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NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO MEXICANO

El expediente clínico es el conjunto único, confidencial y obligatorio de información y datos personales de un paciente (escritos, gráficos, electrónicos o de imagen) integrado en instituciones públicas, sociales o privadas de salud. Documenta todo el proceso de atención médica —diagnósticos, tratamientos, evolución— y es fundamental para la seguridad del paciente y para fines legales. Componentes y Características Principales: Contenido Esencial: Incluye ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos, padecimiento actual, notas médicas, signos vitales, exploración física y, en su caso, resultados de laboratorio, notas de urgencias y notas de egreso. Obligatoriedad: Todos los prestadores de servicios de atención médica deben elaborarlo y conservarlo. Marco Legal (México): Se rige principalmente por la norma NOM-004-SSA3-2012, que establece los criterios para su integración y manejo. Propiedad: La información pertenece al paciente, pero el expediente físico/electrónico es propiedad de la institución o prestador del servicio. Confidencialidad: La información es confidencial y solo puede ser revelada a terceros bajo los supuestos establecidos por la ley, Importancia: Atención Médica: Facilita el seguimiento, diagnóstico y tratamiento adecuado al consultar la información del paciente en línea de forma rápida y eficiente, según se explica en MediSel, Expediente Clínico Electrónico. Seguridad: Reduce errores médicos al tener acceso a alergias y antecedentes. Legal: Sirve como prueba documental en casos de controversias o investigaciones médicas. Investigación: Aporta datos para estudios epidemiológicos y clínicos

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08 de Abril de 2025 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
La revisión tiene como propósito establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
El expediente clínico Es conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica.
Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. OBJETIVO CAMPO DE APLICACIÓN Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado.
DEFINICIONES Atención médica: al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Cartas de consentimiento informado: documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
Resumen clínico: documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
GENERALIDADES Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: • Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece. • En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario. • Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. • Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, y confidencialidad de sus datos
Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. Los datos personales contenidos en el expediente clínico, no deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación para efectos de literatura médica, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita, y se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito.
Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico
Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos mínimos señalados Los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD HISTORIA CLÍNICA. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos, no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas; Exploración física.- habitus exterior, signos vitales, peso y talla, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, Diagnósticos o problemas clínicos, Pronóstico; Indicación terapéutica.
Evolución y actualización del cuadro clínico (incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias). Signos vitales, según se considere necesario. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. Diagnósticos o problemas clínicos; Pronóstico, Tratamiento e indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad. NOTA DE EVOLUCIÓN.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico Criterios diagnósticos; Plan de estudios; Sugerencias diagnósticas y tratamiento NOTA DE INTERCONSULTA. Deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, Establecimiento que envía; Establecimiento receptor Resumen clínico, que incluirá como mínimo: Motivo de envío; Impresión diagnóstica, Terapéutica empleada NOTA DE REFERENCIA/ TRASLADO.
Fecha y hora en que se otorga el servicio; Signos vitales; Motivo de la atención; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; Diagnósticos o problemas clínicos; Tratamiento y pronóstico. Nota de evolución se llevarán a efecto conforme a lo previsto, En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito DE LAS NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS NOTA DE EVOLUCIÓN INICIAL.
Signos vitales, Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso, resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. DE LAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN DE INGRESO HISTORIA CLÍNICA NOTA DE EVOLUCIÓN Elaborada cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto anteriormente NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO NOTA PREOPERATORIA Deberá elaborarla el cirujano, incluyendo a los cirujanos dentistas: fecha de la cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y pronóstico.
NOTA PREANESTÉSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTÉSICO. De conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología Deberá elaborarla al término de la cirugía, diagnóstico preoperatorio; operación planeada; operación realizada; diagnóstico postoperatorio; descripción de la técnica quirúrgica; hallazgos transoperatorios; reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; incidentes y accidentes; cuantificación de sangrado, transfusiones; estudios de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; estado post-quirúrgico; plan de manejo y tratamiento postoperatorio; pronóstico; envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico, nombre completo y firma del responsable de la cirugía. NOTA POSTOPERATORIA.
Fecha de ingreso/egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evolución y el estado actual, manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento; recomendaciones para vigilancia ambulatoria, atención de factores de riesgo, pronóstico, en caso de defunción, señalar las causas de la muerte y si se solicitó necropsia hospitalaria. NOTA DE EGRESO.
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico: habitus exterior; gráfica de signos vitales; ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; procedimientos realizados; y observaciones. Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio: fecha y hora del estudio; identificación del solicitante; estudio solicitado; problema clínico en estudio; resultados del estudio; incidentes y accidentes; identificación del personal que realizó el estudio; nombre completo y firma del personal que informa DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO HOJA DE ENFERMERÍA. DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
OTROS DOCUMENTOS Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, Nombre, razón o denominación social del establecimiento; título del documento; Lugar y fecha en que se emite; Acto autorizado; Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante. Nombre completo y firma de dos testigos. CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: • Ingreso hospitalario. • Procedimientos de cirugía mayor. • Procedimientos que requieren anestesia general o regional; Salpingoclasia y vasectomía Donación de órganos, tejidos y trasplantes. • Investigación clínica en seres humanos. • Necropsia hospitalaria. • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. • Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica
Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y relevará de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO.
Nombre y domicilio del establecimiento, Fecha y hora del egreso. Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso. Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto anteriormente. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja. Nombre completo y firma de dos testigos.
HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; Fecha de elaboración; Identificación del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones del paciente, en su caso; Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana Deberá elaborarla el médico facultado para ello. Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener: Un encabezado con fecha y hora; El nombre completo y firma de quien la elabora. REPORTE DE CAUSA DE MUERTE SUJETA A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. NOTAS DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL.