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ENFOQUE DE LA COJERA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

El documento aborda el diagnóstico y manejo de la cojera en niños, enfatizando la importancia de un enfoque sistemático y un examen físico detallado. Se discuten diversas causas de cojera, como trauma, sinovitis transitoria, y artritis séptica, así como las pruebas diagnósticas relevantes. Se destaca que la trauma es la causa más común y que una evaluación sistemática es crucial para delimitar diagnóstico.

Health & Medicine◦
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Abordaje de la cojera en niños Sergio Andrés Arroyave Rivera Residente Ortopedia y Traumatología Universidad de Antioquia Enfoque sistemático es la clave
¿Por qué es importante? 1.8/1000 4.4 años Alejandro Uribe. 2018. Ortopedia para el médico general. CIB
Un gran desafío
Enfoque sistemático + examen físico completo Diagnóstico presuntivo 75% Alejandro Uribe. 2018. Ortopedia para el médico general. CIB Un gran desafío
Ciclo de marcha normal Apoyo Balanceo Ciclo de marcha/Zancada 60% 40% IJCEM. 2011 Jul;11, (Online): 2230-7893
Contacto inicial Respuesta a la carga Medio apoyo Apoyo final Prebalanceo Balanceo inicial Balanceo medio Balanceo final Apoyo Balanceo IJCEM. 2011 Jul;11, (Online): 2230-7893 Ciclo de marcha normal...
Balanceo inicial Balanceo medio Balanceo final Apoyo Balanceo IJCEM. 2011 Jul;11, (Online): 2230-7893 Ciclo de marcha normal
¿Cómo se desarrolla la marcha? 7 años J Bone Joint Surg Am. 1980 Apr;62(3):336-53
Base de soporte Zancada (mt) Ángulo de progresió n Izq Izq Derecho Progresión negativa Cadencia (pasos/min) Velocidad (mts/min) J Am Acad Orthop Surg. 2002 May-Jun;10(3):222-31 ¿Cómo evaluar la marcha?
Dolor Debilidad Alteraciones mecánicas Alejandro Uribe. 2018. Ortopedia para el médico general. CIB ¿Por qué cojea un niño?
Claves al interrogatorio
¿Es la cojera por dolor? Trauma
Trauma...por lejos lo más común Rayos X Mínimo dos proyecciones ¿Cuándo oblicua? Pie Persiste la sospecha (fractura del caminador)
Fractura del “caminador” (Toddler) <3 años Tibia, peroné, calcáneo Trazo espiroideo No desplazado Rx oblicua Repetir Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Fractura Seymour Lesión fisiaria Desapercibida Riesgo: Osteomielitis Arresto fisiario Deformidad Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Preguntas claves
No olvidar en nuestro medio Fracturas huesos largos en niños no deambuladores Diferentes estados de consolidación Maltrato! Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Infección Sinovitis transitoria 1. ¿Es la cojera por dolor?
Sinovitis transitoria... Causa más frecuente dolor de cadera!!! 4-8 años. Infección viral. Leucocitosis leve (no VSG/PCR), derrame. Mejoría con AINE. John Herring. 2013. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. 5th Edition. Elsevier.
Infección Sinovitis transitoria Artritis séptica / OM 1. ¿Es la cojera por dolor?
Artritis séptica... Emergencia Niños pequeños Compromiso general Criterios de Kocher Fiebre>38.5º No apoya Leucocitosis>12.000 VSG>40 mm/hr PCR>2,5 mg/dL 3/4: 93% 4/4: 99% John Herring. 2013. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. 5th Edition. Elsevier.
Artritis séptica… Conceptos clave No es necesario esperar imágenes. ¡Ojo con celulitis en articulaciones! ¡Cirugía y AB urgentes!
Osteomielitis Niños “grandes” !Llanto metafisiario¡ Rx normales primeros 10 días Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Infección Sinovitis transitoria Artritis séptica / OM Discitis / OM vertebral 1. ¿Es la cojera por dolor?
Discitis y osteomielitis vertebral Dolor lumbar Rigidez Compromiso estado general Gammagrafía/RMN John Herring. 2013. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. 5th Edition. Elsevier.
Infección Sinovitis transitoria Artritis séptica / OM Discitis / OM vertebral Cuerpo extraño 1. ¿Es la cojera por dolor?
Cuerpo extraño Signos locales en pie Periodo de latencia 1º Rx Eco si no es radiopaco Pseudomonas Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Infección Tumoral Sinovitis transitoria Artritis séptica/OM Discitis/OM vertebral Cuerpo extraño Leucemia Osteoma osteoide 1. ¿Es la cojera por dolor?
Tumoral Hematológicas Linfoblástico agudo Fiebre Pérdida de peso Infecciones Sangrado Anemia Dolor nocturno/ constante Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Agudo (<48 hs) Fractura Deslizamiento epifisario 2. ¿Agudo, insidioso o siempre ha cojeado?
H>M, 11-14 años Progresión positiva / Signo de Drehmann Dolor referido (rodilla, muslo) Rx (≠rana) J Am Acad Orthop Surg. 2001 Mar-Apr;9(2):89-98 Deslizamiento epifisario
Agudo (<48 hrs) Subagudo (<6 sem) Fractura Infección Deslizamiento epifisario Mecánico Los tres de la cadera Osteocondrosis M. discoide 2. ¿Agudo, insidioso o siempre ha cojeado?
Displasia de cadera en desarrollo M>H, < 4 años Marcha y signo de Trendelemburg Cojera no dolorosa Buscar signos de alto riesgo Mujer Podálica Historia familiar J Am Acad Orthop Surg. 2001 Mar-Apr;9(2):89-98
Enfermedad Legg- Calve-Perthes H>M, 4-8 años Signo Trendelemburg Restricción ABD y R. Int Cojera con leve dolor mecánico Rx AP de pelvis y lateral J Am Acad Orthop Surg. 2001 Mar-Apr;9(2):89-98
Otros mecánicos y estructurales Menisco discoide Ostecondritis disecante Osteo- condrosis Barras tarsianas Alejandro Uribe. 2018. Ortopedia para el médico general. CIB
Agudo (<48 hrs) Subagudo (<6 sem) Fractura Infección Deslizamiento epifisario Mecánico Tumoral Los tres de la cadera Osteocondrosis M. discoide 2. ¿Agudo, insidioso o siempre ha cojeado?
Tumores primarios Osteoma osteoide Dolor nocturno Mejora con AINE/ASA Adolescentes Rx y TAC: nidus J Am Acad Orthop Surg. 2001 Mar-Apr;9(2):89-98
Agudo (<48 hrs) Subagudo (<6 sem) Fractura Infección Deslizamiento epifisario Mecánico Tumoral Infección Los tres de la cadera Osteocondrosis M. discoide OM subaguda Disquitis 2. ¿Agudo, insidioso o siempre ha cojeado?
Crónico (>6 sem) Mecánico Inflamatorias AIJ Espondilo 2. ¿Agudo, insidioso o siempre ha cojeado?
Artritis idiopática juvenil >6 semanas, <16 años Dolor inflamatorio Oligo sumatoria (<5) Poliarticular RFA, FR y ANA Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Crónico (>6 sem) Mecánico Inflamatorias AIJ Espondilo Siempre ha caminado “raro” Neuromusculares PCI Distrofia muscular Polineuropatía hereditaria 2. ¿Agudo, insidioso o siempre ha cojeado?
Parálisis cerebral infantil Sin diagnóstico casos leves Motoneurona superior Disminución arcos de movilidad (contracturas) Marcha tardía Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Distrofia muscular Hombres, 2-5 años Signos de Gowers (debilidad musc. proximal) Caídas, torpeza, dificultad escalas Marcha tardía Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Polineuropatías hereditarias 1 y 2º décadas Motoneurona inferior. Pie cavo Caídas, torpeza, dificultad escalas EMG Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Infecciones Disquitis/OM vertebral Tumoral Inflamatorias Alejandro Uribe. 2018. Ortopedia para el médico general. CIB 3. ¿Tiene compromiso sistémico?
Datos puntuales del examen físico
4. ¿Cuál es el patrón de marcha?
Antálgica Fase de apoyo ext. afectada Tronco hacia lado no afectado Aumento balanceo ext. afectada Trauma /Infección/DECF/Tumor Alejandro Uribe. 2018. Ortopedia para el médico general. CIB
Variante antálgica Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Trendelemburg Fase de apoyo ext. no acortada Tronco hacia lado afectado Patología intraarticular cadera Debilidad abductora de cadera Alejandro Uribe. 2018. Ortopedia para el médico general. CIB
Marcha de pato Hiperlordosis Debilidad extensores Hiperextensión Debilidad cuádriceps Equinismo Contractura compensatoria plantiflexores Distrofia muscular Luxación bilateral caderas Alejandro Uribe. 2018. Ortopedia para el médico general. CIB
Signo de Gowers
Circunducción Contractura tobillo o rodilla Acortamiento funcional de la ext. Abducción excesiva cadera Contracturas/PCI Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
“Steppage” Debilidad dorsiflexores Flexión excesiva rodilla Sin taloneo Polineuropatías/L5/N. peroneo Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Equinismo • Compensatoria (discrepancia longitud) • PCI • Contracturas Aquiles Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138
Examen en camilla
Cefalo-caudal
Ayudas diagnósticas
¿Cuáles y cuándo? Hemograma / RFA Rayos X Infección – Tumor – Inflamatorias Cuando se localice posible causa
TAC !No de entrada Caracterizar fractura / tumor Ecografía Drenaje guiado - ¿Diagnóstico? ¿Cuáles y cuándo?
RMN Gammagrafía EMG !No de entrada¡ Caracterizar tumor / Discitis / OM vertebral Sospecha espondilodiscitis Neuromusculares ¿Cuáles y cuándo?
Imágenes, lo más simple, lo más útil
Mensaje para casa • Cojera no es igual a cadera dolorosa. • Lo más frecuente es por lejos el trauma. • Una evaluación sistemática permite estrechar diagnósticos. • Siempre tenga un orden mental para evaluar.
• No hay algoritmo que pueda abarcar todas las posibles causas. • La clínica siempre dicta las ayudas diagnósticas, no al revés. Mensaje para casa
Gracias