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Distocias 4435

Este documento describe varios tipos de distocias o anomalías en el trabajo de parto, incluyendo retraso en la dilatación, disfunción uterina, desproporción cefalopélvica y distocia de hombros. Explica los factores de riesgo, mecanismos, diagnóstico, tratamiento y consecuencias maternas y fetales de cada tipo de distocia. También cubre temas como el moldeamiento de la cabeza fetal y las complicaciones infecciosas que pueden ocurrir como resultado de una distocia prolongada.

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DISTOCIAS.Hospital Materno Infantil “Inguaran”Facultad de MedicinaGrupo 4435Martínez Galindo Diana AlejandraVilleda Juárez Elizabeth
Introducción.
Distocias.
Distocias: Anomalíasbásicas.
Distocias: Anomalías mecánicas.
Hallazgosclínicosfrecuentes en mujeres con TdPineficaz:
Distocias y sobrediagnósticos.Las distocias constituyen la indicación más frecuente de la 1º cesárea.
Distribución de la dilatación del cuello uterino en el momento de la cesárea por distocia.
Mecanismos de las distocias.
Al término del embarazoSegundo periodo del TdPWilliams, 1903
Anomalías en lasfuerzas de expulsión.
Tipos de disfunciónuterina.Gradiente de actividad miometrial
Trastornos de la fase activa.
Criterios para el diagnóstico del trabajo de parto anormal por retraso o detención.Partograma (OMS): retraso: diltación <1cm durante un mínimo de 4hContracciones uterinas inadecuadas: < 180 U Montevideo
U Montevideo = (Pmáxima de cadacontracción - Presiónuterina basal) en un espacio de 10 min y sumandolaspresionesgeneradas.
Trastornos del IIº periodo.
Altura de la presentación al inicio del TdPA.
Causas comunicadas de disfunción uterina.
Rotura de membranas sin TdP.
Trabajo de parto y parto precipitado.
Desproporción Cefalopélvica.
Capacidad pélvica.
Dimensiones fetales en la DCP.
Presentación de carapordemostraciónradiográfica.
Mecanismo del TdPpara la variedadmentoposteriorderecha, con rotaciónsubsiguiente del mentónhaciaadelante y el nacimiento. Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D. occipotomentoniano)
Variedad de posiciónmentoposterior
DIAGNÓSTICOAbdomen amplioFU apenas por encima del ombligoNo se detecta polo fetal en el fondo, cabeza móvil en una fosa iliaca.TV: Parrilla costal, escápula, clavícula, axila.
Presentación Compuesta“una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultánea”
Incidencia: 1 de cada 700 partos.Causas: falta de oclusión completa del plano entrante de la pelvis por la cabeza fetal.parto pretérminoPérdidas perinatales aumentan cuando se trata de PP, prolapso de cordón y procedimientos obstétricos traumáticos concomitantes.
Occipitoposterior PersistentePresentan rotación anterior espontánea seguida de parto sin complicaciones.La mayoría son resultado de una rotación anómala desde la variedad OA durante el trabajo de parto.
Parto vaginal:Nacimiento espontáneo: plano pélvico amplio, introito vaginal y perineo relajados por partos anteriores.Rotación manual a la variedad anterior:La mano localiza el oído posterior para confirmar la variedad, se sujeta la cabeza con índice y meñique sobre un oído y pulgar sobre el otro.
Occipitotransversa PersistenteLa mayoría de las veces es transitoria por la tendencia del occipucio a rotar anteriormente.Pelvis platipeloide y androide: puede faltar espacio para la rotación espontáneo anterior, e incluso la cabeza puede simular estar encajada cuando realmente no lo está.La rotación puede no darse por contracciones uterinas hipotónicas.Se puede rotar manualmente el occipucio o bien administrar oxitocina.
Distocia de HombrosCausa: creciente peso al nacer. desproporción entre hombros y cabeza, y entre tórax y cabeza.Se pueden usar maniobras profilácticas o bien resolutivas.“se usa un lapso >60s entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo para definirla”
Consecuencias Maternas Hemorragia posparto por:Atonía uterinaLaceraciones vaginalesLaceraciones de cuello uterinoFetales Morbilidad y mortalidad.Lesión más frecuente: parálisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquialSeguida de: fractura de clavícula y húmero.
Lesión de Plexo BraquialResultado de la tracción descedente sobre el plexo braquial durante el parto del hombro anteriorParálisis de Erb: lesión de n.r. C5, C6 y ocasionalente C7.Parálisis de m. hombro y brazo = pénduloLesión de C7-T1 = parálisis de mano
Fracturas.Clavicular: Relativamente frecuentesLas aisladas son inevitables, imprecindibles y carecen de consecuencias clínicas
Factores de RiesgoObesidadMultiparidadDiabetesAntecedente de distocia de hombros“la distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso al nacer”
Se recomienda identificar la macrosomía por USG y el uso liberal de la cesárea.Los casos de distocias no pueden predecirse de manera precisa.La inducción de trabajo de parto o cesárea electiva por sospecha de producto macrosómico son inapropiados.Se planea cesárea para pacientes con producto <5000g s/DM, o c/DM >4500g
Tratamiento Se recomienda un intento suave inicial de tracción asistido por el esfuerzo materno expulsivo.Realizar una gran episiotomíaDespués de limpiar boca y nariz del RN: 1.- Aplicar compresión suprapúbica moderada mientras se hace tracción descendente de la cabeza fetal
2.- maniobra de McRoberts: “retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas agudamente hacia su abdomen”endereza el sacro en relación con las vértebras lumbares.rota sinfisis del pubis hacia la cabeza materna.disminuye ángulo de inclinación de la pelvis. fuerzas necesarias para liberar el hombro anterior fetal impactado
3.- maniobra de Woods o de tornillo de Woods: rotación progresiva del hombro posterior por 180° a manera de tornillose busca liberar hombro anterior
4.- nacimiento del hombro posterior:“deslizamiento cuidadoso del brazo posterior sobre el tórax del feto, seguido por su nacimiento”
5.- Maniobras de Rubin: a)Se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno. b)La mano en la pelvis alcanza el hombro fetal más fácilmente accesible que se empuja hacía la cara anterior del tórax.abducción de ambos hombrosdisminuye diámetro intracromialdesplaza hombro anterior de detrás del la sínfisis del pubis
6.- fractura deliberada de la clavícula: por compresión anterior en la rama del pubis al querer liberar la impacción del hombro.7.- Hibbard: aplicar compresión a la mandíbula y cuellos fetales en dirección del recto materno, con compresión fuerte sobre FU por un ayudante, conforme se libera el hombro anterior.compresión en momento equivocado: mayor impacción
8.- Maniobra de Zavanelli: se retorna la cabeza a la variedad OA u OP, se flexiona y la empuja lentamente en retroceso dentro de la vaginase busca la recolocación cefálica en la pelvis para seguir con una cesárea9.- cleidotomía: división de clavícula por tijeras y otro cortante, se usa en feto muerto.10.- sinfisiotomía: alta mortalidad tanto fetal como materna
Hernández y Wendel: “Conjunto seriado de preparativos para la atención de la distocia de hombros”1.- Intento suave de tracción. Se drena vejiga apra evitar distensión.2.- Episitomía amplia (mediolat o episiproctotomía)3.- Compresión suprapúbica (1 ayudante)4.- Maniobra de McRoberts (2 ayudantes)
Si fracasan las anteriores entonces:5.- Maniobra de Woods en Tornillo6.- Se intenta nacimiento de hombro posterior.7.- Ultimo recurso con mal pronóstico:Fractura intencionada de clavícula o húmero anterioresManiobra de Zavanelli
Otras causas de distociasHidrocefalia.Acumulación excesiva LCR + crecimiento cranealCircunferencia cefálica normal: 32-38cmHidrocefalia: >50cm hasta 80cmLCR= 500-1500ml pero se peude acumular hasta 5L.
La mayoría esta en presentación pélvica.Tratamiento: cefalocentesis (aguja por vía transvaginal en un cuello uterino en 3-4cm de dilatación o bien incertada a través del abdomen materno en la cabeza fetal.
Otras causas de distociasAbdomen fetal.Suele ser producto de una vejiga distendida, ascitis o crecimiento de riñones o hígadoSe diagnostica por USGMal pronóstico
Efectos maternofetales de las DistociasInfección intraparto:Factores de riesgo: Tactos vaginales frecuentes después de la RM.Complicaciones: Neumonía fetal por broncoaspiración de líquido amniótico infectado.
Rotura uterina.Causas: Por adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior.Nacimiento abdominal
Anillo de retracción patológica de Bandl.Resultado de un trabajo de parto obstruido con distorsión y adelgazamiento notorios del segmento uterino inferiorRara vez se observa tomando en cuenta que el TP prolongado y obstruido es inaceptable.Se manifiesta como una constricción en “reloj de arena”
Formación de fístulas.Por compresión excesiva de la pared pélvica y los tejidos del conducto de parto involucrados en la presentaciónSe considera consecutiva a un segundo periodo de trabajo de parto muy prolongado.
Lesión del piso pélvico.Lesión tanto de músculos como de nervios.Mujeres con productos de >4000g y en quienes se sometieron a peisiotomía
Lesión nerviosa posparto de la extremidad pélvica.Se manifiesta con “pie péndulo”Causas: Lesión a nivel de la raíz lumbosacra, n. lumbosacro, n. ciático o el n. ciático poplíteo externoFactores de riesgo: macrosomía fetal y presentaciones anómalas como la OPLo más común es por posición inapropiada de las piernas en los estribos, sobretodo en el segundo periodo de trabajo de parto prolongado.La mayoría resuelve en 6 meses
Moldeamiento de la cabeza fetalEfectos fetalesCaputsuccedaneumSe da cuando la pelvis esta contraída durante el trabajo de parto en la porción más baja de la cabeza fetalPuede alcanzar el piso pélvico aunque se trate de una cabeza no encajadaDesaparece en unos días después del partoPor las fuertes compresiones uterinas, la cabeza cambia de forma “moldeándose”Factores de riesgo: nuliparidad, estimulación del TDP con oxitocina y nacimiento mediante extractor por vacíoSi es notoria: desgarros en cerebelo, laceración de vasos sanguíneos fetales y hemorragia intracraneal