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Seminario HC.pptx historia clinica......

historia

Health & Medicine◦
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Dr. Joel Silva Residente de 1er Año de Medicina Interna Maracaibo, Enero 2025 Historia clínica y generalidades de Semiología.
2 Historia clínica. (MEDICO LEGAL) Exhaustiva Concreta Confidencial Única Integrada Acumulativa Detallada Objetiva y veraz Irremplazable. Documento confidencial que describe la enfermedad de manera secuencial, inteligible y cronológica de cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnostico.
HISTORIA CLINICA. Anamnesis. Examen Físico. Exploraciones complementari as. Partes de la historia clínica. Relación Medico-Paciente
ANAMNESIS Datos Generales y de Identificación Nombres, Apellidos • Estado Civil, Religión • Profesión u oficios, Dirección Motivo de Consulta Razón por la que paciente asistió a consulta Breve y precisa Enfermedad Actual Descripción del motivo de consulta. Debe ser secuencial y en orden cronológico de aparición de los hechos. No debe confundirse la enfermedad actual con la exploración funcional.
5 HISTORIA CLINICA. Anamnesis. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Hábitos psicobiológicos.
Enhancing your presentation Exploración Funcional. Consiste en un interrogatorio sistemático por aparatos y sistemas. No necesariamente se relaciona con el motivo de consulta. Descubren patologías asociadas al problema fundamental. 1) Síntomas constitucionale s. 2) Piel y anexos. 3) Cabeza y cara. 4)Vision. 5) Oidos. 6) Fosas nasales. 7) Boca. 8) Cuello. 9) Mamas. 10) Respiratorio. 11) Cardiovascular. 12) Digestivo. 13) Urinario 14) Genital. 15) Extremidades . 16) Neurológico.
7 EXAMEN FISICO. Fascie: Abotagada. Hipocrática. Pletórica. Esteroidea. Leonina. Lúpica. Sardónica. Inexpresiva Anhelante Leve. Moderada. Severa. Hidratación. Es el acto que realiza el medico valiéndose solo de sus sentidos e instrumentos, con el fin de reconocer la normalidad o las alteraciones físicas producidas por la enfermedad.
8 Piel Cabeza Oidos Nariz Faringe Ganglios Tórax Abdomen Genitale s Respiratorio. Cardiaco. Mamas. Examen Físico. Evaluar:
Examen Fisico. 9 Extremidades. Neurológico.
10 Exploraciones Complementarias Exámenes de Laboratorio Exploración de imágenes Exámenes Instrumentales Especializados
11 GENERALIDADES DE SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA: Del griego: SEMEYOLOGIA Compuesta: Semeyon: SIGNO Logos: DISCURSO. Semiología Medica; es la ciencia que estudia los signos o síntomas. Clínica propedéutica destinada a reunir e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico. la Semiotecnia o técnica de la búsqueda del signo
12 GENERALIDADES DE SEMIOLOGIA SIGNO • Objetivo. • Observación y análisis del medico. SINTOMA • Subjetivo. • Referido por el paciente. SINDROME • Conjunto de síntomas y signos relacionados entre si. • caracterlsticas similares en diversos pacientes y obedece a diferentes etiologías. PATOGNOMONICO Sintoma o signo específicamente distintivo o característico de una enfermedad • basta por sí solo para establecer el diagnóstico
13 GENERALIDADES DE SEMIOLOGIA Inspección Palpación. Percusión. Auscultación .
14 GENERALIDADES DE SEMIOLOGIA Dolor. Cianosis. Astenia. Fiebre. Edema. Perdida y ganancia de peso. Disnea. Ictericia
15 Aparición Localización. Intensidad. Carácter. Concomitantes. Irradiación. Alivio. Agravantes. Desencadenante . Duración. Recidiva/ frecuencia.
16 GENERALIDADES DE SEMIOLOGIA Dolor • Somático • Visceral • Neuropático • Funcional o psicógeno. Fiebre • Intermitente, Héctica o Séptica • Continua o Sostenida. • Remitente. • Periódica. • Recurrente. Disne a • Grado I • Grado II • Grado III • Grado IV
17 GENERALIDADES DE SEMIOLOGIA Según Evolución. • Aguda. • Crónica. Según cambios posturales. • Ortopnea. • Treponea • Bendopnea • Platipnea. Funcional. • De esfuerzo • De reposo • Paroxística nocturna. DISNEA.
18 GENERALIDADES DE SEMIOLOGIA Cianosis • Central (pulmonar y HB) • Periférica (generalizada y localizada= • Mixta Edema • Localizada (fac primarios y secundarios) • Generalizada (primaria) • Grado I, II, III, IV. • Simetría (simétrica, asimétrica) Ictericia • Predominio Bil indirecta (prehepatica y hepática) • Predominio Bil directa (hepática y poshepatica)
19 GENERALIDADES DE SEMIOLOGIA Astenia • Orgánica • Funcional • Sin perdida de peso (funcional) • Con perdida de peso (metabólica e inflamatoria) Perdida y ganancia de peso. • Perdida de peso (10% año) • Ganancia de peso (25% hombre 30% mujer)
Gracias.