Enfermedad PéLvica Inflamatoria

DAVID CORTÉS
JULIAN CRUZ
OLIVER CROSWAITHE
JIMMY DUARTE

DEFINICIÓN
 La enfermedad pélvica inflamatoria aguda consiste
en la infección del útero, trompas de Falopio y demás
estrucuturas pélvicas, no asociadas con cirugía o
embarazo. También es conocida como salpingitis. No
necesariamente es consecuencia de infección.
 Salpingooforitis aguda, piosalpinx con peritonitis
pélvica, y absceso tubo-ovárico agudo.
ENFERMEDAD PÉLVICA
INFLAMATORIA

EPIDEMIOLOGÍA
 3-9 casos de EPI aguda por 1.000 mujeres entre los 15 y
los 44 años
 12-18 casos por 1.000 mujeres de 15- 24 años.
 En Estados Unidos la tasa de hospitalización por EPI es
del 5,3%, muy semejante a la encontrada en el Instituto
Matero Infantil de Bogotá en 1989.
 La SA es responsable de aproximadamente el 20% de
los casos de infertilidad.
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INFLAMATORIA

FACTORES DE RIESGO
 El periodo menstrual es un medio de cultivo.
 La presencia o historia de otras ETS incrementa el
riesgo de adquirir EPI.
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FACTORES DE RIESGO
 Se ha encontrado que las duchas vaginales
incrementan el riesgo de EPI en 73%.
 Continuidad de infecciones en órganos adyacentes,
como apéndice y colon.
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INFLAMATORIA

FACTORES PROTECTORES
 Los métodos anticonceptivos de barrera, los cuales
bloquean la exposición a los organismos de
transmisión sexual y al semen, parecen disminuir el
riesgo relativo de hospitalización por EPI, al reducir el
riesgo de Enfermedades de Transmisión Sexual.
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ETIOLOGÍA
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INFLAMATORIA
GÉRMENES AISLADOS EN EPI
Neiseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis
Bacterias aerobias Bacterias anaerobias
Gardenella vaginalis
Enterobacterias gram
negativas:
E. Col Proteus mirabilis
Klebsiella
Estreptococo grupo B
streptococcus Bacteroides
Mycoplasma hominis
Ureoplasma urelyticum
Actinomyces israeli
Mycobacterium tuberculosis

NEISSERIA GONORRHOEAE
 El microorganismo permanece localizado en el cérvix durante el
periodo variable, desplazándose a la cavidad uterina en la parte media
del ciclo menstrual. Las bacterias proliferan en la cavidad uterina
durante la menstruación y su ascenso es facilitado por la menstruación
retrógrada. Los gérmenes pueden alcanzar los órganos genitales altos
por transporte pasivo fijados a la cola de los espermatozoides. El
gonococo invade las células que cubren la trompa de Falopio y se
adhiere a las células mucosecretoras localizándose en la superficie
basal por exocitosis. El gonococo inicialmente no es destruido por
anticuerpos y es opsonizado cuando alcanza el tracto genital superior.
La lesión más importante se observa en trompas y es mediada por
componentes de la superficie del gonococo (lipopolisacáridos). La
trompa desarrolla exudado purulento en la luz tubárica, el cual pasa
fácilmente a cavidad peritoneal.
 Actualmente se sugiere una etiología polimicrobiana en la EPI aguda;
las infecciones peritoneales por flora bacteriana mixta aerobia y
anaerobia son frecuentes en la enfermedad pélvica no gonocóccica.
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CHLAMYDIA TRACHOMATIS
 Experimentalmente se ha comprobado que la lesión no
siempre es causada por replicación bacteriana, sino
por alteración de la inmunidad mediada por
anticuerpos y complemento. Reportes recientes han
implicado un genoma específico, 57-KD, en esta
respuesta. El papel de esta proteína en estimular la
respuesta patogénica en el hombre está aún por
determinarse. El cuello es el sitio más común de
infección por Chlamydia,microorganismo que
compromete la integridad del epitelio cilíndrico
endocervical.
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FISIOPATOLOGÍA
 En los primeros estadios de la enfermedad, la luz de la
trompa permanece abierta con lo cual se permite que este
exudado salga por la fimbria hacia la cavidad pélvica, lo que
produce peritonitis pélvica.
 Como resultado de esta inflamación peritoneal, las
estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos,
omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se
comprometen en el proceso inflamatorio.
 La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y
necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de
flora anaerobia.
 La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva
a la formación de abscesos.
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CLÍNICA
 El dolor abdominal 95% de
los casos, más intenso en los
cuadrantes inferiores del
abdomen.
 Generalmente es bilateral, de
intensidad variable
En el examen ginecológico:
 Hasta 75% de las pacientes
tienen leucorrea.
 Dolor a la movilización del
cérvix, en útero o anexos.
 Sangrado genital anormal.
 Fiebre, náusea, vómito,
distensión abdominal y
disuria.
 En 5-10% de las pacientes
puede encontrarse dolor en
el hipocondrio derecho
sugiriendo perihepatitis o
síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis
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EPI Y EMBARAZO
 Los mecanismos del desarrollo de una EPI durante la
gestación son las siguientes:
 Infección en el momento de la fecundación (trasporte
de bacterias a las trompas por los espermatozoides)
 Infección después de la fecundación y antes del cierre
de la cavidad endometrial
 Diseminación desde cérvix o vagina
 Reactivación de EPI crónica, instrumentación,
infección ascendente durante aborto o sangrado,
diseminación adyacente.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Criterios Mínimos
 Hipersensibilidad
abdominal baja.
 Hipersensibilidad anexial/
uterina.
 Hipersensibilidad al
movilizar el cuello uterino.
 Criterios Adicionales
 Temperatura oral > 38,3°C
 Exudado cervical o vaginal
mucopurulento o anormal.
 Presencia de glóbulos
blancos en secreciones
vaginales.
 VSG elevada.
 Proteína C reactiva
elevada.
 Infección cervical con
Neisseria gonorrhoeae o
Chlamydia Trachomatis.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Criterios Definitivos
 Evidencia histopatológica de endometritis en la
biopsia endometrial.
 Ecografía transvaginal o imágenes de resonancia
nuclear magnética mostrando engrosamientos,
abscesos tubaricos o del complejo tubo-ovárico con o
sin líquido libre en cavidad.
 Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI.
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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
 ECOGRAFIA PÉLVICA
TRANSVAGINAL
 Cuando se sospechan
masas anexiales o
cuando el diagnostico
diferencial implique
embarazo, o cuando no
se puede practicar un
examen pélvico
adecuado.
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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
 LAPAROSCOPIA
 En forma rutinaria
cuando el diagnostico
clínico no sea lo
suficientemente claro e
idealmente en toda
paciente que amerite
hospitalización para su
manejo.
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LAPAROSCOPIA
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DX DIFERENCIAL
 No hay signos y síntomas patognomónicos que den
seguridad completa al diagnóstico de una EPI.
 Embarazo ectópico
 Quiste ovárico con hemorragia o torsión
 Apendicitis aguda
 Endometrioma roto
 Cuerpo lúteo hemorrágico.
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TRATAMIENTO AMBULATORIO
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CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN
 Sospecha de embarazo
 Temperatura > 38°C
 Leucocitosis mayor de 16000
 Intolerancia al antibiótico
oral
 Embarazo
 Peritonitis
 Diagnóstico no aclarado
 Fracaso en el tratamiento
ambulatorio
 Presencia de DIU
 Adolescentes

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
 Iniciar con 5. 000.000 unidades IV de Penicilina
Cristalinica cada 4/h por 3 días.
 Continuar con amoxicilina 1 gr., VO c/8h hasta
completar 10 días . mas gentamicina (2.5mg/kg/día en
una dosis IV día)
 En pacientes con función renal normal, durante 72
horas. Continuar con 80 Mg. IM c /12h hasta completar
10 días.
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TRATAMIENTO HOSPITALARIO ALÉRGICAS
 Clindamicina 600mg. IV c/6h por 3 días y luego
continuar con 300 Mg. c/6h, VO, hasta completar 10
días + gentamicina.
 Metronidazol 500 Mg. IV para pasar en 20 minutos,
c/8h por 3 días y continuar con 500mg VO c/8h hasta
completar 10 días.+ gentamicina.
 Cefoxitina 2 gr. IV c/6h por 3 días y continuar con
doxiciclina 100 Mg. VO c/12 h por 10 días, +
metronidazol igual al esquema anterior.
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TTO QX
 Sospecha la presencia de absceso pélvico, y que
presentan las siguientes características:
 Abdomen agudo,
 Shock séptico,
 Bacteremia persistente,
 Falla del tratamiento conservador (48-72 horas),
 Fiebre persistente
 Peritonitis e íleo persistentes,
 Tumoración creciente,
 Anomalías de laboratorio persistentes
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TTO QX
 Debe ser lo más conservador posible. Es norma
realizar colpotomía posterior si hay absceso del fondo
de saco de Douglas.
 La ruptura del absceso con peritonitis generalizada,
debe considerarse y tratarse como una emergencia
quirúrgica; generalmente histerectomía abdominal
total, con salpingo o forectomía bilateral.
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PREVENCIÓN
 Prevención primaria: incluye evitar la exposición a
enfermedades sexualmente transmitidas o la
adquisición de infección después de exposición
 Prevención secundaria: una vez adquirida la
enfermedad de transmisión sexual, se enfoca hacia la
detección de la infección; tratamiento adecuado de la
paciente y de su compañero sexual
 Prevención terciaria: orientada a prevenir las secuelas
del compromiso del tracto genital superior (disfunción
tubárica u obstrucción)
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