Tratamiento de la Migraña Definitivo.pptx

Editor's Notes

• #2 Objetivos • Liberación rápida y consistente del dolor y los síntomas asociados, especialmente el síntoma más molesto, sin recurrencia. • Capacidad restaurada para funcionar. • Necesidad mínima de dosis repetidas o medicamentos de rescate. • Autocuidado óptimo y menor uso subsiguiente de recursos (p. ej., visitas a la sala de emergencias, diagnóstico por imágenes, visitas al médico y al centro de infusión ambulatorio). • Mínimos o ningún evento adverso (AE). • Consideraciones de costos.
• #8 Son de elección los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) y fármacos coadyuvantes con acción antiemética/procinética importantes de cuando existen náuseas y vómitos. Se usarán analgésicos simples cuando los AINE estén contraindicados.
• #10 Selectivos: triptanes (agonistas 5-HT1B/1D). Tratamientos de elección con eficacia demostrada en las crisis de migraña (nivel de evidencia I, grado de recomendación A), por su rapidez de acción, y pocos efectos adversos. Este grupo de fármacos no deben usarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada, y se debe evitar su uso concomitante con litio. No selectivos: ergóticos. Su uso en el tratamiento de la migraña ha declinado, y en la actualidad no se aconsejan en los enfermos de novo (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C) y solo cabe considerar su utilización en aquellos pacientes que ya los están utilizando de forma esporádica y con buena eficacia.
• #12 No selectivos: ergóticos. Su uso en el tratamiento de la migraña ha declinado, y en la actualidad no se aconsejan en los enfermos de novo (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C) y solo cabe considerar su utilización en aquellos pacientes que ya los están utilizando de forma esporádica y con buena eficacia.
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• #16 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #17 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #18 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #19 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #20 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #21 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #22 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #23 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #24 Comentario: Las cefaleas con características de 1.4.1 Estado migrañoso pueden a menudo ser causadas por abuso de medicamentos. Cuando una cefalea en estas circunstancias cumpla los criterios para la 8.2 Cefalea por abuso de medicamentos, se deben clasificar tanto este trastorno como el tipo o subtipo de migraña que proceda, pero no como 1.4.1 Estado migrañoso. Cuando la duración del abuso de medicamentos sea inferior a tres meses solo se debe asignar el código del tipo o subtipo(s) de migraña que corresponda(n).
• #25 Lasmiditan fue aprobado en base a los resultados positivos de dos ensayos clínicos controlados aleatorios que evaluaron las dosis de lasmiditan de 50,100 y 200 mg.40,41Los AA más comunes fueron mareos, fatiga, parestesia, sedación, náuseas y/o vómitos y debilidad muscular. Lasmiditan se ha asociado con problemas para conducir y somnolencia, y está clasificado como una sustancia controlada de la Lista V (bajo potencial de abuso).72Se debe advertir a los pacientes a los que se les haya recetado lasmiditan que no conduzcan dentro de las 8 h posteriores a la toma de su medicación. El uso frecuente de lasmiditan puede potencialmente causar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos.68No se ha evaluado la seguridad, tolerabilidad y eficacia de la coadministración de lasmiditan con un triptán o un gepant.
• #26 Selectivos: triptanes (agonistas 5-HT1B/1D). Tratamientos de elección con eficacia demostrada en las crisis de migraña (nivel de evidencia I, grado de recomendación A), por su rapidez de acción, y pocos efectos adversos. Este grupo de fármacos no deben usarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada, y se debe evitar su uso concomitante con litio. No selectivos: ergóticos. Su uso en el tratamiento de la migraña ha declinado, y en la actualidad no se aconsejan en los enfermos de novo (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C) y solo cabe considerar su utilización en aquellos pacientes que ya los están utilizando de forma esporádica y con buena eficacia.
• #27 Selectivos: triptanes (agonistas 5-HT1B/1D). Tratamientos de elección con eficacia demostrada en las crisis de migraña (nivel de evidencia I, grado de recomendación A), por su rapidez de acción, y pocos efectos adversos. Este grupo de fármacos no deben usarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada, y se debe evitar su uso concomitante con litio. No selectivos: ergóticos. Su uso en el tratamiento de la migraña ha declinado, y en la actualidad no se aconsejan en los enfermos de novo (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C) y solo cabe considerar su utilización en aquellos pacientes que ya los están utilizando de forma esporádica y con buena eficacia.
• #28 Selectivos: triptanes (agonistas 5-HT1B/1D). Tratamientos de elección con eficacia demostrada en las crisis de migraña (nivel de evidencia I, grado de recomendación A), por su rapidez de acción, y pocos efectos adversos. Este grupo de fármacos no deben usarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada, y se debe evitar su uso concomitante con litio. No selectivos: ergóticos. Su uso en el tratamiento de la migraña ha declinado, y en la actualidad no se aconsejan en los enfermos de novo (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C) y solo cabe considerar su utilización en aquellos pacientes que ya los están utilizando de forma esporádica y con buena eficacia.
• #29 Selectivos: triptanes (agonistas 5-HT1B/1D). Tratamientos de elección con eficacia demostrada en las crisis de migraña (nivel de evidencia I, grado de recomendación A), por su rapidez de acción, y pocos efectos adversos. Este grupo de fármacos no deben usarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada, y se debe evitar su uso concomitante con litio. No selectivos: ergóticos. Su uso en el tratamiento de la migraña ha declinado, y en la actualidad no se aconsejan en los enfermos de novo (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C) y solo cabe considerar su utilización en aquellos pacientes que ya los están utilizando de forma esporádica y con buena eficacia.
• #30 • Betabloqueantes: propranolol, atenolol y metoprolol. Están indicados como primera elección en el tratamiento preventivo de pacientes con episodios de migraña sin y con aura, y son especialmente adecuados cuando se asocian síntomas de ansiedad o estrés, en pacientes hipertensos y en migrañosos que, además, presenten temblor esencial o hipertiroidismo. Están contraindicados en casos de insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado y en broncopatías espásticas. propranolol y metoprolol (nivel de evidencia I, grado de recomendación A), nadolol y atenolol (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). El propranolol es el farmaco con mayor experiencia en ensayos clinicos, por lo que suele usarse como farmaco activo en estudios comparativos, mientras que el resto tiene la ventaja de poderse administrar en una sola dosis diaria79. Una opcion si se busca evitar el efecto secundario de disfuncion erectil en el varon podria ser el nebivolol (nivel de evidencia III, grado de recomendación C)
• #31 Neuromoduladores (antiepilépticos): son los fármacos de elección para el tratamiento de la migraña con aura (nivel de evidencia I, grado de recomendación A). Topiramato y valproato son los dos fármacos neuromoduladores más útiles como preventivos de la migraña. • Topiramato: pertenece al grupo de recomendación de primer nivel. Sus efectos adversos pueden ser: pérdida de peso, parestesias distales, alteraciones visuales y problemas cognitivos. Otra opción es la zonisamida en única dosis nocturna. • Valproato sódico: los efectos adversos son frecuentes: náuseas/vómitos, mareo, ganancia de peso, temblor y alopecia, debiendo vigilar la función hepática (monitorización de transaminasas). Está contraindicado en pacientes con hepatopatía o trombocitopenia,en el embarazo. No debe utilizarse en mujeres en edad fértil.
• #32 • Betabloqueantes: propranolol, atenolol y metoprolol. Están indicados como primera elección en el tratamiento preventivo de pacientes con episodios de migraña sin y con aura, y son especialmente adecuados cuando se asocian síntomas de ansiedad o estrés, en pacientes hipertensos y en migrañosos que, además, presenten temblor esencial o hipertiroidismo. Están contraindicados en casos de insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado y en broncopatías espásticas. propranolol y metoprolol (nivel de evidencia I, grado de recomendación A), nadolol y atenolol (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). El propranolol es el farmaco con mayor experiencia en ensayos clinicos, por lo que suele usarse como farmaco activo en estudios comparativos, mientras que el resto tiene la ventaja de poderse administrar en una sola dosis diaria79. Una opcion si se busca evitar el efecto secundario de disfuncion erectil en el varon podria ser el nebivolol (nivel de evidencia III, grado de recomendación C)
• #33 De todos los farmacos con propiedades antagonistas del calcio, la flunarizina es el unico que ha demostrado convincentemente su eficacia sobre el placebo en el tratamiento preventivo de la migrana y es el unico recomendado en nuestro medio con este fin (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) El verapamilo, que se utiliza en Estados Unidos con esta indicacion, es solo marginalmente eficaz o incluso ineficaz, por lo que no se recomienda en nuestro medio. Tanto el nimodipino como el nicardipino han resultado ineficaces en estudios controladOS
• #34 Antidepresivos: constituyen una segunda línea de tratamiento preventivo de la migraña. Su principal indicación es en aquellos pacientes con migraña y cefalea tensional o en los que coexisten depresión/ansiedad. El fármaco de elección es la amitriptilina (nivel de evidencia I, grado de recomendación A). En algunos casos pueden ser útiles los ISRS por su mejor tolerabilidad (sertralina, paroxetina).
• #35 Antidepresivos: constituyen una segunda línea de tratamiento preventivo de la migraña. Su principal indicación es en aquellos pacientes con migraña y cefalea tensional o en los que coexisten depresión/ansiedad. El fármaco de elección es la amitriptilina (nivel de evidencia I, grado de recomendación A). En algunos casos pueden ser útiles los ISRS por su mejor tolerabilidad (sertralina, paroxetina).
• #36  OnabotulinumtoxinA, que ha demostrado su eficacia en la migraña crónica, podría considerarse en pacientes con migraña episódica de alta frecuencia que no toleren o no respondan adecuadamente a otros fármacos preventivos. En pacientes con migraña crónica, si no hay respuesta o no se tolera un antiepiléptico (preferentemente topiramato) y/o un bloqueador beta o candesartán están indicadas específicamente las infiltraciones trimestrales pericraneales de toxina botulínica tipo A que, en dosis entre 155 y 195 unidades en al menos 31 puntos, han demostrado eficacia sobre el placebo en ensayos controlados15. Se ha demostrado que la toxina no actúa por su efecto relajante muscular, sino que parece disminuir la liberación pericraneal de los péptidos algógenos, fundamentalmente el CGRP. En la práctica clínica, la toxina botulínica tipo A consigue una reducción significativade las crisis de migraña, en número, pero fundamentalmente en intensidad, en un 70% de los pacientes con migraña crónica, con una tolerabilidad excelente.
• #37  Aunque la eficacia y la seguridad de la neuromodulación están respaldadas por resultados positivos de múltiples ensayos clínicos,42,44–46,53,54,125 el uso de dispositivos neuromoduladores en la práctica clínica ha sido limitado. Los pacientes con una respuesta inadecuada a un medicamento específico para la migraña, así como aquellos con ataques frecuentes que pueden estar en riesgo de desarrollar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos y/o migraña crónica debido al uso excesivo de medicamentos agudos, deben ser considerados para una prueba de un dispositivo neuromodulador como complemento del plan de tratamiento existente. A los pacientes que prefieren evitar la medicación, así como a aquellos con antecedentes de mala tolerabilidad o contraindicaciones a los triptanes, se les puede ofrecer una prueba de monoterapia neuromoduladora. Para el tratamiento preventivo, todos los pacientes deben ser considerados para una prueba de un dispositivo neuromodulador como complemento del plan de tratamiento existente. Las determinaciones sobre el papel preciso de la neuromodulación en un plan de tratamiento general deben individualizarse..