TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS MARIA BERNADETE

TIPOS DE ESTUDOS
TIPOS DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Maria Bernadete de Paula Eduardo
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP
Última atualização em Novembro 2006
HA
HA
DDT

EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
 INTRODUÇÃO - Definições:
INTRODUÇÃO - Definições:
 Epidemiologia:
Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda, na
população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes
dos eventos relacionados com a saúde”.
 Vigilância Epidemiológica:
Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividades que
permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer
momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem
como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes,
com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as
medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle
de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
 Métodos empregados em Epidemiologia
Métodos empregados em Epidemiologia - modo científico de
abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a
determinam, a evolução do processo da doença e o impacto
das ações propostas para alterar o seu curso.
 Enfoques para pesquisar um tema
Enfoques para pesquisar um tema
 1. Estudo de Caso
 2. Investigação Experimental de Laboratório
 3. Pesquisa Populacional/Observacional

 Critérios para a classificação dos métodos
Critérios para a classificação dos métodos
 o propósito geral - estudos descritivos e
analíticos (comparativos)
 o modo de exposição das pessoas ao fator
em foco - estudos de observação e de
intervenção (experimentais)
 direção temporal das observações - estudos
prospectivos, retrospectivos e transversais

 Estudos Descritivos
Estudos Descritivos
 informam sobre a distribuição de um evento
na população, em termos quantitativos:
Incidência ou Prevalência
 Estudos Analíticos
Estudos Analíticos
 estudos comparativos que trabalham com
“hipóteses” - estudos de causa e efeito,
exposição e doença

 Epidemiologia Descritiva:
Epidemiologia Descritiva: possibilita a
caracterização da doença/agravo no:
 Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva
e período de incubação (tendência histórica)
 Lugar: extensão geográfica do problema
 Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição
aos fatores de risco

 Tx de Incidência
Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.
Número de pessoas expostas ao risco*
(*) em determinado período
 Tx de Prevalência
Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.
Número de pessoas na população*
 Tx de Ataque
Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco*
Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto
é, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que
apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que
não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.
Medidas de freqüência das doenças:
Medidas de freqüência das doenças:
indicadores
indicadores

 Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição):
Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição):
 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas
doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é
mais apropriado)
 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo
no eixo X
 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da
doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos
casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma
unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença
suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias)
 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico nos surtos/epidemias
Caracterização dos casos no
Caracterização dos casos no tempo
tempo:
:
conhecer a tendência da doença
conhecer a tendência da doença

 Como interpretar uma Curva Epidêmica:
Como interpretar uma Curva Epidêmica:
1)Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia/tendência da
doença: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de
pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a
doença
2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um
foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve
período de tempo (surgimento repentino de casos)
3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de
fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de
picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação
5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não
relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais
precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também
casos secundários - contato com um doente.

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Sem anas epidem iológicas
Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General
Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
Exemplos:

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Casos
Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município
de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
Exemplos:

Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de
um conjunto de observações quando esse número é impar ou a
média dos pares do meio quando o número de observações é
par.
Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da
variável que ocupa o posto de ordem N +1
2
Para amostras de número N par a mediana será a média
aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e
N +2
2 2
Período de incubação:
Período de incubação:
Calcula-se usualmente o período de
Calcula-se usualmente o período de
incubação de um surto/epidemia/casos, através
incubação de um surto/epidemia/casos, através
da mediana.
da mediana.

 Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da
Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da
mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em
mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em
ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:
ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:
Exemplo 1:
Ordem 1 2 3 4 5 6
7
PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17
São 7 casos - número ímpar de casos N = 7
Md = 7 + 1 = 4
2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de
incubação é de 10 horas.
Exemplo 2:
Ordem 1 2 3 4 5 6
PI dos casos 6 8 10 16 12 17
São 6 casos - número par de casos N = 6
Md = 10 + 16 = 13
2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos
períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é
de 13 horas.

 Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas,
estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos
de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas
para identificação do problema/causa em investigação.
 O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência
dos casos na população.
Caracterização dos casos por
Caracterização dos casos por lugar
lugar:
:
determinar a extensão geográfica do problema
determinar a extensão geográfica do problema

 Grupos de pessoas – freqüência da doença por
faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de
lazer, uso de medicamentos, doenças
antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e
riscos de exposição
Caracterização dos casos por
Caracterização dos casos por pessoa
pessoa:
:
determinar as características dos grupos e a
determinar as características dos grupos e a
suscetibilidade à doença e riscos de exposição
suscetibilidade à doença e riscos de exposição

 Principais desenhos
Principais desenhos
 1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo)
 2. Transversal
 3. Ecológico
 4. Caso-controle
 5. Coorte
 6. Ensaio Clínico Randomizado
Estudos
Observacionais
Estudos de
intervenção
Estudos Analíticos

Definir e identificar casos/agravos do estudo
Definir e identificar casos/agravos do estudo
 Caso confirmado
Caso confirmado:
: clínica compatível e confirmação laboratorial.
 Caso provável
Caso provável:
: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao
caso confirmado (em caso de surtos/epidemias)
 Caso possível
Caso possível:
: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do
surto/eventos/agravos e na mesma área
 Caso primário:
Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por
exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos
primários
 Caso secundário:
Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão
pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários

TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS
TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS
____________________________________________
Exposição Doença
ao fator Sim Não Total*
Sim a b a + b
Não c d c
+ d
____________________________________________
Total a + c b + d N
____________________________________________

Principais medidas de associação:
Principais medidas de associação:
 Risco Relativo (RR)
Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é,
compara a incidência nos expostos com a incidência entre
os não-expostos
 (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d
 Odds ratio
Odds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de
prevalências) - compara a proporção de expostos entre os
casos com a proporção de expostos entre os controles
 ad/bc
Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção;
> 1 = associação de causa e efeito (testes
estatísticos são necessários para
validar os resultados)

Exemplos clássicos:
 1. Estudo de Casos/Série de Casos
1. Estudo de Casos/Série de Casos
 relato de um caso ou mais com detalhes
de características clínicas e
laboratoriais. O exemplo original -
descrição de série de casos de AIDS
em homens jovens homossexuais e
Sarcoma de Kaposi.

 2. Estudo Transversal -
2. Estudo Transversal - (seccional, corte,
corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)
 [causa e efeito] ou [exposição ao fator e
doença] são investigados ao mesmo
tempo.
 Na análise de dados é que se saberá quem
são os “expostos” e “não-expostos” e
quem são os “doentes” e sadios”.
 Exemplo clássico: migração e doença
mental

 Delineamento de um estudo transversal
Delineamento de um estudo transversal
 1. Seleção da população
 2. Verificação simultânea da exposição e da
doença
 3. Análises de dados

Estrutura de um Estudo Transversal
Estrutura de um Estudo Transversal
População
Expostos
doentes
(a)
Expostos
n-doentes
(b)
N-expostos
doentes
(c)
N-expostos
n-doentes
(d)

Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de
Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de
meia idade
meia idade
_______________________________________________________
Exposição Doença Mental
ao fator Sim Não Total Tx.
Prev.(%)
Migrante 18 282 300 6
N-Migr. 21 679 700 3
_____________________________________________
Total 39 961 1000 4
_____________________________________________
Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995

 3. Estudos Ecológicos
3. Estudos Ecológicos
 avaliam correlações ou tendências baseadas em
informações derivadas de outros grupos;
 áreas geográficas são geralmente as unidades de
análise;
 servem para levantar hipóteses;
 são pesquisas estatísticas;
 Exemplo: associação entre álcool e Ca estômago

Área 1 Tabelas dos Estudos Ecológicos
Tabelas dos Estudos Ecológicos
Doença
Presente Ausente Total
Exposição Presente a1=? b1=? a1+b1
Ausente c1=? d1=? c1+d1
Total a1+c1 b1+d1 a1+b1+c1+d1
Área 2
Doença
Presente Ausente Total
Exposição Presente a2=? b2=? a2+b2
Ausente c2=? d2=? c2+d2
Total a2+c2 b2+d2 a2+b2+c2+d2

 4. Estudos de Caso-Controle
4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte
do “efeito” para chegar às “causas”
 pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após o
fato consumado;
 as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os casos)
e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são
investigadas para saber se foram expostas aos fatores de
risco.
 Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de
transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico -
Cyclospora cayetanensis

 Delineamento de um estudo de Caso-Controle
Delineamento de um estudo de Caso-Controle
 1. Seleção da população com as características que
possibilitem a investigação exposição-doença;
 2. Escolha rigorosa dos casos e controles
 3. Verificação do nível de exposição de cada
participante
 4. Análise dos dados

 Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)
Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)
Análise
de
Dados
Expostos
Não -
Expostos
Expostos
Não -
Expostos
Doentes
Grupos de
Casos
Não-Doentes
Grupo de
Controles
a
b
c
d
População

Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em
Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em
crianças
crianças
_______________________________________________________
Sorologia Deficiência mental
para Toxo Sim (casos) Não (controles)
Sim 45 15
Não 255 285
Total 300 300
______________________________________________
OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995

 5. Estudos de Coorte
5. Estudos de Coorte - parte-se da “causa”
em direção ao “efeito”
 observam-se situações na vida real - por
exemplo - exercício físico e coronariopatia;
dieta e coronariopatia, etc..
 os grupos são acompanhadas por um
determinado período de vida
 Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia)
e retrospectivos (investigação de surtos)

Exposição Doença
Estudo de Coorte
Estudo de Caso-
Controle
Estudo Transversal
Fonte:Pereira, 1995

Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia
Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia
_______________________________________________________
Atividade Óbitos
física Sim Não Total Tx. Mort.
por mil
Sedentário 400 4.600 5.000 80
Não-sedentário 80 1.920 2.000 40
Total 480 6.520 7.000 69
______________________________________________
RR= 80/40=2 Fonte:Pereira, 1995

 Estrutura de um Estudo de Coorte (
Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra)
amostra)
Análise
de
Dados
Doentes
Expostos
a
b
Não-doentes
Doentes
Não-doentes
Não-Expostos
c
d
Casos
Controle
Observação/medição da
exposição
População

 6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados
6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados
 parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são
colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de
controle;
 realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos
(vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo
recebe placebo);
 Compara-se o RR nos dois grupos
OBS: São estudo de intervenção - os participantes são
submetidos à condições artificiais

 Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:
Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:
Participantes
Expostos
Não-expostos
Grupos por
randomização

Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo
Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo
_______________________________________________________
Grupos Casos de Doenças
Sim Não Total Taxa
Incidência
Vacinados 20 980 1.000 2
Não-vacinados 100 900 1.000 10
Total 120 1.880 2.000 6
______________________________________________
RR= 2/10=0,2 Fonte:Pereira, 1995
Vacinados = vacina - fator de proteção

 Validade de uma investigação
Validade de uma investigação - grau de
correção das conclusões alcançadas
 validade interna - conclusões são corretas
para a amostra investigada
 validade externa - pode extrapolar para a
população de onde veio a amostra ou para
outras populações

 Viés Metodológico
Viés Metodológico - sinônimo de erro sistemático,
vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês)
 Viés de seleção - erros referentes à escolha da
população/pessoas.
 Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários, nas
perguntas, despreparo dos entrevistadores.
 Viés de confundimento - interações entre variáveis,
outras associações, análise estatística inadequada.

 Avaliação dos resultados - testes
estatísticos para as associações
encontradas
 Y = f (X)

Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos
Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos
epidemiológicos
epidemiológicos
Tipo Vantagens Desvantagens
Estudo de caso barato e fácil para não pode ser usado para
gerar hipóteses testar hipóteses
Série de casos fornece dados descritivos sem grupo controle, não pode
em doenças características ser usado para testar hipóteses
Transversal permite conhecer prevalência, não permite conhecer tempo
fácil, pode gerar hipóteses da exposição
Ecológico respostas rápidas, pode gerar dificuldade para controlar
hipóteses confundimentos
Fonte: Grisso, 1993

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS
DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Tipo Vantagens Desvantagens
Caso-controle permite estudos múltiplos de Difícil seleção de controles,
exposição e doenças raras, requer possibilidade de bias nos dados
poucos sujeitos, logística fácil e de exposição, a incidência não
rápida, não tão caro pode ser medida
Coorte Permite estudos múltiplos de Possibilidade de bias nos efeitos,
efeitos e exposições raras, menor caro, exige tempo, inadequado
possibilidade de bias na seleção e para doenças raras, poucas
nos dados de exposição, a incidên- exposições, perda dos sujeitos
cia pode ser medida
Ensaios clínicos desennho mais convincente, maior mais caro, artificial, logística
randomizados controle para evitar confundimento difícil, objeções éticas
ou variáveis desconhecidas
Fonte: Grisso, 1993

Estudo de Caso-Controle da
Febre Tifóide
 Ver Estudo de Caso em Sala de Aula –
Versão do Estudante neste site, em
Documentos Técnicos e Material Educativo
- exemplo aplicado às Doenças Transmitidas
por Água e Alimentos

FT Total
0
2
4
6
8
10
12
14
16 Curva Epidêmica da Febre Tifóide – Resposta do Estudo
de Caso

Resposta: Curva Epidêmica
Casos FT São Miguel
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Casos

Casos FT São Pedro
0
2
4
6
8
10
12
No. Casos

Casos FT São Gabriel
0
2
4
6
8
10
12
14
No. Casos

Exposição Doentes Não-Doentes Total
Expostos A B A + B
Não-Expostos C D C + D
Total A + C B + D A + B + C + D
Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B
Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D
RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)
OR = AD/BC
Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para
determinar a força/significância da associação.
Tabela 2x2
Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N

POPULAÇÃO
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
DOENTES
DOENTES
NÃO-DOENTES
NÃO-DOENTES
Estudo de Coorte Retrospectiva a
b
c
d

DOENTES NÃO-
DOENTES
POPULAÇÃO
EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
NÃO-
DOENTES
DOENTES
Estudo de Coorte
a b c d

POPULAÇÃO
DOENTES
NÃO-DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
a
c
b
d
Estudo de Caso-Controle:

POPULAÇÃO
EXPOSTOS
DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
NÃO-DOENTES
a b c d
Estudo de Caso-Controle:

Estudo Transversal:
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-
DOENTES
NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
DOENTES NÃO-DOENTES
a b c d

 BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
 Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders Company, Baltimore,
Philadelphia, 1996.
 Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed. Prentice-Hall,
Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994.
 Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan,
1995.
 Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996.
 Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção
Saúde & Cidadania. Ed. Peirópolis, Vol. 7, 1998.
 WHO Global SalmSurv. Estudo de Caso – Febre Tifóide. [material
técnico], Set. 2005.

 Nosso site:
 http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos >
 Nosso telefone:
 DV Hídrica - (11) 3081-9804
 Nosso e. mail
 dvhidri@saude.sp.gov.br

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