Evaluación de la proteinuria en el embarazo

EVALUACIÓN DE LA
PROTEINURIA EN EL
EMBARAZO
Michael
R.
Fonseca
M.D.

Especialista
en
Medicina
Interna
Nefrología

Intensivista
UCI
Cardiovascular

Introducción
² Mujeres no embarazadas à excreción
anormal de proteína total se define como
superior a 150 mg/24 horas
² Embarazo normal à excreción de proteína
urinaria aumenta sustancialmente, debido a una
combinación de aumento de la TFG y aumento
de la permeabilidad de la MBG à la excreción
de proteína total se considera anormal en
mujeres embarazadas cuando supera 300 mg/24
horas

Características esenciales de la preeclampsia

Preeclampsia
Ø La gravedad de la proteinuria no es indicativo de
la gravedad de la preeclampsia y no debe ser
usada para guiar en tto
Ø A pesar ser parte de los criterios formales de
diagnóstico de preeclampsia, proteinuria puede
estar ausente
Ø Los estudios han demostrado que el 10% de las
mujeres con manifestaciones clínicas y/o histológicos
de la preeclampsia no tienen proteinuria

Ø Menos frecuente à La enfermedad renal
primaria y enfermedad renal secundaria a
trastornos metabólicos, como diabetes o HTA,
generalmente también se caracteriza por
proteinuria y puede presentarse por primera
vez en el embarazo
Ø Del 20 al 25% de las mujeres con hipertensión
crónica y diabetes desarrollan preeclampsia
superpuesta

CAMBIOS RENALES EN EL
EMBARAZO NORMAL
Ø TFG y el flujo sanguíneo renal aumentará
notablemente durante el embarazo, lo que
resulta en una caída fisiológica en la
concentración de Crs
Ø La excreción de proteína urinaria aumenta
sustancialmente debido a una combinación de
aumento en TFG y de la permeabilidad de la
MBG

DETECCIÓN DE PROTEINURIA
Ø Atención de rutina en el preparto incluye tira
reactiva de proteínas de una muestra de orina al
azar en cada visita prenatal à objetivo es la
detección de la preeclampsia

Ø Pruebas estándar de orina con tira reactiva se
realiza con frecuencia en un fresco, la muestra de
orina obtenida antes del examen pélvico para
reducir al mínimo la posibilidad de contaminación
de las secreciones vaginales
Ø La tira reactiva urinaria de proteínas es un test
colorimétrico semicuantitativo que detecta
principalmente albúmina

Los resultados van desde negativo a 4 +:
ü Negativo
ü Trazas - entre 15 y 30 mg/dl (corresponde a
proteinuria de 300 mg/día, dependiendo del
volumen de orina)
ü 1 + - entre 30 y 100 mg/dl
ü 2 + - entre 100 y 300 mg/dl
ü 3 + - entre 300 y 1000 mg/dl
ü 4 + - > 1000 mg/dl

Ø Falsos positivos y falsos negativos àVariabilidad
en la concentración de la orina (osmolalidad),
que puede afectar concentración de proteínas
en orina (el resultado tirilla) a pesar de que no
hay ningún cambio en la excreción diaria total
de proteínas en orina
Ø Falsos positivos pueden ocurrir en presencia de
semen, orina muy alcalina (pH> 7), compuestos
de amonio cuaternario, detergentes y
desinfectantes, drogas, agentes de radio-
contraste, y la densidad aumentada(> 1.030)

Ø Pruebas positivas de proteínas debido a la
sangre en la orina rara vez exceden 1 + por tira
reactiva
Ø Los resultados falsos negativos pueden ocurrir
con baja densidad (<1.010), alta concentración
de sodio, orina muy ácida, o con proteinuria no
albumina
Ø A pesar de estas limitaciones, las pruebas de
rutina de tirilla urinaria sigue siendo el pilar de
la detección de proteinuria en la práctica
obstétrica

CUANTIFICACIÓN DE
EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Ø Proteína urinaria se puede medir ya sea como
albúmina o proteína total
Ø Las mujeres no embarazadas normalmente
excretan menos de 30 mg de albúmina y menos
de 150 mg de proteína total/dia
Ø En el embarazo, la excreción de proteína total
aumenta de 150 a 250 mg al día, y es aún mayor
en los embarazos gemelares

CUANTIFICACIÓN DE
Ø Aunque el mecanismo para el aumento de la
excreción de proteínas en el embarazo no se ha
establecido, parece probable que la reabsorción
de proteína filtrada se reduce junto con otros
componentes, tales como aminoácidos, glucosa
y beta-microglobulina

CUANTIFICACIÓN DE
Hay varios enfoques para una medición
cuantitativa definitiva de excreción de proteínas:
ü Recoleccion de orina en 24 horas: determina
directamente la proteína diaria total o
excreción de albúmina à beneficio adicional de
este enfoque, si se mide tambien la creatinina à
proporciona la información necesaria para
estimar la TFG desde la depuración de
creatinina

CUANTIFICACIÓN DE
Ø La recolección de 24 horas se inicia en el
momento en que despierta la paciente. Se
desecha la 1ª orina y se toma nota de la hora
exacta. Posteriormente se colectan todas las
micciones hasta la 1ª de la mañana
Ø El frasco puede mantenerse a temperatura
ambiente normal durante un día o dos, pero
debe mantenerse fría o refrigerada durante
períodos más largos de tiempo. Sin
conservantes

CUANTIFICACIÓN DE
Ø Aunque la PRUEBA DE ORO para la deteccion
de la proteinuria en preeclampsia y enfermedad
renalà la recoleccion de orina de 24 horas de
proteína en las mujeres embarazadas es
frecuentemente inexacta debido a sobre
colección o menor colección
Ø Correlacionar con la cuantificación de la
excreción Cr en orina de 24 horas(15-20mg/kg)

CUANTIFICACIÓN DE
Ø Relación proteínuria/creatinuria: se ha
convertido en uno de los métodos preferidos
para la cuantificación de la proteinuria en la
población no embarazada debido a la alta
precisión, reproducibilidad y conveniencia
Ø La mayoría de los estudios que evalúan la
relación de PC de orina en las mujeres
embarazadas se realizaron en mujeres con
sospecha de preeclampsia

CUANTIFICACIÓN DE
Ø En estos estudios, la relación de PC fue
altamente correlacionado con la medición de
proteínas en orina de 24 horas, como lo es en
mujeres adultas no embarazadas
Ø No es necesario cateterismo vesical de rutina
para la medición de la relación PC

CUANTIFICACIÓN DE
Ø Dos revisiones sistemáticas han evaluado el
metodo:
ü Sensibilidad del 83,6 % (95% CI 77.5-89.7) y una
especificidad del 76,3 % (95% CI 72.6-80.0) utilizando
un valor de corte de 30 mg de proteína/mmol de
creatinina (0,26 mg de proteína/mg de creatinina)
para predecir proteinuria> 300 mg/día en recolección
de orina de 24 horas à Los autores concluyeron que
un punto bajo de relacion proteínuria/creatinuria
puede excluir proteinuria> 300 mg/día en emabarazo
con HTA

CUANTIFICACIÓN DE
ü Un corte menor de proteína 0,13 a 0,15 mg/mg de
creatinina proporciona > (90 a 99%) sensibilidad,
aunque con más resultados falsos positivos
(especificidad del 33 a 65%)
ü Un punto de corte más alta de proteína 0,6 a 0,7 mg/
mg de creatinina tuvo una especificidad mucho mayor
(96%) para proteinuria significativa (> 300 mg en una
muestra de 24 hrs), pero con < sensibilidad (85 a
87%)

CUANTIFICACIÓN DE
ü Tomados en conjunto, estos datos sugieren que una
relación PC > 0,7 mg de proteína/mg de creatinina
predice fuertemente proteinuria significativa, mientras
que una relación PC < 0,15mg de proteína/mg de
creatinina puede ser considerado normal (predictivo
de proteinuria < 300 mg/24 hrs)
ü Mujeres con relación PC entre 0,15 y 0,7 mg de
proteína/mg creatinina deben tener una recolección
con orina de 24 hrs para cuantificar con precisión
proteinuria

CUANTIFICACIÓN DE
Relación albúminuria/creatinuria: muestra aislada
de orina
ü se recomienda actualmente como la mejor prueba
de detección inicial de la proteinuria en
mujeres adultas no embarazadas, debido a su
mayor sensibilidad en comparación con la relación de
PC
ü Detención inmediata

CUANTIFICACIÓN DE
Relación albúminuria/creatinuria:
ü Al igual que la relación de PC, la RAC (con un umbral
de ≥ 8,0 mg / mmol) es un fuerte predictor de la
proteinuria significativa en clínica obstétrica de alto
riesgo prenatal y en las mujeres hipertensas
embarazadas.Aunque se necesitan más datos, el punto
RAC tiene el potencial de reemplazar la tirilla urinaria
como método de detección rápida y precisa para la
proteinuria en la rutina de la atención obstétrica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PROTEINURIA
La enfermedad renalVs preeclampsia
ü En la evaluación de una paciente embarazada con
proteinuria, la primera consideración es determinar si
la proteinuria es debido a preeclampsia o alguna
otra enfermedad renal, ya sea preexistente o de
novo

PROTEINURIA
La enfermedad renalVs preeclampsia
ü En los pacientes con enfermedad renal establecida
antes de la concepción o en los que la proteinuria se
documenta antes de la semana 20 de gestación, el
diagnóstico de enfermedades pre-existentes renal
puede hacerse fácilmente ya que la preeclampsia
ocurre raramente antes de esa fecha

PROTEINURIA
ü Por el contrario, la documentación clara de aparición
proteinuria después de 20 semanas, sobre todo
cuando se acompaña de aparición hipertensión,
sugiere preeclampsia
ü Sin embargo, la enfermedad renal de novo (P. ej.
nefritis lupica) a veces puede ocurrir durante el final
del embarazo

PROTEINURIA
ü Cuando no hay información sobre la presencia de
proteinuria (e hipertensión) en el embarazo
temprano à distinguir entre la enfermedad renal
subyacente y preeclampsia à difícil
ü Por ello es útil cuantificar la excreción de proteínas
en el embarazo temprano en mujeres con riesgo de
enfermedad renal subyacente (HTA, diabetes mellitus,
y LES)

PROTEINURIA
ü Una prueba serica para el diagnóstico precoz de
preeclampsia se ha desarrollado, que se basa en la
detección de niveles anormales de factores
angiogénicos derivados de la placenta - sFlt1 (Factor
soluble tirosina quinasa-1) y PlGF (factor de
crecimiento placentario) (disponibles en Europa) y
evaluada por la FDA para su uso en los Estados
Unidos

PROTEINURIA
ü Importante el Dx precoz de preeclampsia pues ello
modifica tto à En los casos en que la distinción entre
la enfermedad renal y la preeclampsia no se pueden
resolver, es prudente asumir preeclampsia como el
diagnóstico de trabajo à potencial para el desarrollo
rápido de las graves complicaciones maternas y fetales

PROTEINURIA
ü En algunos casos, la distinción entre la enfermedad
renal y preeclampsia sólo se puede realizar en forma
retrospectiva à los signos clínicos de la preeclampsia
generalmente se resuelven dentro de las 12 semanas
después del parto, (Ocacionalmente > tiempo)
mientras que la proteinuria debido a la enfermedad
renal subyacente no lo hace

PROTEINURIA
Preeclampsia superpuesta
ü Cuando la preeclampsia se desarrolla en mujeres con
enfermedad renal preexistente y/o hipertensión, que a
menudo se produce antes en la gestación y pueden ser
particularmente graves
ü En tales casos, las claves importantes para el diagnóstico
de la preeclampsia superpuesta puede ser proporcionada
por las manifestaciones sistémicas de la enfermedad à
trombocitopenia, aumento de los niveles de enzimas
hepáticas, hemólisis, y / o evidencia de compromiso fetal
(incluyendo restricción del crecimiento intrauterino)

PROTEINURIA
Preeclampsia superpuesta
ü El empeoramiento de la hipertensión y proteinuria en
mujeres con enfermedad renal puede representar una
exacerbación de la enfermedad subyacente

PROTEINURIA

PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Proteinuria > 3,0 g/24 horas à signo de lesión glomerular
ü Patología limitadas a los túbulos renales y al intersticio
tipicamente à tasas de excreción de proteína inferior a 2,0 g/24
horas a menos que la enfermedad glomerular también está
presente
ü Los pacientes con excreción de proteína < 3,0 g/24 horas suelen
ser asintomáticas à 3,0 g/24 horas à edema, hipoalbuminemia,
y la hiperlipidemia

PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Preeclampsia severa à causa más común de síndrome nefrótico
de novo en el embarazo
ü También puede ser causado por enfermedad renal preexistente
(que suele ir acompañada por un gran aumento de la proteinuria
durante el embarazo), y de enfermedad renal de novo que se
desarrolla durante el embarazo (por ejemplo, asociada con
tumores invasivos trofoblásticas)
ü Una vez que se ha determinado que el paciente tiene proteinuria
intensa, la etiología debe determinarse a partir de la historia y
examen físico

PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Enfermedad sistémica à diabetes mellitus, lupus
eritematoso sistémico, infección porVIH, o consumo
de medicamentos (AINE, sales de oro, penicilamina)
ü En la mayoría de los casos, sin embargo, la biopsia
renal es necesaria para establecer el diagnóstico.

PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Si la enfermedad renal de novo se sospecha à biopsia
renal durante el embarazo es una opción para el
diagnóstico definitivo à si el manejo se modifica(raro)
ü Varios estudios han concluido que la presencia de
síndrome nefrótico debido a enfermedad renal, en ausencia
de compromiso funcional global renal y / o hipertensión
significativa, no parece afectar el curso natural de la
enfermedad renal o la supervivencia fetal

PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Datos sobre la seguridad de la biopsia renal durante
el embarazo son limitados, la experiencia clínica indica
que es seguro antes de 30 semanas de gestación;
posteriormente es técnicamente difícil (útero
grávido) à frecuentemente diferida hasta después del
parto

PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
Tratamiento à opiniones de expertos
ü Objetivo reducir los edemas a un nivel que permite la
comodidad durante la deambulación
ü Ingesta alimentaria de Na à 1,5 g/día (aproximadamente 60
mEq) para reducir la formación de edema y mantener TA normal
ü El reposo en cama es un método seguro y para facilitar la
resolución de los edemas

PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
Tratamiento
ü No diureticosà Reducen la expansión del volumen plasmatico à
disminuyendo la perfusión placentaria (no hay evidencia clara de
efectos adversos fetales, ya sea con tiazida o diuréticos de asa)
ü Uso ocasionalmente indicada para edema severo, intratable à La
terapia debe reducir el edema excesivo a una velocidad lenta de no
más de 1 a 2 libras por día con un diurético de asa
ü Si el tratamiento debe ser prolongado à administrar con horario
en días alternos
ü Registro escrito de pesos diarios
ü Diuréticos no deben ser utilizados en la preeclampsia porque esta
condición se caracteriza por una reducción en el volumen circulante
efectivo

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