EXPEDIENTE CLINICO, norma oficial mexicana

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-
2012, Del expediente clínico

-
Objetivo
Establece los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en
la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.

Campo
de
aplicació
n
●Esta norma, es de observancia obligatoria
para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público,
social y privado, incluidos los consultorios.

Definicione
s
●Atención médica
●Cartas de consentimiento
informado,
●Establecimiento para la atención
médica
●Expediente clínico, al conjunto único
de información y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de
todo tipo de establecimiento para la
atención médica, ya sea público, social
o privado
●Hospitalización
●Interconsulta

Definicion
es
●Paciente, a todo aquel usuario beneficiario
directo de la atención médica.
●Pronóstico
●Referencia-contrarreferencia, al procedimiento
médico-administrativo entre establecimientos
para la atención médica de los tres niveles de
atención
●Resumen clínico, al documento elaborado por
un médico, en el cual, se registran los aspectos
relevantes de la atención médica de un paciente,
contenidos en el expediente clínico.
●Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico
agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o
una función y requiera atención inmediata.
●Usuario

Hoja de
enfermer
ía
●Deberá elaborarse por el personal en turno,
según la frecuencia establecida por las normas
internas del establecimiento y las órdenes del
médico y deberá contener como mínimo:
●Habitus exterior;
●Gráfica de signos vitales;
●Ministración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía prescrita;
●Procedimientos realizados; y
●Observaciones.

Modelo
de
Evaluació
n del
Expedient
e Clínico
Integrad
o y de
Calidad
INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
1. Existe el expediente clínico solicitado
2. Tiene un número único de identificación
3. Se incorpora un índice guía en las carpetas
4. Los documentos están secuencialmente
ordenados y completos
5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico
médico
6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7. Se anexa la lista de verificación para las
intervenciones quirúrgicas

HISTORIA CLINICA
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis,
periodicidad)
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

1. Nombre del paciente
2. Fecha y hora de elaboración
3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploración física
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10. Pronóstico
EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS
NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A

ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
12. Motivo de la consulta
13. Estado mental del paciente
14. Se menciona destino de paciente después de la atención de
urgencias
15. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias
NOTAS DE EVOLUCION (NE)
12. Existencia de nota médica por turno
13. Evolución y actualización de cuadro clínico
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
12. Motivo de envío
13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor
14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso
de urgencia

NOTAS DE INTERCONSULTA
12. Criterio diagnóstico
13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
14. Motivo de la consulta
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
12. Fecha de la cirugía a realizar
13. Diagnóstico pre-operatorio
14. Plan quirúrgico
15. Riesgo quirúrgico
16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)
12. Evaluación clínica del paciente
13. Tipo de anestesia
14. Riesgo anestésico

NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)
12. Operación planeada
13. Operación realizada
14. Diagnóstico post-operatorio
15. Descripción de la técnica quirúrgica
16. Hallazgos transoperatorios
17. Reporte de gasas y compresas
18. Incidentes y accidentes
19. Cuantificación de sangrado
20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de
diagnóstico transoperatorios
21 Estado post-quirúrgico inmediato
22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico

NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)
12. Medicamentos utilizados
13. Duración de la anestesia
14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
16. Estado clínico del enfermo a su egreso de
quirófano
17. Plan manejo y tratamiento inmediato

NOTA DE EGRESO
2. Edad y sexo
4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia espiratoria, temperatura)
5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
6. Días de estancia en la unidad
7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
9. Resumen de la evolución y el estado actual
10. Manejo durante la estancia hospitalaria
11. Diagnóstico(s) final(es)
12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
14. Problemas clínicos pendientes
15. Plan de manejo y tratamiento
16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

HOJA DE ENFERMERIA
1. Identificación del paciente
2. Hábitus exterior
3. Gráfica de signos vitales
4. Ministración de medicamentos (fecha, hora,
vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoración del dolor (localización y escala)
7. Nivel de riesgo de caídas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO
1. Fecha y hora del estudio
2. Estudio solicitado
3. Problema clínico en estudio
4. Especifica incidentes o accidentes
5. Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos)
6. Nombre completo y firma del médico
REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE
SUS COMPONENTES
1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos
2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión
3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión
4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la
investigación correspondiente
5. Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la aplicación,
vigilancia y control de la transfusión

TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)
1. Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social
2. Nombre completo y firma del médico
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico
2. Nombre o razón social del establecimiento médico
3. Título del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que
produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente).
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1. Nombre y dirección del establecimiento
3. Fecha y hora del alta hospitalaria
4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
5. Resumen clínico
6. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la
atención de factores de riesgo
7. En su caso, nombre completo y firma del médico
8. Nombre completo y firma de los testigos

HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO
1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
2. Fecha de elaboración
3. Identificación del paciente
4. Acto notificado
5. Reporte de lesiones del paciente en su caso
6. Agencia del ministerio público a la que se notifica
7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la
notificación
8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL
1. Se integra copia en el Expediente Clínico
2. Nombre completo, cédula profesional y firma de
quien lo elabora
ANALISIS CLINICO
1. Existe congruencia clínico-diagnóstica
2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
3. Existe congruencia diagnóstico-pronóstico

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