma de párrafo Motivo de consulta: Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta. Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.
Historia del problema actual: Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición. Historia personal (historia escolar y social): Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto) Desarrollo psicomotor Lenguaje Alimentación Hábitos de sueño Historia o perfil social Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales Historia escolar Edad en la que inició en la escuela Adaptación Relación con los maestros y compañeros Comportamiento Personalidad básica: Descripción de las características psicológicas del paciente de acuerdo a la información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas
Historia familiar: Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente). Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente) Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente Genograma Análisis de las pruebas aplicadas Antecedentes Aspectos médicos Psicológicos Obstétricos Traumáticos Examen mental Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas) Apariencia general y actitud Estado de conciencia Estado de ánimo Actividad motora Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje Contenido de ideas Sensorium Memoria Pensamiento Antecedentes Aspectos médicos Psicológicos Obstétricos Traumáticos Genograma Análisis de las pruebas aplicadas
Funciones Mentales Tradicionalmente la psicopatología se estudia partiendo de las alteraciones de las funciones mentales y de los patrones de comportamiento que son desadaptativos y producen sufrimiento. Hay que advertir que estas funciones están relacionadas entre ellas de manera inseparable y no existen límites tajantes entre una función y otra, pero con fines didácticos necesitamos dividir estas funciones y sus alteraciones para una mejor comprensión. Conciencia. Lenguaje. Orientación. Memoria. Atención. Pensamiento (Curso y Contenido). Sensopercepción. Afectividad. Psicomotricidad. Tipos de funciones mentales
Funciones Mentales Concienci aEs la capacidad para conocer nuestras experiencias y el mundo que nos circunscribe. Por esta función nos damos cuenta de la realidad interior y exterior a nosotros mismos. La formación reticular es el principal sustrato anatomofisiológico de la conciencia. va desde el tallo encefálico y se difunde por la corteza cerebral, atravesando el mesencéfalo y el tálamo. Es necesario diferenciar lenguaje y habla. El lenguaje es un sistema ordenado de símbolos que trasmiten un mensaje determinado (abbs, 1986), mientras que habla es el proceso mediante el cual se desarrolla el movimiento de los diferentes grupos musculares que generan el sonido (toro, 2006). Lenguaje Orientació n Pensamie nto Memoria Atención Es una función que depende de la atención, la percepción y la memoria. Las personas con trastornos de memoria y de atención suelen tener dificultad para orientarse en tiempo y espacio Es una función compleja por la cual, la información almacenada en el cerebro es después recordada. Es la capacidad que tenemos de seleccionar los estímulos que queremos percibir. Merced a la atención se articula y da coherencia a todos los procesos cognitivos y está relacionada con todas las funciones mentalesPensamiento es la función mental mediante la cual asociamos nuestras ideas e imágenes de manera organizada y coherente con el fin de encontrar una solución a determinada situación
Funciones Mentales Sensoperce pción Afectivida d Pensamie nto Los Síndromes Psicomotrici dad Es la función psíquica mediante la cual captamos e identificamos el mundo exterior e interior. Comienza con la sensación de un objeto real y continúa con la percepción del mismo objeto en nuestra mente Denominamos afectividad al conjunto de experiencias que constituyen la vida emocional y sentimental del individuo, su humor y sus afectos. Emoción es la respuesta afectiva ante un acontecimiento, acompañado de manifestaciones somáticas y conductuales objetivables Psicomotricidad se refiere a la actividad motora organizada y coordinada desde el cerebro con una intencionalidad dirigida a un fin. Sus bases neurológicas abarcan la corteza pre-motora, la corteza motora, los ganglios de la base y el cerebelo. Las manifestaciones psicopatológicas de las funciones mentales configuran cuadros más complejos que se llaman síndromes.
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