VENTILAÇÃO MECÂNICA DOS FUNDAMENTOS A PRÁTICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA DOS FUNDAMENTOS A PRÁTICA

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  Ventilação Mecânica Dos fundamentos àprática Yuri Assis – Médico Intensivista HSD
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  1000 Anos deHistória • ‘The lungs are the center of the universe and the seat of the soul’ - Unknown philosopher - Kotur : Editorial : Mech. Vent. Past, Present And Future • Egípcios, gregos, chineses – todos tinham suas teorias sobre a respiração
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  1000 Anos deHistória • Bíblia, Reis 4:34-35 – o Profeta Eliseu “Depois, deitou-se sobre o corpo do menino, pondo a boca na dele, encostando os olhos mesmo aos dele e colando as mãos às da criança. O corpo da criança começou a aquecer de novo. Então desceu, e andou pela casa, de um lado para o outro, algum tempo; tornando a subir, estendeu-se novamente sobre a criança. Desta vez ela espirrou sete vezes e abriu os olhos.” Ventilação boca a boca
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  1000 Anos deHistória • Hipócrates (460-375 AC) – Tratado do Ar “Pode-se introduzir uma cânula na traqueia através da mandíbula para que o ar seja levado aos pulmões.” Primeira referencia a intubação traqueal • Galeno (130-217 DC) – “Com a perfuração da pleura todo o processo da respiração é destruído” Anatomia torácica, disseção e vivissecção
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  1000 Anos deHistória • Vesalius (1514-1564) – descobriu uma maneira efetiva de manter um animal experimental vivo com tórax aberto – “uma abertura na traqueia deve ser feita, onde um tubo de junco ou cana deve ser posto; deve-se então soprar o ar. De fato, com uma ventilação suave o pulmão irá abrir completamente, e o coração exibirá movimento. Fazendo isso em intervalos regulares o coração não parará” Traqueostomia e ventilação controlada
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  1000 Anos deHistória • Johm Hunter (1728-1793) – tratamento de afogados com “duas bolsas” através de uma traqueostomia Manejo de via aérea e ventilação com bolsa valvulada • Drager Pulmotor (1911) – equipamento de ventilação usado por bombeiros e policiais Ventilador artificial com fonte de oxigênio
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  1000 Anos deHistória • 1800 a 1900 – ventilação com pressão negativa – utilizando diversos sistemas em volta do tórax ou todo o corpo para simular a ventilação natural – com todos os inconvenientes desta técnica... • Dois modelos ficaram famosos:  Pulmão de aço  Cinta torácica – pacientes com doenças neuromusculares crônicas chegaram a ser ventilados assim por 30 anos!!!
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  1000 Anos deHistória • Epidemia escandinava de poliomielite – 1952 – 2722 pacientes com pólio tratados, dos quais 315 demandavam ventilação mecânica:  Muitos princípios da VMI foram desenvolvidos, como uso de tubos com cuff, desmame progressivo por redução de assistência, etc  Primeiros ventiladores de pressão positiva com uso clínico foram desenvolvidos!
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  1000 Anos deHistória • Forrest Bird (1921-2015) – piloto de caça e médico americano, aplicou os princípios dos ventiladores de voo em alta velocidade com pressão positiva e criou o BIRD MARK 7
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  Ventilação Mecânica
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  Ventilação Mecânica • Manutençãoda oxigenação e da ventilação em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda, de maneira artificial até que seja possível autonomia ventilatória • Ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório, é um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada • A IRPA é a principal causa de internação em UTI, e as causas mais frequentes são pneumonia, ICC, DPOC, SDRA, coma ou doenças neuromusculares
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  Objetivos • Reduzir otrabalho da musculatura respiratória • Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória • Diminuir o consumo de oxigênio e reduzir o desconforto respiratório • Manutenção das trocas gasosas – correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia • Permitir a aplicação de terapêuticas específicas
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  Indicações • Na insuficiênciarespiratória aguda ou crônica agudizada para:  Melhora das trocas gasosas  Redução do trabalho respiratório • Pode ser utilizada de forma não-invasiva (máscara facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia) • Incapacidade de ventilar espontaneamente definida por:  Volume minuto < 4 lpm  PaCO2 > 50 mmHg ou PaO2 < 60 mmHg  pH < 7,25
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  Espaço morto XShunt
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  Fisiologia Ventilatória • Frequênciarespiratória • Volume corrente • Capacidade vital, capacidade vital funcional • Volume minuto • Pressão inspiratória – pico x platô • PEEP • Tempo inspiratório e tempo expiratório • Complacência (estática e dinâmica), resistência e elastância pulmonar • Sensibilidade • Fração inspirada de O2
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  Lei de Poiseuille
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  Modos Ventilatórios Convencionais •VCV –ventilação controlada a volume •PCV – ventilação controlada a pressão •PSV – ventilação por pressão de suporte
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  Modos Ventilatórios Convencionais • VCV– assisto controlado limitado a volume  Mantém volume minuto mais estável  Pressões de pico e platô variáveis e dependentes da mecânica pulmonar do paciente  Pode ser disparado a tempo, pressão e fluxo e limita-se ao volume pré-determinado  Demanda monitorização das pressões e regulagem dos alarmes  Permite o cálculo das pressões (Ppico, Pplat, complacência pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistência das vias aéreas (Raw)
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  Modos Ventilatórios Convencionais • PCV– assisto controlado limitado a pressão  Permite melhor controle das pressões (Ppico)  Pressão limitada durante toda a fase inspiratória  Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado  VC variável, depende do delta de pressão / pressão diferencial (Pd) e da mecânica ventilatória  Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto  Pode-se modificar o fluxo inspiratório (rampa) para ajustar melhor VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo)
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  Modos Ventilatórios Convencionais • PSV– ventilação a pressão de suporte  Modo assistido ou espontâneo  Disparado exclusivamente pelo paciente – pressão ou fluxo  Pressão limitada durante toda a fase inspiratória, ciclado quando o fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório. Este critério de ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo inspiratório  O rise time (rampa) também pode ser ajustado para reduzir o Tins e aumento do VC
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  Modos Ventilatórios Convencionais • Observações: O uso de ventiladores ciclados a pressão pode ser feito quando não houver outros disponíveis. Pode ser disparado a pressão ou tempo, com fluxo fixo, com VC não conhecido. Recomenda- se nesse caso o uso de ventilômetro de Wright para avaliar VC. Avaliar com gasometria após 20 min para checar PCO2 – BIRD MARK 7  SIMV – modo sincronizado intermitente mandatório. Associado a maior tempo de ventilação mecânica. A recomendação forte é NÃO USAR SIMV
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  Regulagem Inicial do Ventilador •Parâmetros ajustáveis:  Fração inspirada de O2 – FiO2  Volume corrente – VC  Modo – assisto-controlado, assistida, volume, pressão  Frequência respiratória – FR, e relação I:E  Tipo de disparo – tempo, fluxo, estimulo neural  Sensibilidade  Pressão positiva ao final da expiração – PEEP  Alarmes do aparelho  Fluxo
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  Recomendaçõespara ajustedoventilador Modo assisto-controlado, cicladoa volume (VCV) ou tempo (PCV) Iniciar com PEEP 3 a 5 cmH2O, ajustar conforme a patologia FiO2: suficiente para SpO2 entre 93 e 97%
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  Monitorização da VMI •Monitorização da troca gasosa:  Gasometria arterial: o mais rápido possível antes de iniciar VMI para estabelecer raciocínio clínico. Repetir após 20 min de VMI para reajustar os parâmetros e diariamente enquanto durar a fase aguda, e a cada mudança no quadro clínico  Registrar na coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em capnografia), se em posição prona, se recrutamento alveolar e modo ventilatório  Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementação de O2, VMI, VNI e IRPA  Capnografia: usar em pacientes neurológicos sob VMI, para confirmação de posição de TOT e em todas as situações de retenção de CO2
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  Monitorização da VMI •Efeitos da PEEP  Mecanismos de melhora da oxigenação:   Capacidade residual funcional (CRF)  Redistribuição da água intralveolar para o espaço intersticial  Melhora da complacência pulmonar  Redução do Shunt pulmonar  Mecanismos de melhora da CRF:  Distensão dos alvéolos normais  Prevenção do colapso alveolar  Recrutamento ou reabertura dos alvéolos colapsados
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  Monitorização da VMI •Monitorização da hemodinâmica  Pressão arterial invasiva  PVC  Variação da pressão de pulso  Pletismografia da onda da oximetria de pulso
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  Complicações e Problemas Associadosa VMI • Trauma – intubação, tempo de permanência • Aspiração • Infecções – PAV, sinusites • Barotrauma e volutrauma • Assincronias – disparo, fluxo e ciclagem • Fome de ar • Auto PEEP • Vazamento e escape
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  Obrigado!