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FP
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Neonatología

El documento detalla el examen físico neonatal, enfatizando la importancia de un enfoque sistemático y minucioso para evaluar la adaptación extrauterina, diagnósticos de malformaciones y la clasificación del recién nacido. Se describen diversos test, como el de Apgar y Silverman-Anderson, así como aspectos de la evaluación antropométrica, signos vitales y reflejos del neonato. Se abordan también los cuidados durante la dificultad respiratoria y la administración de oxígeno, enfatizando la monitorización y el manejo clínico del neonato en situaciones críticas.

Health & Medicine◦
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NEONATOLOGÍA PEDIATRÍA IIDr. Luis Vásquez
EXAMEN FÍSICO NEONATAL • Evaluar la curva crecimiento intrauterino. • Diagnosticar malformaciones congénitas o signos de alarma del recién nacido. • Verificar la adecuada adaptación extrauterina. •Establecer edad de gestación y la tipificación o clasificar del recién nacido • Debe ser SISTEMÁTICO y minucioso. • Debe ser APROPIADO para la edad del neonato y en un ambiente Térmico neutral para proveer confort térmico. • Un 2º examen físico a las 12 horas de vida en “Alojamiento Conjunto”.
TEST DE APGAR SIGNO 0 1 2 frec. cardiaca ausente < a 100 > 100 esfuerzo respiratorio ausente lenta irregular buena llora tono muscula fláccido leve flexión activo irritabilidad refleja sin respuesta muecas tos, llanto color azul o pálido cianosis dis. rosado
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON SIGNO 0 1 2 aleteo nasal no discreta muy acentuada quejido espiratorio no audible con estetoscopio audible sin estetoscopio retracción intercostal no 1/3 inferior acentuado, constante retracción xifoidea no 1/3 inferior muy acentuada tipo respiratorio Sin- crónico con movimiento abdominal tórax/abdomen en balancín
TEST DE CAPURRO 2. Tamaño gland. mamaria 1. Forma de la oreja 3. Formación del pezón 4. Textura de la piel 5. Surcos plantares
COMPARACIÓN DE LA TEXTURA DE LA PIEL A términoEl prematuro En el prematuro la piel es más transparente, gelatinosa y cubierta de lanugo
8 2. TIPIFICACIÍON DEL RECIÉN NACIDO: el peso/ la edad gestación Post término (42 sem. o >) pre término de término
19/05/2017 9 grande pequeño
ANTROPOMETRÍA DEL RECIÉN NACIDO PESO : 3400 g +-200 TALLA: 50 cm.+-2cm PERIMETRO CEFALICO: 35 cm PERIMETRO TORACICO : 34 cms. PERIMETRO ABDOMINAL : 30 cms. PERIMETRO BRAQUIAL : 11 cms. Datos promedio para RN de termino 19/05/2017 10
EVALUAR: La actividad, tono muscular y postura, movimientos: Simetría, amplitud. Se presenta con brazos y piernas en flexión, los dedos de las manos flexionados sobre el pulgar, con el puño apretado. En esta posición realiza movimientos simétricos de flexo-extensión. EVALUAR EL LLANTO intensidad, duración, Tono, relación con los estímulos. Al nacer llora con energía y adquiere una coloración rosada intensa. Mientras llora examinar simetría de rasgos faciales El ASPECTO GENERAL
13 • Es un importante indicador de la función cardiorrespira toria del neonato. • Lo normal es un color rosado generalizado o a menudo una discreta cianosis de manos y pies. • La cianosis generalizada indicar una enfermedad cardiaca o pulmonar importante EL COLOR INSPECCIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA LA BOCA 19/05/2017 14
Se comprobará de un reflejo pupilar rojo, que se logra al pasar un haz de luz a través de un cristalino claro. Un reflejo pupilar blanco significa opacidad del cristalino, catarata, coreoretinitis. CARA: OJOS: Para que los ojos se abran de manera, se sostiene al neonato y se inclina suavemente en un balanceo hacia adelante y hacia atrás. 15
La posición normal se determina trazando una línea horizontal imaginaria desde los ángulos interno y externo de los ojos a través de la cara perpendicular al eje vertical de la cabeza. Si el hélix de la oreja se ubica por debajo de ésta línea la implantación es baja. Se asocia a con Sd. Apert, Turner, Trisomias 21,13, 18. OREJAS 16
Es una técnica distinta y consiste en que el lóbulo de la oreja debe jalarse hacia abajo y atrás en lugar de hacia arriba y atrás como se hace en niños mayores. Los tímpanos son más gruesos y opacos que en el adulto y oblicuo en relación con el conducto auditivo. La Trompa de Eustaquio es corta, ancha, recta, puede favorecer el paso de la leche “succionada” hacia el oído medio. Frente a un ruido súbito se sobresalta y parpadea. EXAMEN OTOSCÓPICO 17
18 El cráneo suele estar moldeado; palpar cráneo con movimientos rotativos y suaves los diferentes huesos. Examinar morfología, suturas, fontanelas, , descamación, sensibilidad, lesiones. CABEZA:
19/05/2017 19 EL CABALGAMIENTO es la sensación de escalón de un hueso con relación a otro hueso. Los parietales tienden a superponerse sobre el frontal y el occipital. CRANEO TABES es la sensación de blandura al presionar el cráneo a modo de presionar una “pelota de ping-pong”. SUTURAS examinar la separación de la suturas. Una separación excesiva más de 0.5cm. De la sutura sagital es anormal
19/05/2017 21 La anterior no debe ser mayor a 3 por 2 cm, se cierra a los 9-12 meses. Una fontanela anterior grande sugiere un hipotiroidismo, osteogenesis imperfecta, anormalidades cromosómicas, raquitismo o déficit de vit. D, . Una fontanela anterior pequeña sugiere microcefalia, hipertiroidismo craneosinostosis o una variante normal. La fontanela posterior no debe ser superior a 1 cm de diámetro. FONTANELAS
22 Preferentemente tiene respiración nasal; puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas; se confirma su permeabilidad pasando una sonda de alimentación. La atresia de coanas también se puede descarta observando como moviliza una brizna de algodón, al paso del aire que sale de la nariz NARIZ:
23 Con la cinta métrica se rodea la prominencia del occipital externo, los arcos superciliares hasta la glabela. permite identificar una micro, macrocefalia o una hidrocefalia. Los huesos pueden cabalgarse uno sobre el otro hueso al nacimiento los parietales pueden cabalgarse sobre el occipital o sobre el frontal debido al paso por el canal del parto. MEDICIÓN DEL PERÍMETRO CEFÁLICO
19/05/2017 Es relativamente corto, se debe observar su forma, grado de motilidad, configuración, palpar tiroides. Descartar presencia de bocio, higroma quístico y el hematoma del músculo esternocleidomastoideo. Se debe buscar la presencia de piel redundante en el cuello o Pterígion Coli. CUELLO 24
EL TÓRAX DEL RN 19/05/2017 El tórax del recién es cilíndrico, simétrico. El diámetro de las mamas en el RN de término puede tener 1cm, o aumentado de 3 a 4 cm por efecto de los estrógenos maternos, no tiene significación clínica. Es común la presencia de secreción mamaria de color blanquecina que se denomina “leche de brujas”. 25
19/05/2017 La frecuencia respiratoria varía de 40 a 60 respiraciones x’, debe contarse preferencia estando dormido durante un minuto completo. Los prematuros tienen una “respiración periódica” es decir que presentan pequeñas pausas en la respiración no mayor de 5 a 10 segundos de duración. LOS PULMONES 26
19/05/2017 27 La auscultación rara vez es valiosa cuando el neonato está rosado, sin retracciones y sin quejido espiratorio. Es rara una enfermedad pulmonar sin polipnea.
19/05/2017 28 Se debe auscultar la región axilar.
19/05/2017 29 Examen físico • examen cardiovascular • pulsos perisféricos • ¿tensión arterial? • auscultación: ruidos - soplos
19/05/2017 30 Palpar ambas clavículas para diagnosticar fracturas.
19/05/2017 31 EXAMEN DE LA COLUMNA Examen físico “verlo de atrás” palparla fositas tumores
32 Se busca tumoraciones abdominales una hernia, protuberancias secundarias o una excavado hernia diafragmática por desplazamiento del contenido abdominal hacia el tótrax. Se examinan la forma, simetría, distensión, presencia de RHA, tonicidad de la pared. EL ABDOMEN
19/05/2017 33 El ombligo y el granuloma de ombligo
19/05/2017 34 Un hígado es palpable a 2.5 cm debajo del reborde costal es normal. Un abdomen muy distendido sugiere visceromegalia, ascitis, peritonitis, hidrops, u obstrucción intestinal.
19/05/2017 35 Vómitos, distensión abdominal, no eliminación de meconio.
36 El RN presenta cierto grado de fimosis que es normal, revisar la posición del meato para descartar hipospadia. El escroto suele ser muy grande, ya que es un análogo embrionario de labios mayores y responde por lo tanto a las hormonas maternas. Palpar los testículos, su presencia, tamaño, consistencia y coloración, es infrecuente el hidrocele. SEXO MASCULINO
19/05/2017 37 se debe constatar la permeabilidad del recto mediante un termómetro de manera sistemáticamente al nacimiento EXAMEN FÍSICO DEL PERINÉ
19/05/2017 Son reacciones automáticas desencadenadas por la estimulación de diferentes receptores y que tienden a favorecer la adecuación del individuo al ambiente. Los reflejos fijan el ritmo del desarrollo psicomotriz LOS REFLEJOS. 38
19/05/2017 39 Aparece esbozado a las 24 semanas de gestación y a las 32 semanas es completo; es decir tiene sus tres componentes, extensión/abducción, Flexión /aducción y llanto. Esta presente de 4 a 6 meses. REFLEJO DE MORO
19/05/2017 Al toca suavemente su mejilla, el bebé volteará la cabeza en dirección del estímulo con la boca abierta listo para succionar. Si se coloca algún objeto en su boca, por ejemplo el seno materno, este lo succionará. REFLEJO DE BÚSQUEDA Y SUCCIÓN 40
19/05/2017 REFLEJO DE MARCHA AUTOMÁTICA Con el bebé en posición vertical sosteniendo por debajo de los brazos en las axilas, con los pies en contacto con una superficie dura, se le inclina ligeramente adelante. El bebé adelanta alternativamente los pies, como si caminase. Este reflejo desaparece entre los 2 a 3 meses de vida. 41
19/05/2017 Reflejo presente a las 24 semanas de gestación y es vigoroso a las 32 semanas. Solo a las 37 semanas el niño es capaz de suspenderse con el solo apoyo de las manos. Se atenúa a fines del tercer mes en forma progresiva, y acaba por borrarse. EL REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR 42
Depende de: Edad gestacional. Embarazo controlado. Parto por cesárea.
Esta entidad fue descrita por primera vez en 1966 por Avery y cols. Se denominó también "pulmón húmedo", "distrés respiratorio inexplicable del RN", "taquipnea neonatal", "síndrome del distrés respiratorio tipo II" y, más recientemente, "maladaptación pulmonar. Predomina en el neonato a término, pero también se observa en pretérmino límite nacido por cesárea. Se estima una incidencia de 11‰ nacidos vivos y supone el 32% de los cuadros de DR neonatal. Es una alteración leve y autolimitada.
Patogenia:
Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento. • Taquipnea (usualmente mayor de 60 respiraciones por minuto). • Diámetro antero posterior del tórax normal o aumentado. • La auscultación puede ser normal o con murmullo vesicular disminuido. • Quejido espiratorio, cianosis, retracciones en las formas graves. • La clínica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y, a partir de las 12-24 horas experimentar una rápida mejoría. Puede persistir la taquipnea con respiración superficial durante 3-4 días.
refuerzo de la trama broncovascular hiliar, presencia de líquido pleural, derrame en cisuras, hiperinsuflación. (hemograma, proteína C reactiva y cultivos)
1. Se administra oxígeno húmedo, de ser posible tibio, a través de cabezal (Fase I) para mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal según los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetría de pulso de la saturación de oxígeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%. 2. Balance hídrico. 3. Control de funciones vitales. 4. Reposo gástrico y vía periférica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche materna por sonda orogástrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto. 5. Mantener T° axilar en 36.5°C (incubadora). 6. Ante la sospecha de otra patología actuar según guía específica. 7. La necesidad del uso de CPAP y ventilación mecánica es rara, de ser necesario derivar a cuidados intensivos.
Criterios de alta: •Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxígeno. • Tolerancia oral al 100%.
Cuadro clínico de dificultad respiratoria en el recién nacido por presencia de líquido amniótico meconial debajo de las cuerdas vocales (árbol traqueobronquial) debido a la aspiración de líquido amniótico conteniendo meconio en el momento de la primera respiración ó intrautero.
Recién nacido pos término. • Asfixia perinatal. • Retardo en el crecimiento intrauterino. • Recién nacido >34 semanas. • Enfermedad hipertensiva del embarazo. • Trabajo de parto inducido y cardiotocografía alterado.
Clásicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60 x min), retracción subcostal y xifoidea, desbalance tóraco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del diámetro anteroposterior del tórax por enfisema pulmonar debido a obstrucción de la vía aérea. Entre otros síntomas se encuentran: • Cianosis. • Polípnea. • Jadeo. • Abombamiento del tórax. • Estertores húmedos a la auscultación. • Necesidad creciente de oxígeno en casos severos
• Hemograma. • Análisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis. • Glucemia, calcemia. • Enzimas cardíacas y cerebrales; en casos de hipoxia. • Hemocultivo. • Perfil de coagulación; se monitorea en casos de hipoxia.
Radiología En las formas moderada a severa • Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales, alternadas con zonas de radiotransparencia (hiperlucidez). • Consolidación atelectásica. • Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados. • Efusión pleural. • Edema pulmonar.
Medidas generales: • Mantener ambiente térmico adecuado. • Lavado gástrico inmediato con suero fisiológico. • Líquidos y electrolitos parenteral. • Balance hídrico y electrolítico. • Iniciar alimentación con leche materna lo mas pronto posible.
Oxígeno Fase I: En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Anderson se administrará de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturación de O2 entre 85 - 95%.
Oxígeno fase II: Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturación de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP nasal con presión positiva al final de la espiración (PEEP): 2-5cm H2 O). Mantener una PaO2 > 60 mmHg y una PaCO2 < 50 mmHg y un pH>7.35. • Uso de incubadora y en posición de Trendelemburg; cuando el neonato se encuentre con funciones vitales estables aunque permanezcan signos radiográficos patológicos. • Monitorización continua si hubo aspiración pulmonar de meconio. Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas. • Sí el paciente requiere mayor aporte de oxígeno para SO2 >88%, ó insuficiencia respiratoria ó hipercapnia referir a cuidados intensivos.
Si el neonato desarrolla Hipertensión Pulmonar Persistente: administrar ventilación de alta frecuencia. • Administración de surfactante; debiendo usarse la mínima PIM que consiga ventilación efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP debe indicarse entre 4 - 5 y la FR del ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto.
•Realizar cateterismo umbilical: una vez cateterizado determinar Gases Sanguíneos, Hemograma completo, Proteína C reactiva; Calcemia, Glicemia, Hemocultivo (búsqueda de infección). • Monitorear la FC, FR, presión arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente. • Si se sospechara infección, indicar antibiótico terapia. • Suministrar un tratamiento eficaz de la acidosis metabólica, hipoglicemia e hipocalcemia si las hubiera. • Desarrollar el protocolo de manejo de síndrome convulsivo en presencia de convulsiones. • Administración de líquidos: 60 ml/Kg/día, VIG entre 4 – 6 mg/Kg/min. Oxígeno fase III: Si fracasa la Fase II, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60 mmHg, existe acidosis persistente y hay deterioro clínico con aumento de la dificultad respiratoria.
La enfermedad de membrana hialina o síndrome de dificultad respiratoria idiopática (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y particularmente del prematuro ya que está asociado a una inmadurez pulmonar.
La EMH es causada por un déficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto disminuir la tensión superficial de los alvéolos, su ausencia lleva al colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habrá insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios fisiopatológicos se agregará edema pulmonar intersticial que puede acompañarse de grados variables de hipertensión pulmonar.
• Disminución de la capacidad funcional residual. • Alteración de la relación ventilación perfusión. • Disminución de la distensibilidad pulmonar. • Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular. Alteraciones de las funciones:
Edad gestacional menor a 34 semanas. • Cesárea sin trabajo de parto. • Antecedente de enfermedad de membrana hialina. • Asfixia perinatal. • Hemorragia materna. • Hijo de madre diabética. • Eritroblastosis fetal. • Segundo gemelar. • Sexo masculino.
Dificultad respiratoria progresiva y de inicio precoz desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida y se incrementa entre las 24 a 72 horas. Se observa máxima mortalidad a las 60 horas de vida. El caso se resuelve entre el tercer y quinto día de nacimiento. • Clinicamente: Polípnea, taquicardia, cianosis, quejido habitualmente audible, aleteo nasal, retracciones, murmullo vesicular disminuido, crepitantes, edema y diuresis disminuida. • En casos graves la distensibilidad del tórax puede ser mayor que la pulmonar produciendo una respiración paradojal. A la inspiración se hunde el tórax. • Hipotensión, palidez. • Depresión del sensorio. • Distensión abdominal.
En la radiografía de tórax se observa: diámetro antero posterior del tórax disminuido, patrón retículo granular fino y difuso, disminución de la transparencia (pulmón blanco), hipoventilación pulmonar (menos de 7 espacios intercostales), aspecto de «vidrio esmerilado» (de grano fino), poca definición de vasos pulmonares, tórax en campana. En el broncograma aéreo se observa ocasionalmente derrame. En recién nacidos pretérmino y de muy bajo peso, la radiología puede ser diferente, usualmente las alteraciones aparecen más tardías y presentan un patrón nodular más grueso y de distribución irregular.
• Neumonía neonatal. • Taquipnea transitoria del recién nacido. • Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero de rápida evolución a la mejoría y con radiología que muestra un volumen pulmonar adecuado, es llamado también síndrome de mala adaptación pulmonar.
Patología Clínica • Gases arteriales. • Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos. Radiología: Efectivizar con la valoración del Test de Silverman-Anderson mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto. • Radiografía de tórax. • Broncograma aéreo.
En todo nivel de atención con competencia para la atención del parto pretérmino, se deberá: • Lavar las manos antes y después de examinar paciente. • Administrar Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis ó Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis a las gestantes cuyos productos: a) Estén entre las 24 y 34 semanas de gestación y en trabajo de parto en curso. Los tratamientos con corticoides a la gestante antes de 24 horas previas al nacimiento están asociados con una disminución significativa de la mortalidad neonatal. b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de membranas y en ausencia de corioamnionitis clínica. c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos complicados. d) Menores de 34 semanas cuya gestación haya cursado con tocolíticos.
CUIDADOS PRIMARIOS • Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para cuidados intensivo con: a) Temperatura corporal 36.5oC de manera constante, emplee incubadora de transporte o método canguro. b) Aporte de oxígeno húmedo por mascarilla de 2 – 5 lt/min de ser posible. CUIDADOS BÁSICOS Y ESENCIALES • Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para cuidados intensivo con: a) Vía periférica permeable para hidratación endovenosa. b) Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla ó cabezal) ó Fase II (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxígeno para saturación en sangre (SO2) entre 88 a 95%. c) Temperatura corporal 36.5oC de manera constante, emplee incubadora de transporte ó método canguro. d) Primera dosis de antibióticos, ante la sospecha de infección asociada.
CUIDADOS INTENSIVOS • Mantener temperatura corporal 36.5oC. • Equilibrio hidroelectrolítico: mantener un balance hídrico estricto y de restricción que lleve a una pérdida de peso del orden del 10% respecto al peso de nacimiento durante los 5 primeros días de vida. • Evitar los cambios bruscos de volemia, presión y osmolaridad, al realizar la hidratación intravenosa. • Mantener el equilibrio ácido-base: el bicarbonato de sodio debe emplearse sólo en aquellos casos de acidosis metabólica grave con mucha cautela y lentamente en 15 a 30 minutos. • Complementar el manejo según guía de atención al recién nacido prematuro. Terapia específica con surfactante 4 ml/Kg de peso por vía endotraqueal, dosis que puede repetirse según la evolución.
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Neumotórax. • Enfisema pulmonar intersticial. • Hemorragia pulmonar. • Hemorragia intraventricular. • Persistencia de ductus arterioso. • Retinopatía de la prematuridad.
• Estabilidad ventilatoria y hemodinámica. • No necesidad de apoyo de O2, de necesitarlo garantizar disponibilidad del mismo en el hogar. • Alta con ficha de riesgo. • Capacitación de la madre en lactancia materna y método mamá canguro. • Evaluación por oftalmología (fondo de ojo por el riesgo de retinopatía de la prematuridad a las 4 semanas de vida), neurología, neumología, otorrinolaringología y rehabilitación, de ser posible previa al alta.
La neumonía es un proceso inflamatorio del pulmón, caracterizado por la consolidación alveolar debida a la presencia de microorganismos patógenos.
De acuerdo a la presentación clínica existen definiciones complementarias: • Neumonía congénita: de adquisición transplacentaria o intraparto. • Neumonía de inicio precoz: antes de la primera semana. Infección connatal debida a: Estreptococo del Grupo B, E. Coli, Listeria y otros (herpes, citomegalo virus, rubeola, virus de la influenza, adenovirus y echovirus). • Neumonía de inicio tardío: después de la primera semana. Puede ser de origen comunitario o nosocomial, pudiendo estar asociada a la ventilación mecánica.
La neumonía asociada a ventilación es la neumonía que se desarrolla en un paciente sometido a ventilación mecánica después de 48 horas de la intubación. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al ventilador.
La identificación del agente etiológico encierra algunas dificultades, dada su variedad: Estreptococo del grupo B (EGB), estreptococo del grupo D, Estafilococo aureus, Listeria, E Coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, H. influenzae, T. pallidum, C. trachomatis, Candida albicans, virus sincicial respiratorio, virus herpes.
Materno – prenatal • Ruptura prematura de membranas > 18 horas. • Infección urinaria materna durante el 3er Trimestre de gestación (incluye bacteriuria asintomática). • Corioamnionitis. • Colonización vaginal patológica (Estreptococo, Listeria, E.coli, Chlamydia, Micoplasma, herpes, Cándida, gonococo). Neonatal • Bajo peso al nacer. • Prematuridad. • Maniobras de reanimación que requieran procedimientos invasivos. • APGAR menor de 3 a los 5 minutos.
Nosocomial • Especialmente para neumonía asociada a ventilación mecánica. • Procedimientos invasivos (intubación endotraqueal, ventilación mecánica aspiraciones traqueales).
Los signos y síntomas de neumonía más frecuentes son: taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto), quejido y cianosis. Al inicio la retracción intercostal y sub-diafragmática puede no ser muy marcada, acentuándose a medida que se compromete la distensibilidad pulmonar. Puede ser difícil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina o taquipnea transitoria. Se acompaña con frecuencia de signos y síntomas relacionados a sepsis.
Los antecedentes perinatales, la clínica y la radiografía fundamentan el diagnóstico de neumonía, dado que en estos casos el aislamiento de un germen patogénico reviste dificultades. La radiografía de tórax es el examen principal, dado que no existen datos radiológicos específicos que permitan establecer una etiología concreta.
• Radiografía de tórax. • Biometría hemática: hemograma, recuento diferencial, plaquetas. • Reactantes de fase aguda: PCR, VSG. • Cultivos: hemocultivo, para confirmar o descartar la presencia de sepsis asociada. • Glicemia. • Gases en sangre.
Terapia de Soporte: a. Incubadora. b. Hidratación parenteral. c. Oxigenoterapia: cabezal (fase I), CPAP Nasal (fase II). • Antibiótico terapia: ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por vía endovenosa durante 7-10 días. • Balance hídrico. • Control de funciones vitales. • Si la evolución es desfavorable (cianosis persistente o hipoxemia, incremento de la dificultad respiratoria o letargia) referir para cuidados intensivos y considerar rotación de antibiótico: cefotaxima 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y amikacina 15 mg/Kg/dosis cada 24 horas por 7 a 10 días.
• Si se trata de un prematuro con menos de 34 semanas de edad gestacional, de muy bajo peso o hay probabilidad de insuficiencia respiratória o shock séptico, referir para cuidados intensivos. • Si la evolución clínica fue rápidamente favorable, los resultados de análisis (Hemograma, plaquetas) son normales, los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) son negativos, el hemocultivo negativo al tercer día y la radiografía no corresponde a neumonía, suspender antibióticos.
La hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN) es una situación fisiopatológica compleja, común a varias dolencias cardiopulmonares, caracterizada por la persistencia anormalmente elevada de las resistencias vasculares pulmonares, además de una vasorreactividad pulmonar elevada, condicionando un shunt derecha-izquierda a nivel del canal arterial o del foramen oval.
HPPN primaria, que ocurre cuando no es posible determinar una causa etiológica responsable. Se corresponde con la denominada persistencia de la circulación fetal. HPPN secundaria, cuando se puede relacionar con varias enfermedades, ya sean pulmonares, cardiacas, neurológicas o metabólicas, que afectan al RN en el periodo neonatal inmediato.
Esta entidad se manifiesta con taquipnea y distrés respiratorio con cianosis de progresión rápida, asociada a hipoxemia refractaria y acidosis. Casi siempre se recogen entre los antecedentes obstétricos factores relacionados con asfixia perinatal. Los síntomas se inician entre las 6- 12 horas de vida y se hacen rápidamente progresivos si no se inicia un tratamiento precoz y adecuado. La exploración cardiopulmonar puede ser normal y revelar un latido palpable del ventrículo derecho, un segundo ruido desdoblado o único y regurgitación tricuspídea, indicativo de una presión en arteria pulmonar igual o mayor que la presión arterial sistémica.
Desde el punto de vista clínico debe sospecharse HPPN en un neonato con hipoxemia refractaria desde las primeras horas de vida, con hipercapnia asociada frecuentemente. Un gradiente igual o superior a 10 mmHg entre las presiones de oxígeno de brazo y extremidad inferior derechos indica un shunt derecha-izquierda a través del conducto arterioso que avala el diagnóstico de HPPN. También puede demostrarse el cortocircuito por ecocardiograma bidimensional. Con la Eco Doppler "pulsada" de color puede precisarse el shunt y la hipertensión pulmonar en base a la velocidad del chorro regurgitado en la válvula tricúspide o pulmonar.
•oxígeno suplementario (administración de un 100 por ciento de oxígeno a través de una máscara o una campana de plástico) •colocación de un tubo endotraqueal (su sigla en inglés es ET) en el conducto de aire del bebé •respirador mecánico artificial (que cumple la función de respirar por el bebé) •medicamentos (que relajan totalmente los músculos y los reflejos del bebé, de manera tal que éste pueda responder mejor al respirador mecánico) •inhalación de óxido nítrico (que ayuda a dilatar los vasos sanguíneos de los pulmones). •oxigenación por membrana extracorpórea (su sigla en inglés es ECMO) - sistema de circulación extracorpórea que puede utilizarse cuando el bebé no responde a la máxima atención médica. Mediante la ECMO, se bombea sangre de las venas del bebé a través de un pulmón artificial donde se agrega oxígeno y se extrae dióxido de carbono. y luego regresa al bebé. La oxigenación por membrana extracorpórea se utiliza únicamente en unidades de cuidados intensivos neonatales especializadas.
Esquema circuito ECMO venoarterial clásico con bomba de rodillo y oxigenador de membrana de silicona. Sangre venosa es obtenida de la aurícula derecha vía yugular interna derecha, luego bombeada, oxigenada, calentada y devuelta a la aorta vía carótida derecha.
El ECMO funciona como un corazón (bomba) y pulmón (provee oxigenación) realizando el trabajo de estos órganos para que estos puedan descansar y mejorar. La sangre sale del catéter venoso a la bomba, esta sangre es oscura porque contiene muy poco oxígeno; la bomba impulsa la sangre para que entre al pulmón artificial donde se agregará oxígeno y se removerá anhídrido de carbono. Después la sangre pasa al calentador para retornar por el catéter arterial al niño con una temperatura de 37°C, esta sangre es roja intensa porque contiene oxígeno.
El tiempo que un niño permanecerá en ECMO depende de la edad y de la enfermedad que motivo su ingreso. Para un recién nacido, el promedio en ECMO es de 6 a 10 días, pero puede ser extendido a 15 días o más. Cada niño es diferente, lo cual puede tener un efecto en cuanto al tiempo que su niño necesite de ECMO, esto puede depender de: • El tipo de enfermedad de los pulmones o del corazón • El daño de los pulmones antes de ECMO y • Complicaciones que pueden ocurrir durante ECMO.
ICTERICIA NEONATAL Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal 60% a término y 85% pretermino. causa más común de reinternación en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida
Fisiológica • Se caracteriza por ser monosintomática • fugaz (desaparece antes de una semana) • poco intensa, sin afectación del estado general • aparece pasadas las primeras 24 horas de vida. • Esta ictericia no recibe tratamiento médico. Patológica: • sí recibe tratamiento medico • se caracteriza por aparecer durante las 24 horas de vida • la bilirrubina total aumenta más de 5mg/dl al día • es por lo general superior a 12.9 mg/dl en términos o 15 mg/dl en preterminos.
Producto final del hemo (origen hemoglobina) Origen: 75% destrucción diaria de eritrocitos circulantes 25% dos componentes: No eritropoyético: resultado de la conversión hepática del hemo no ligado a hemoglobina Eritropoyesis inefectiva y destrucción de eritrocitos inmaduros Metabolismo neonatal de la BILIRRUBINA
Al abandonar el sistema reticuloendotelial, la bilirrubina se liga a la albúmina y se transporta en el plasma. Los hepatocitos transfieren la bilirrubina a través de su membrana mediante la ligandina. En el hígado, se combina con ácido glucurónico mediante la glucuroniltransferasa y se producen monoglucurónido y diclurónido de bilirrubina. Se excreta a los canalículos biliares o se filtra por el riñón. En el intestino delgado se reduce a urobilinógeno Mediante la glucuronidasa beta se hidroliza una pequeña cantidad a bilirrubina no conjugada, la cual se reabsorbe por la circulación enterohepática.
• No conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl. • Conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl y más del 10 % de la concentración sérica total. HIPERBILIRRUBINEMIA