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Carregado porMaycon Duarte
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ventilaomecnica-140314115227-phpapp02.pdf

O documento descreve a história da ventilação mecânica desde a antiguidade até os dias atuais. Hipócrates foi o primeiro a descrever a função da respiração e a realizar intubação orotraqueal. No século XVI, Paracelsus usou um fole conectado a um tubo para auxiliar a ventilação, sendo considerado a primeira forma de ventilação artificial. Ao longo dos séculos, vários aparelhos e técnicas foram desenvolvidas para auxiliar a ventilação de pacientes, culminando nos modernos vent

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Ventilação Mecânica Fta. Mariana Artuni Rossi CREFITO 103898F Especializada em Fisioterapia Respiratória, com enfoque em UTI, pela Faculdade de Medicina de São José Do Rio Preto / Hospital de Base SJRP / 2008
Ventilação Mecânica: breve histórico 460 - 370 a.C. Hipócrates descreveu a função da respiração no “Tratado do ar" e o tratamento para as situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traquéia ao longo do osso da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira citação sobre intubação orotraqueal. 384 - 322 a.C. Aristóteles notou que animais colocados dentro de caixas hermeticamente fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a morte ocorria pelo fato dos animais não conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram- no a conclusão de que o ar fresco era essencial para a vida.
Ventilação Mecânica: breve histórico 1530 Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe creditado a primeira forma de ventilação artificial. 1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Alfred Woillez. Aparelho onde seria possível submeter o paciente a uma ventilação sustentada por diminuição da pressão atmosférica em volta da caixa torácica
Ventilação Mecânica: breve histórico  1928 - Drinker e Shaw desenvolveram um ventilador de pressão negativa conhecido como "iron lung". Foi muito utilizado para suporte de vida prolongado
Ventilação Mecânica: breve histórico  1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung" similar ao de Driker e Shaw que se tornou largamente comercializado.
Ventilação Mecânica: breve histórico Iron Lung = Pulmão de aço
Ventilação Mecânica: breve histórico Enfermeiras dando assistência ventilatória durante 2ª Guerra Mundial
Ventilação Mecânica: breve histórico 1936 - Dificuldades nos cuidados gerais (banho, alimentação e medicação) imobilidade forçada, impossibilidade de tossir → complicações infecciosas pulmonares → surgiu uma adaptação chamada de “couraça” um "pulmão de aço" que envolvia só o tórax.
Ventilação Mecânica: breve histórico
Ventilação Mecânica: breve histórico 1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7.
Ventilação Mecânica: breve histórico  1967 - A PEEP (positive end expiratory pressure) foi introduzida nos respiradores por pressão positiva.  1970 - Robert Kirb e colaboradores desenvolveram uma técnica denominada de "intermitent mandatory ventilation - IMV" para ventilar crianças com "IRDS - idiopathic respiratory distress syndrome".  1980 - Ventilação por pressão positiva de alta frequência ganhou destaque na literatura como uma abordagem experimental de VM.
Ventilação Mecânica: evolução através do tempo
Ventilação Mecânica Básica Ventilação Mecânica: “ Suporte ventilatório que consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.”
Ventilação Mecânica Básica Pode ser não-invasiva (VNI) geralmente através de uma máscara facial, e de forma invasiva (VMI) através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. VNI: através de interface naso-facial – BIPAP: Pinsp (IPAP ou PSV) e PEEP (mantém vias aéreas e alvéolos abertos, melhorando a oxigenação) / CPAP: somente pressão expiratória final contínua nas vias aéreas (CPAP) e a ventilação do paciente é feita de forma totalmente espontânea.
Ventilação Mecânica Básica: VNI Em não havendo contra-indicações, pactes incapazes de manter ventilação espontânea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50mmHg e pH > 7,25) devem iniciar VNI – impedir progressão para fadiga muscular / parada respiratória; A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI. Pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da Via Aérea Inferior e Parada Respiratória.
VNI: Contraindicações Absolutas (sempre evitar) - Necessidade de intubação de emergência - Parada cardíaca ou respiratória Relativas (analisar caso a caso risco x benefício) - Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes - Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC) - Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica) - Cirurgia facial ou neurológica - Trauma ou deformidade facial - Alto risco de aspiração - Obstrução de vias aéreas superiores - Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)
VNI – quando descontinuar?  Deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas;  Deve ser observado ↓ da fR, ↑ do VC, melhora do nível de consciência, ↓ ou cessação de uso de musculatura acessória, ↑ da PaO2 e/ou da SpO2 e ↓ da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.  Insucesso? ► IOT imediata + ventilação invasiva.
Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS A. Objetivos fisiológicos 1. Manter ou permitir a manipulação da troca gasosa pulmonar: - Ventilação alveolar (avaliação através da PaCO² e pH); - Oxigenação arterial (avaliação através da PaO², SaO² e CaO²). 2. Aumentar o volume pulmonar: - Insuflação pulmonar no final da inspiração; - Capacidade residual funcional (CRF). 3. Reduzir ou permitir a manipulação do trabalho respiratório: - Diminuindo a sobrecarga dos músculos respiratórios.
Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“ (FERRARI – 2006).
Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS B. Objetivos clínicos - Reverter a hipoxemia - Reverter a acidose respiratória aguda - Diminuir o desconforto respiratório - Prevenir ou reverter a atelectasia - Reverter a fadiga dos músculos respiratórios - Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular - Diminuir o consumo sistêmico ou miocárdico de oxigênio - Diminuir a pressão intracraniana - Estabilizar a parede torácica
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES Principais Indicações para VM: 1- Anormalidades ventilatórias - Insuficiência respiratória hipercápnica quando a ventilação alveolar cai a níveis críticos → retenção aguda de gás carbônico → acidose respiratória e hipoxemia. Ocorre por 3 mecanismos básicos: . no drive respiratório (intoxicação, drogas, alt. ↓ Metabólicas...) . Disfunção da musculatura resp. . da resistência das vias aéreas e/ou obstrução ( do ↑ ↑ espaço morto)
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES Principais Indicações para VM: 2- Anormalidades da Oxigenação - Insuficiência respiratória Aguda .Alts da Relação V/Q (alvéolos parcialmente ventilados ou perfundidos ou totalmente não ventilados ou perfundidos) desvio do sg venoso para o pulmão → (shunt). Nesses casos FiO² pode não ser efetivo em ↑ reverter a hipoxemia. . Edema intersticial, inflamação ou fibrose → Difusão comprometida → insuficiência respiratória hipoxêmica. . Trabalho Resp (W) excessivo, altas altitudes... → insuficiência respiratória hipoxêmica.
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES Indicações profiláticas: -Choque prolongado -Pós-operatórios (cirurgia abdominal em pactes extremamente obesos / DPOC) -Broncoaspiração -Pactes caquéticos com grandes danos orgânicos... Contra-indicações: → não existem contra-indicações absolutas!!! Se não há possibilidades concretas de recuperação da falência orgânica, não há sentido real na indicação de ventilação pulmonar artificial.
Ventilação Mecânica Básica Princípios da VM com Pressão Positiva: Ciclo respiratório e mecânica pulmonar (4 fases):  Fase 1 - Início da inspiração – “disparo”  Fase 2 - Inspiração  Fase 3 - Transição da inspiração para expiração – “ciclagem”  Fase 4 - Expiração – abertura da válvula de exalação  Retorna para Fase 1 - Novo Ciclo
Modalidades Como cada ciclo deve ser ofertado de acordo às variáveis de controle VCV – Volume Controlado PCV – Pressão Controlada PSV – Suporte Pressórico SIMV - Mandatória intermitente sincronizada CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas Associações
Ventilação Mecânica Básica MODOS BÁSICOS DE VMI
MODOS BÁSICOS DE VMI Quanto a Participação do Paciente Controlada → nenhuma participação do paciente Nesta modalidade é recomendável o paciente estar sedado e/ou curarizado
MODOS BÁSICOS DE VMI Quanto a Participação do Paciente Assisto / Controlada → o paciente já tem uma participação no início da fase inspiratória determinando quando iniciar através de um ligeiro esforço inspiratório
MODOS BÁSICOS DE VMI Quanto a Participação do Paciente SIMV (Espontânea / assistida) → os ciclos ventilatórios são divididos entre paciente (espontâneo) e ventilador (controlada/assistida). Durante a fase espontânea, o paciente tem que vencer a resistência do circuito do ventilador
MODOS BÁSICOS DE VMI Quanto a Participação do Paciente PSV (Espontânea / assistida) → o paciente participa durante toda a fase inspiratória, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo
Ventilação com Volume Controlado Modo Controlado VCV ↓ assegura que o doente receba um determinado volume corrente (VC) pré-programado de acordo com um fluxo e tempo inspiratórios pré-programados
Ventilação com Volume Controlado Modo Controlado Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo. Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo ocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre neste modo exclusivamente por tempo. ↓ O volume corrente pré estabelecido é liberado de acordo com a velocidade determinada pelo fluxo.
Ventilação com Volume Controlado Modo Assisto-Controlado VCV
Ventilação com Volume Controlado Modo Assisto-Controlado Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se fixo tanto o Vc como o fluxo. Caso o paciente não consiga fazer esforço inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), este modo manterá os ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada pelo operador da ventilação mecânica
Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado PCV ↓ assegura um nível de pressão inspiratória pré- programada constante durante um tempo inspiratório pré-programado
Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado Neste modo fixa-se a FR, o Tempo Inspiratório ou a relação I:E, e o limite de Pinsp. O VC passa a depender da Pinsp pré-estabelecida, das condições de impedância do sistema respiratório e do tempo inspiratório estabelecido.
Ventilação Controlada por Pressão Modo Assisto-Controlado PCV
Ventilação Controlada por Pressão Modo Assisto-Controlado No modo assito-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente, pois este deverá ultrapassar a sensibilidade. A garantia do volume corrente, depende do seu esforço na ventilação mecânica
PCV VANTAGENS DESVANTAGENS limita o risco de barotrauma o volume corrente varia de acordo com a complacência pulmonar recruta alvéolos colapsados com do tempo ↑ inspiratório pode necessitar de maior sedação controle de PIP e pressão alveolar ↑ probabilidade de alteração dos gases arteriais
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (SIMV) Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV
SIMV - VOLUME Fixa-se FR, VC, Fluxo insp e Sensibilidade. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada com paciente. Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.
SIMV - PRESSÃO Semelhante ao modo anterior, o que difere são os parâmetros definidos pelo operador: FR, Tempo Insp. ou a relação I:E e o limite de Pinsp, além de sensibilidade.
Ventilação com Pressão de Suporte (PS) Assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante a inspiração. A fR e o Tinsp. são determinados pelo paciente.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE - PSV Modo de VM – espontâneo. • Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados. • Pressão Positiva na Inspiração. • Normalmente 25% do pico de fluxo insp. • Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e volume Inspirado. • O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da mecânica do sistema respiratório. • Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratório.
PSV - VANTAGENS Aumenta o conforto e sincronia respiratória Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar Menor pico de pressão inspiratória Efetivo para Insuf. Resp. Aguda Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparado com modo SIMV e tubo “T” **A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame de indivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.
PSV - Desvantagens Níveis baixos de pressão de suporte podem desenvolver atelectasias
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas - CPAP Ventilação espontânea NÃO assistida pelo Ventilador Fornece pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições mecânicas do pulmão e caixa torácica
Oxigenação
PEEP - aplicações Recrutamento de unidades alveolares: shunt ↓ SARA Edema agudo de pulmão Fisiológico?
PEEP - aplicações PEEP= 5 cmH²O - impede colabamento alveolar PEEP > 8 cmH²O - melhora oxigenação PEEP > 12 cmH²O - repercussões hemodinâmicas
PEEP – efeitos hemodinâmicos Redução da pré-carga  ↑Pressão pleural : Retorno ↓ venoso  ↑ Resistência vascular pulmonar  Compressão da veia cava Redução da pós -carga  ↑ Pressão extra-mural Débito cardíaco  ↓ Se hipovolemia  ↑ Se normovolemia
Volume Corrente É o volume de ar inspirado e expirado em cada incursão respiratória normal.  Rotina – 7 a 8 ml / kg de peso  SARA- entre 4 e 6 ml / kg de peso  DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas, podem provocar VOLUTRAUMA.
Fluxo Inspiratório Valor inicial:  Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9 Valores habituais:  Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratório e aumentam a pressão no interior das vias aéreas.
Sensibilidade Utilizada nas modalidades A/C, SIMV, PSV; Esforço do paciente para deflagrar o ventilador; Pode ser a Pressão ou Fluxo; Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2O Fluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)
Relação I:E Usar relação I:E de 1:2 até 1:3. (Ventilação espontânea – 1:1,5 – 1:2) As seguintes variáveis interferem na relação I:E  –Fluxo inspiratório  –Padrão do fluxo inspiratório  –Volume corrente  –Tempo inspiratório
Frequência Respiratória VALORES INICIAIS:  FR = 12 a 16 rpm Freqüências elevadas podem produzir alcalose respiratória e aparecimento de auto-PEEP. Freqüências baixas podem provocar acidose respiratória.
Desmame da Ventilação Mecânica “O desmame é descrito por diversos autores como a área da penumbra da terapia intensiva”
Definição O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas
Desmame da VM Teste de Respiração Espontânea Como fazer o teste? PRIMEIRA OPÇÃO Paciente fora da ventilação mecânica ↓ Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas ↓ Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%
Desmame da VM Teste de Respiração Espontânea Como fazer o teste? SEGUNDA OPÇÃO BIPAP ou CPAP ↓ Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo “T” e PSV no teste de respiração espontânea
Desmame da VM Critérios de Interrupção do Teste de Respiração Espontânea
Desmame da VM Conduta no Paciente que NÃO passou no Teste de Respiração Espontânea Permanecer 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto ↓ Novo teste de respiração espontânea ↓ Nova tentativa de progredir o desmame após 24 horas
Desmame da VM Conduta no Paciente que Passou no Teste de Respiração Espontânea Técnica de Desmame
Desmame da VM Redução Gradual da Pressão de Suporte Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O de duas a quatro vezes por dia ↓ Até atingir uma PS entre 5 e 7 cm H2O ↓ Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T” foi superior no estudo de Brochard
Desmame da VM Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SIMV Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o método menos adequado empregrado pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão de suporte
DÚVIDAS???
OBRIGADA!!!
Bibliografia J Bras Pneumologia. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 www.pneumoatual.com.br Apostila de Ventilação Mecânica – Tânia Mara Marchesin