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Historia clinica y examen mental

La historia clínica es un documento médico-legal vital que refleja las características clínicas y evolución de un paciente. Una buena historia clínica es fundamental para realizar un diagnóstico preciso y ofrecer una atención médica de calidad. Debe incluir elementos como la anamnesis, examen físico, estudios complementarios, diagnóstico y tratamiento. Las funciones mentales como la percepción, memoria y afectividad se evalúan en la historia clínica para detectar cualquier alteración.

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Historia Clínica y el Examen Mental Valle de la Pascua, Diciembre de 2018 Presentado por: Exavier Blasini C.I.: 13.421.162 Facilitadora: Miroslaba Sánchez
Introduccion La historia clínica médica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. Los problemas en su confección, pueden ser atribuidos al desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto. El propósito del artículo fue valorar la importancia de la calidad de la historia clínica médica por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del método clínico y como documento médico legal. La historia clínica médica es la que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Los profesionales de medicina deben reflejar todo el pensamiento médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la misma
LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO LEGAL La historia clínica constituye un documento médico-legal, la cual debe cumplir el secreto médico, la confidencialidad e intimidad del trabajo realizado con el paciente. La misma es considerada como el soporte documental biográfico de la asistencia médico-sanitaria-administrativa de un paciente y constituye el documento más privado que existe de una persona. Por razones económicas y gerenciales la historia clínica es fuente importante para respaldar por escrito, procedimientos practicados, complicaciones aparecidas, entre otras acciones de salud. La misma debe estar siempre disponible y facilitarse en los casos legalmente contemplados, siempre resguardando la confidencialidad de los datos reflejados en ella. El paciente puede solicitar la comunicación escrita de un resumen y no de su historia clínica. El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como delito.
La historia clínica es única para cada paciente, por la importancia que declara y los beneficios que ocasiona. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. El diagnóstico es un proceso realizado a partir de un cuadro clínico destinado a definir la enfermedad. El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de actividades que implica una buena atención médica. Si es incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de riesgos. La experiencia clínica ofrece razones que evidencian que en la vida hay muchas desviaciones de los esquemas estudiados, por lo tanto, se tendrá que dedicar tiempo, capacidad de observación, juicio clínico, creatividad, capacidad para analizar situaciones nuevas, prudencia y rigor científico, elementos estos a tener en cuenta para una adecuada confección de las historias clinicas.
El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias. El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona. Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad. LA HISTORIA CLINICA COMO DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
El teorema de Bayes ayuda al diagnóstico de una enfermedad a partir de los síntomas y otros hallazgos que presenta el paciente si las enfermedades son mutuamente excluyentes, se conoce sus prevalencias y la frecuencia de aparición de cada síntoma en cada enfermedad. Según la prevalencia de cada enfermedad en cada población, un mismo conjunto de síntomas o síndrome puede producir un diagnóstico diferente en cada población, es decir, cada síndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada población.
El cálculo de la probabilidad post-prueba recibe el nombre de teorema de Bayes y es un buen modelo de cómo se procede en la clínica, toda vez que la información previa va modificando las probabilidades de nuestros diagnósticos, haciendo más o menos verosímiles nuestras hipótesis. En otras palabras, el teorema de Bayes nos proporciona la herramienta matemática para calcular cómo una prueba diagnóstica cambia la probabilidad pre-prueba a un nuevo valor post-prueba.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA 1) ANAMNESIS
2) EXAMEN FISICO
3) RESUMEN SEMIOLOGICO 4)CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS (Diagnósticos presuntivos) 5) RECOMENDACIONES O PLAN (Pasos a seguir aplicados con la intención firme de llegar a un diagnostico y se inicia un tratamiento por tal motivo).
6) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSICO 7) INTERCONSULTAS 8) EVOLUCION 9) DIAGNOSTICO DEFINITIVO 10) TRATAMIENTO 11) EPICRISIS 12) FIRMA Y DECLARACION DEL REDACTOR DE LA HISTORIA CLINICA
Existen dos principales funciones mentales: Las funciones mentales inferiores y la funciones mentales superiores. Las inferiores, son aquellas con las cuales nacemos por herencia y genética. Las Superiores, se desarrollan con el paso del tiempo a través de la interacción social, el medio que nos rodea y de nuestra propia interiorización del pensamiento que nos hace creer que con lo que hemos desarrollado vamos a resolver los problemas a los cuales nos enfrentamos. FUNCIONES MENTALES Es de resaltar que estas funciones están íntimamente relacionadas y no pueden separarse, sin embargo si se puede distinguir según su lugar de origen Funciones Mentales Inferiores: Caracterizadas porque limitan al individuo en su comportamiento a una reacción o respuesta al ambiente (Impulsiva). Funciones Mentales Superiores: Se caracterizan porque se adquieren desde la adultez. Cualquier función psíquica está mediada por el lenguaje.
Las funciones mentales presentan patologías, la cual se refiere a el aspecto objetivo y observable de la enfermedad mental. Por su naturaleza, pueden discriminarse dentro de cada función psíquica, 2 grupos de disfunciones; las que se refieren a la intensidad del proceso (Alteraciones cuantitativas) y las que subrayan una patología en la estructura o el contenido de la función afectada (Alteraciones Cualitativas); Entre ellas están. Atención, Percepción, Memoria, Conciencia, Orientación, Juicio, Pensamiento, Lenguaje, Voluntad o Actividad Implícita, Humor o Afecto, Inteligencia.
FUNCIONES MENTALES FUNCIÓN MENTAL DEFINICIÓN PERCEPCION complejo mecanismo psíquico que nos permite la adquisición de todo el material de conocimiento procedente del mundo exterior y del mundo interior tanto físico como mental. Esta influenciada por el grado de cansancio, el de entrenamiento de los sentidos y el interés
FUNCIÓN MENTAL DEFINICIÓN MEMORIA Función psíquica que permite el reconocimiento de los hechos pasados y la reviviscencia de esos hechos como si fueran vivencias actuales. FUNCIÓN MENTAL DEFINICIÓN ADECTIVIDAD La conducta afectiva responde a una resonancia inmediata que compromete la totalidad del ser humano y que puede estar referida a objetos internos y externos, reales o imaginarios, pasados, presentes o futuros.
Estilo de presentación de las Funciones Mentales en la Historia Clínica Las funciones mentales se presentan en la historia clínica mediante de la exploración del paciente a través de la evaluación de: La Conciencia: Se refiere al menoscabo del estado de alerta o vigilia. Orientación: Capacidad de ubicación en coordenadas del tiempo y espacio y de reconocerse a si mismo en su identidad. Sensopercepcion: Función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los órganos sensoriales
La Atención: Capacidad voluntaria de seleccionar un estimulo entre varios. La Memoria: Capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información. Inteligencia: Capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta nueva y adaptativa.
Bibliografía • Moreno Rodríguez MA. El método clínico. Lecturas y lecciones [Internet]. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2012 [citado 22 Jul 2013]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros/el_metodoclinico_lectura_lecciones/indice _p.htm • La historia clinica, extraido de: http://revistas.ucm.es/index.php /DCIN/article/viewFile/DCIN9797110041A/19782