Esterilidad E Infertilidad

Introducción Según OMS: la esterilidad es una enfermedad, y es un derecho fundamental conseguir la terapia para una enfermedad. Entre el 10%-15% de parejas en edad de procrear son estériles. Periodo de máxima fertilidad está entre 25-35 años, disminuyendo progresivamente, y acentuándose más en la mujer. Es una situación difícil de enfrentar a nivel personal y de pareja. La pareja sufren una presión psicológica que afecta a su equilibrio. Día a día todo a su alrededor les recuerda que son estériles.

Diferencias y clasificación entre esterilidad e infertilidad Esterilidad: es la incapacidad para concebir un hijo. Tipos: Esterilidad primaria. Esterilidad secundaria. Infertilidad: es la imposibilidad de llevar a término un embarazo. Tipos: Infertilidad primaria. Infertilidad secundaria.

Primera visita Toma de contacto con los cónyuges. Importante informar de la complejidad del proceso. Un estudio de esterilidad requiere de un periodo más o menos largo. Los tratamientos y técnicas de R.A. que se realizan una vez conocido el diagnóstico no garantizan el éxito. Cabe la posibilidad de que no se averigüe la causa de la esterilidad. Elaboración de historia clínica, exploraciones físicas y analíticas a ambos miembros de la pareja, y en la mujer los días señalados del ciclo, exploración ginecológica y citología triple toma a la mujer y seminograma al hombre.

Analíticas Mujer: Día 5-7 del ciclo: Estradiol, Fsh, Lh, Pr, Vsg. Día 13-14 del ciclo: Estradiol, Fsh, Lh, Prl (no es imprescindible) Día 22-24 del ciclo: General: recuento, formula, vsg, bioquímica (glucemia, colesterol, creatinina, AC. Úrico, urea, triglicéridos) bilirrubina total, estudio básico de la coagulación. Hormonal: progesterona plasmática, Fsh, Lh y Prl. Serologia: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR, rubéola, Chlamydia. Varón: General: hemograma, glucemia, colesterol, creatinina, AC. Úrico, urea, triglicéridos, Bilirrubina. Serologia: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR. Seminograma: hacer 2 repetidos con 15 días de diferencia.

Toma de temperatura La curva de temperatura basal de una mujer tiene fluctuaciones que están directamente relacionadas con el nivel de progesterona en el organismo y su acción hipertérmica ejercida a nivel del hipotálamo. Enfermería le tiene que enseñar a la mujer la toma de temperatura durante un periodo de al menos 3 meses: Debe tomar diariamente la temperatura El primer día del ciclo es el primer día de la menstruación Debe señalar en la gráfica los días de menstruación, cantidad y duración Debe señalar las relaciones sexuales que ha mantenido Debe anotar cualquier anomalía y cualquier alteración fisiológica y psicológica Nota: es importantísimo que la mujer traiga siempre consigo todas las gráficas de tª mientras dure el estudio.

Segunda visita Solo es imprescindible que acuda la mujer, en el día 12-14 del ciclo: Recomendable eco vaginal para cerciorarse de la existencia de un folículo adecuado. Pruebas que se realizan en esta etapa: Test postcoital Test de filancia. Analítica día 12-14 del ciclo.

Test postcoital Valorar la compatibilidad moco cervical-espermatozoides. 1-2 días antes de la ovulación. Tener relaciones sexuales entre 6-8 h. antes de ir la consulta. Abstinencia de 2-5 días en el varón. Después del coito, la mujer estará en reposo durante 30’ No es recomendable el baño, ni lavados vaginales, la ducha no afecta al test. Proceso indoloro. Se evalúa la calidad del moco, el número de espermatozoides por campo de microscopio y su capacidad de movimiento. Interpretación de resultados

Tercera visita Solo es necesario que esté la mujer. Ha de coincidir con el día 22-24 del ciclo. Las pruebas que se realizarán son: Extracción de analítica previamente pedida. Biopsia del endometrio Cursar petición de histerosalpingografia (HSG).

Biopsia endometrial Medir el grado de preparación y maduración del endometrio para recibir el zigoto. Existe relación directa entre los cambios morfológicos que se producen en el endometrio a lo largo del ciclo y los niveles de progesterona en sangre. Se realizará antes de la regla, aproximadamente por el día de séptimo elevación térmica. Técnica indolora, no requiere preparación previa ni anestesia. Una vez realizada la técnica, en algunos casos se produce alguna señal de sangre o se adelanta la regla. A pesar de esto, entra dentro de la normalidad.

Histerosalpingografia (hsg) Es una radiografía del útero y las trompas de Falopio que implica la inyección de un medio de contraste a través del cuello uterino. Tener una imagen clara del contorno interno del útero y comprobar la permeabilidad del útero y trompas. La enfermera debe explicarle: Forma en que se realiza la prueba. Preparación del examen. Lo que se siente durante el examen. Significado de los resultados anormales. Riesgos. Contraindicaciones

Cuarta visita Acudirán ambos miembros de la pareja. Se recopilarán todas las analíticas y exploraciones. Se evaluarán todos los resultados y se procurará dar un diagnóstico o al menos una sospecha informando adecuadamente a la pareja. Se valorarán las necesidades de realizar o no más pruebas específicas. Propuesta de tratamiento y pauta a seguir.

Esterilidad en el hombre A parte de exploración física y seminograma es importante conocer el tipo de vida o trabajo que tiene el paciente. Seminograma: determina la capacidad de fecundación de los espermatozoides, estudia la producción, su calidad y su movilidad. La muestra debe cumplir unos requisitos: Abstinencia sexual de 3 o 4 días y obtenida 1 h. antes de su entrega en el laboratorio en un recipiente estéril. Recomendable analizar 2-3 muestras espaciadas en el tiempo antes de determinar un diagnóstico.

Esterilidad en la mujer Entre las causas que producen esterilidad femenina hay que hacer distinción según los factores que la provocan. Factor ovárico. Factor tubárico. Factor uterino. Factor cervical.

Esterilidad y Aspectos psicosociales La esterilidad es una de las situaciones más difíciles de enfrentar a nivel personal y de pareja. La pareja sufre una presión psicológica que afecta a su equilibrio. Todo a su alrededor les hace recordar que son estériles (anuncios, reuniones, ir al parque…) Es un camino difícil de recorrer y no siempre se logra llegar a la meta.

Ocultar la esterilidad Debido a: La sociedad espera que tanto el hombre como la mujer formen una familia. Mitos y tabús: la mujer estéril es una mujer “seca”, el hombre estéril es “poco hombre”… Desconocimiento de a fisiología del aparato reproductor.

Compartir sentimientos Elegir a las personas con las que vas a compartir tus sentimientos con las que crees que pueden entenderte. Comprender que quizás no conozcan el procesos de esterilidad y los pensamientos, sentimientos que ellos conlleva. Explicar cómo nos sentimos evitará que realicen comentario que nos hieran y nos podrán ayudar.

Estrés vs. Afrontamiento Estrés: Visitas continuas, toma de temperatura diaria, intervenciones quirúrgicas y relaciones sexuales programadas. Afrontamiento: Recursos para enfrentarse a los problemas

Descubrir que tienes un problema de esterilidad Shock Negación Culpa Culpabilización Ansiedad Depresión Desesperación Pérdida de control Rabia Soledad

Aspectos psicosomáticos y atención de enfermería Shock: Dificultad de aceptar y/o sentimientos de incredulidad. Reconocer los sentimientos e intentar controlarlos Negación: “No es posible que esto nos pase a nosotros, el diagnóstico puede ser erróneo” Es perjudicial cuando se prolonga excesivamente e impide aceptar la realidad

Aspectos psicosomáticos y atención de enfermería Culpa: Pensar que comportamientos anterior han podido causa el problema. El miembro estéril siente que está privando a su pareja de la oportunidad de tener hijos. Tomar una actitud activa en la búsqueda de la solución del problema. Culpabilización: Sentir resentimiento hacia el otro por su incapacidad para concebir, hacia el ginecólogo, padres, etc. Dedicar tiempo a hablar con la pareja para deshacer ideas erróneas.

Aspectos psicosomáticos y atención de enfermería Ansiedad: Cualquier situación nueva o ante la que no se encuentra solución provocará ansiedad. Tendrá más ansiedad aquella que crea que su problema tiene difícil o ninguna solución. Depresión: Relacionada con el número de pérdidas (imposibilidad de tener un bebé, pérdida de una ilusión, de una relación con un niño…) Acudir a un especialista de salud mental

Aspectos psicosomáticos y atención de enfermería Desesperación: Subidas y bajadas del ciclo de emociones producido por la esterilidad y su tratamiento. Repetirse a uno mismo que cada intento fallido es un paso más hacia la solución final, ya sea mediante el éxito de las técnicas o mediante otras alternativas. Pérdida control: Descubrir que son estériles desmonta los sentimientos de control sobre sus vidas. Durante el tratamiento, quizá dejen de lado otras partes de sus vidas. Cuantas más cosas dejen, cuanto más cambien sus vidas, menos sensación de control tendrán. Participar activamente de las decisiones que se están llevando a cabo sobre sus tratamientos y sus vidas.

Aspectos psicosomáticos y atención de enfermería Rabia: Se deriva del estrés por el que se atraviesa y las pérdidas sufridas (incluida pérdida de control). Convertirlo en un sentimiento positivo si les da más ánimos para luchar contra cualquier obstáculo e intentar conseguir lo que se han propuesto. Soledad: Incomprensión de amigos y familiares, sentimientos de envidia y rabia al observar otras parejas con hijos hacen que muchas parejas se alejen de sus círculos sociales. Escoger una persona con la que compartir los sentimientos y dificultades por las que pasan.

Estrategias INFORMACIÓN APOYO PSICOLÓGICO ALTERNATIVAS ORGANIZACIÓN APOYO SOCIAL: COMUNICACIÓN

Necesidad de ayuda profesional Si se encuentra deprimido o tiene altibajos que parecen deberse al tratamiento. Constantemente triste Desesperado Rendimiento bajo o inadecuado Falta de motivación Disminución de las actividades sociales Estar demasiado: sensible, vulnerable, sentirse culpable o incluso tener pensamientos de suicidio. Dificultad para conciliar el sueño Pérdida de apetito Pérdida de deseo sexual Fatiga

Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) Dos fases de actuación: Estimulación y/o control de la ovulación Coito programado Estimulación de la ovulación Procedimiento final para asistir a la unión de los gametos Inseminación Artificial Conyugal (IAC) Inseminación Artificial con semen de Donante (IAD) Fecundación In Vitro (FIV) Microinyección Espermática (ICSI)

1. Coito programado OBJETIVO: Hacer coincidir el momento de la ovulación con las relaciones sexuales. INDICACIONES: Parejas < 30 años, que han buscado el embarazo, sin éxito, menos de un año y con un estudio de ambos miembros de la pareja sin aparentes problemas. Estudio de la periodicidad de las ovulaciones mediante el método de la temperatura basal durante varios ciclos menstruales previos. Registro en una gráfica de la Tª todas las mañanas antes de levantarse Durante la ovulación hay un ↑ de la Tª, si coincide el día de ovulación en todos los ciclos, se hacen coincidir las relaciones ese día, los 2 previos y los 2 posteriores.

En caso de variabilidad de los días fértiles se puede saber mediante un análisis de orina con un kit para determinar el momento de la ovulación por el aumento de LH en orina.

Estimulación de la ovulación OBJETIVO: Conseguir el crecimiento y maduración de un mayor número de folículos primordiales o coordinar el momento de la ovulación con la aplicación de la técnica elegida para facilitar la unión de los gametos. Se deben mantener valores de FSH en sangre superiores a cierto nivel (umbral de la FSH) ,durante un tiempo, para que más de un folículo puedan crecer y madurar. Control del desarrollo folicular mediante ecografía y la medición de los niveles de estrógenos en sangre, para intentar evitar los efectos adversos.

VENTAJAS: Aumenta el número de embriones conseguidos y la posibilidad de embarazo Se pueden controlar, de forma bastante fiable, el momento en que los ovocitos van a ser liberados EFECTOS ADVERSOS: Respuesta exagerada del ovario produciendo una gran cantidad de folículos con la aparición del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (aumento del tamaño de los ovarios) Embarazo múltiple

2. Inseminación Artificial Conyugal (IAC) OBJETIVO: Colocar los espermatozoides de la pareja de forma no natural dentro del útero, para: Evitar la barrera del canal cervical Seleccionar los espermatozoides de mayor movilidad Acercar los espermatozoides seleccionados al lugar de la fecundación, en el momento ovulatorio adecuado INDICACIONES: Esterilidad de origen femenino causada por factor cervical o de interacción moco-semen, y en disfunciones ovulatorias leves. Esterilidad de origen masculino causada por impotencia o mala calidad espermática. Causas mixtas

FASES DEL PROCEDIMIENTO: Estimulación del desarrollo folicular Monitorización del desarrollo folicular : ecografías a partir del 6º día del tratamiento con gonadotropinas para controlar los riesgos del desarrollo folicular y sincronizar el momento de la ovulación con el día y la hora de la inseminación (marcado por la fecha y hora de la administración de hCG) Técnicas de captación de semen : selección de los espermatozoides de mejor movilidad 2h antes de la inseminación. Inseminación : 36h después de la administración de hCG (hormona que induce la ovulación). Fase lútea : suplemento de progesterona por vía vaginal para favorecer la conversión del endometrio proliferativo en secretor.

3. Inseminación Artificial con semen de Donante (IAD) OBJETIVO: Colocar semen obtenido de un banco de donantes dentro del aparato reproductor femenino para conseguir el embarazo. INDICACIONES: Parejas heterosexuales con azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado), en las que la recuperación de espermatozoides directamente del testículo y/o el epidídimo resulta imposible. Posibilidad de transmisión de trastornos genéticos o enfermedades contagiosas al utilizar el semen conyugal. Enfermedades inmunitarias documentadas. Mujeres homosexuales o heterosexuales sin pareja que desean quedar embarazadas.

La técnica utilizada es la misma que en la IAC, la única diferencia es la procedencia de la muestra de semen. Estudios: Del donante con la finalidad de detectar anomalías genéticas o infecciosas Del semen en busca de patologías infecciosas El semen permanecerá congelado como mínimo 6 meses para la repetición de la prueba del HIV a fin de confirmar su negatividad antes de su uso Total anonimato de la receptora hacia el donante y viceversa Procedimiento

4. Fecundación In Vitro (FIV) OBJETIVO: Extraer del aparato reproductor femenino óvulos y fecundarlos en el laboratorio con la posterior colocación de los embriones resultantes dentro de la cavidad uterina. INDICACIONES: En esterilidad de causa femenina, con obstrucción tubárica bilateral , endometriosis o problemas en el cuello del útero. En casos de factor masculino con insuficiente número de espermatozoides móviles para realizar IAC. En esterilidad de origen desconocido cuando han fallado otras técnicas. Tras fallo de la IAC. A partir de los 42 años los resultados son muy malos debido a la mala calidad ovárica.

FASES DEL PROCEDIMIENTO: Fase de frenado hipofisario : anulación de la síntesis de gonadotropinas por parte de la hipófisis evitando que se produzca la liberación de los ovocitos a la cavidad pélvica para poder extraerlos y fecundarlos. Fase de estimulación ovárica : administración de FSH y LH para obtener el mayor número de folículos. Una vez alcanzado el punto de maduración óptimo, indicado por el tamaño por ecografía, se administra la hCG que terminará la maduración del ovocito.

Fase de captación ovocitaria : a las 36-42h de la administración de la hCG se extraen los ovocitos mediante punción ovárica para vaciar, por aspiración, el contenido líquido de los folículos desarrollados. Proceso quirúrgico bajo anestesia. Fase de fecundación en el laboratorio : el líquido folicular se envía a laboratorio para aislar los ovocitos y evaluarlos. Se seleccionan los espermatozoides con mejor movilidad. Cada ovocito se coloca en una microgota en una placa de cultivo y se rodea de los espermatozoides. Se introduce la placa en un incubador durante 18h. Se revisa que se haya producido la fertilización y durante 2-3 días se revisa la correcta evolución celular de los embriones. FASES DEL PROCEDIMIENTO:

Fase de transferencia embrionaria : se transfieren los embriones al fondo del útero con la ayuda de una cánula. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, sin necesidad de ingreso por ser totalmente indoloro. Fase lútea : suplemento de progesterona vía vaginal durante la fase lútea del ciclo para asegurar la conversión del endometrio proliferativo en secretor y aumentar las posibilidades de implantación del embrión en el útero. Prueba de embarazo FASES DEL PROCEDIMIENTO:

5. Microinyección Espermática (ICSI) OBJETIVO: Inyectar un solo espermatozoide en cada ovocito. INDICACIONES: Número muy reducido de espermatozoides con movilidad y apariencia normal. Problemas en la unión y penetración del espermatozoide en el óvulo. Ausencia de esperma en el semen, en cuyo caso se puede obtener del testículo mediante biopsia o punción del mismo. Fracaso previo en la fecundación con cultivo FIV estándar. Elevada cantidad de anticuerpos antiespermatozoides.

Fase de frenado hipofisario : igual que en la FIV. Fase de estimulación ovárica : igual que en la FIV. Fase de captación ovocitaria : igual que en la FIV. Decumulación de los óvulos : después de la punción folicular y la obtención de ovocitos, en el laboratorio se les quita las células de la capa granulosa que rodea a cada uno y se seleccionan aquellos que están maduros. Inyección del esperma Fase de transferencia embrionaria : semejante a la FIV. Fase lútea : semejante a la FIV. Prueba de embarazo FASES DEL PROCEDIMIENTO:

Breves apuntes sobre la ética aplicada a la reproducción asistida Del concepto que se tiene del hombre y su lugar en el mundo saldrá la propia consideración de la moralidad de los actos humanos Será lícito y moralmente bueno aquello que salvaguarde los principios y fundamentos de la persona, y le permita la plenitud humana Ni la ética ni la moral están peleadas con la ciencia y a la técnica. La ética busca la manera más loable de mejorar las condiciones de vida del ser humano.

Bioética y … Coito programado Estimulación ovárica Inseminación Artificial por Cónyuge Inseminación Artificial por Donante Donación de Gametos y Embriones Fecundación in vitro Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

1.Bioética y COITO PROGRAMADO Práctica legal y aceptada socialmente No plantea problemas éticos No se trata de una técnica, sino del estudio de la periocidad de las ovulaciones

2.Bioética y ESTIMULACIÓN OVÁRICA Técnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas éticos, a menos que se produzcan embarazos múltiples por error de la práctica de la estimulación hormonal ¿cuál es la solución a estos embarazos múltiples? ¿aborto? ¿es legal en España?

3.Bioética e INSEMINACION ARTIFICIAL POR CÓNYUGE (IAC) Técnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas éticos Consentimiento informado y buena práctica médica

4.Bioética e INSEMINACIÓN ARTIFICIAL POR DONANTE (IAD) Técnica legal y aceptada socialmente Limitadas legalmente las uniones consanguíneas entre descendientes de un mismo donante, estableciendo en seis el número máximo de hijos que pueden llegar a nacer con el semen de un mismo individuo. Inseminación de mujeres sin pareja Inseminación artificial postmortem, con semen congelado del varón fallecido está autorizada durante los seis meses siguientes a la muerte

4.1 Donación de Gametos y de Embriones Técnica legal y aceptada socialmente Plantea problemas éticos Exigencia de la anonimidad de los / las donantes  ¿donar a alguien conocido o donar a alguien desconocido? Compensación justa a un proceso complejo y no carente de molestias versus interpretación malintencionada de la compra de ovocitos. ¿Madres de alquiler?

5.Bioética y FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV) Técnica legal y aceptada socialmente Las consecuencias plantean conflictos legales y éticos: Riesgo de polispermia  anomalias cromosómicas  no son viables  limita el alcance del problema. Producción de un número elevado de ovocitos  número elevado de embriones  no transferencia de más de tres embriones por ciclo  sino embarazos múltiples Causa 1: buena práctica médica  aborto selectivo Causa 2: número excesivo de embriones  práctica no admisible Crioconservación de los preembriones humanos

5.1 Modificación de la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida ...“el tratamiento deberá evitar la gestación múltiple”… …“ sólo se autoriza la transferencia de un máximo de tres preembriones en cada ciclo”... …“ se fecundará un máximo de tres ovocitos que puedan ser transferidos a la mujer en el mismo ciclo, salvo en los casos que lo impida la patología de base de los progenitores” …“ el semen podrá crioconservarse en Bancos de gámetos autorizados al menos durante la vida del donante”

… continuación… “ Compromiso de Responsabilidad sobre sus Preembriones Crioconservados” … “ Destino de los preembriones crioconservados: Mantenimiento de la crioconservación hasta que le sean transferidos Donación con fines reproductivos a otras parejas que estén en lista de espera de FIV Consentimiento para utilizar embriones congelados con fines de investigación

6.Bioética e INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI) Técnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas éticos Mayor incidencia de anomalías cromosómicas diez veces superior a las que se produce en la población general y afectando sobretodo a los cromosomas sexuales  aborto terapéutico

7.Bioética y SELECCIÓN DEL SEXO Técnica ilegal Es éticamente discutible, pues se trata de la destrucción de embriones sanos

BIBLIOGRAFÍA Egozcue C., J. Capítulo 13: Bioética y reproducción asistida. En: Materiales de Bióetica y Derecho. 1ªed. Barcelona: Cedecs Editorial; 1996. p.258-272 Guerra Díaz, Diana. Cómo afrontar la infertilidad. 1ª edición. Ed. Planeta;1998. Fernández Martos, Bernardo. Fundamentos de reproducción asistida para enfermería. Ed: Clínica Vistahermosa;2005 Proyecto de Ley 121/000171 Por la que se modifica la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida Fernández G., J.L. La reproducción asistida: Valoración Tecnocientífica y Consideraciones éticas. 2004, enero (Madrid) [disponible en]: http :// www.monografias.com /trabajos23/ reproduccion -asistida/ reproduccion - asistida.shtml Rodríguez L., A. Las técnicas de reproducción asistida. Una valoración ética. 2005, [disponible en]: http://www.eticaepolitica.net/bioetica/arl_reproduccionasistida%5Bes%5D.htm Técnicas de reproducción asistida [disponible en]: http://www.ivi.es

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