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Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección de los órganos reproductivos femeninos superiores causada principalmente por bacterias. Los síntomas incluyen dolor abdominal y fiebre. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y de laboratorio. El tratamiento consiste en antibióticos para prevenir secuelas como infertilidad o embarazo ectópico. La hospitalización se requiere en casos graves o si no hay mejoría con tratamiento ambulatorio.

ENFERMEDA D INFLAMATORI A PÉLVICA
DEFINICIONES 1.-OMS . Enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos 2.-CDC (1982). Síndrome clínico asociado con invasión de microorganismos vía ascendente (no relacionados al embarazo o cirugía) de la vagina o cérvix al endometrio, trompa de Falopio y/o estructuras contiguas 3.-Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica
DEFINICIONES Incluye combinaciones Cervicitis Endometritis Abscesos tuboıovarico s Pelviperitonitis Anexitis Salpingiti s
EPIDEMIOLOGIA La tasa anual en países industrializados es hasta 10-20 x 1000 mujeres en edad reproductiva  15- 25 años >35 85% ocurre en mujeres sexualmente activas y se presenta posterior a menst 75% son nulíparas 15% ocurre posterior a un procedimiento invasivo <1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura viscera)
IMPORTANCIA Puede producir secuelas como: Infertilidad. Embarazo ectópico Recidivas Dolor pélvico crónico
FACTORES DE RIESGO - Edad inferior a 25 años - Múltiples compañeros sexuales. - No utilización de métodos de barrera. - Historia de ETS, EPI previa o vaginosis- cervicitis. - Tabaquismo - Duchas vaginales - Abortos, partos, cesáreas. ( Instrumentación ) - DIU ( tres meses posteriores a la inserción) - Instrumentación uterina, cirugía cervical.
ETIOLOGIA  Las causas que originan EPI pueden ser clasificadas dentro del enfoque causal que abarca aspectos biológicos ( BACTERIAS) y física/química primero posteriormente sucede la colonización de bacterias. Instrumentación uterina (DIU). Menstruación retrógrada Virulencia del microorganismo Cambios hormonales durante el sangrado menstrual Perdida de la barrera mecánica que ayuda al ascenso de bacterias
ETIOLOGÍA  Las bacterias pueden acceder a la porción superior del aparato genital por. Diseminación de órganos adyacentes infectados (apendicitis, diverticulitis) Diseminación hematógena de focos distantes (tuberculosis) Diseminación ascendente
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA EXPOSICION NO INFECCION INFECCION SISTEMICA O ENF. INVASIVA E. SINTOMATICA RESOLUCION E. ASINTOMATICA RESOLUCION CRONICA O SECUELAS ADVERSAS Exposición
FISIOPATOLOGÍA Los órganos genitales femeninos internos son estériles. Como resultado de la infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que se produce ocurrir fenómenos: vasodilatación trasudación de plasma y destrucción de endosalpinx con la producción de exudado purulento
FISIOPATOLOGÍA La luz de la trompa permanece abierta lo que permite que el exudado salga por la fimbria a la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis pélvica Como resultado de esta inflamación peritoneal las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio En los primeros estadios de la enfermedad
FISIOPATOLOGÍA La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la formación de abscesos
CUADRO CLINICO La forma de presentación de la EPI es muy variada. En el examen ginecológico: *Hasta 75% de las pacientes tienen leucorrea. *Dolor a la movilización del cérvix, en útero o anexos. *Sangrado genital anormal *Fiebre, náusea, vómito, distensión abdominal y disuria. En 5-10% de las pacientes puede encontrarse dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis *El dolor abdominal es el síntoma más constante se presenta en 95 % de los casos - inespecífico, - Tiende a localizarse o a ser más intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen. Es posible la ausencia de síntomas . – EIP silente.
CUADRO CLÍNICO Signos en el examen ginecologico: 1. Al tacto vaginal bimanual: – Dolor a la movilización del cuello, dolor anexial (99%). 2. Al espéculo: – Cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%). 3. Fiebre: – T > 38º C. (< 47%). 4. Masa pélvica: – Sugiere absceso tuboovárico (ATO). 5. Al examen del abdomen: – Signos de peritonitis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Se han adoptado los siguientes criterios clínicos para el diagnóstico de la EPI: Criterios mayores o mínimos para hacer el diagnóstico: ƒ Dolor hipogástrico a la palpación. ƒ Dolor a la movilización del cerviz. ƒ Dolor a la palpación de los anexos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Criterios menores:  ƒ Temperatura de 38ºC o más.  ƒ Material purulento obtenido por culdocentesis o  laparoscopia.  ƒ Masa al examen físico o por ultrasonido.  ƒ Leucocitosis mayor de 10 500/mm3  ƒ VSG > 15 mm/hora.  ƒ Evidencias de colonización cervical por gonococo o Chlamydia  ƒ Presencia de más de cinco leucocitos/campo de  100X en el Gram de secreción endocervical. Para realizar el diagnóstico se considera que deben estar presentes todos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores.
DIAGNOSTICO  Historia clínica  EXPLORACION FISICA  LABORATORIO  BH y QS con determinacion de VSG y PCR.  Test de embarazo en orina o βıHCG sérica.  Tomas vaginales y endocervicales para detección de gonococo y clamidias.
DIAGNOSTICO  GABINETE  Ecografia, sobre todo en su forma transvaginal, ya que se obtendrá información sobre la existencia o no de abscesos tuboovaricos.  La laparoscopia es el “ estándar de oro” en el diagnóstico de la EPI. El edema tubárico, el eritema y el exudado purulento confirman el diagnóstico, aunque el proceso inflamatorio puede ocasionalmente haberse diseminado de otros focos primarios (por ejemplo apendicitis).
CLASIFICACION
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo bajo en una mujer en edad reproductiva incluye:  ƒ Embarazo ectópico  ƒ Apendicitis aguda  ƒ Endometriosis  ƒ Complicaciones de un quiste ovárico
Embarazo ectópico Apendicitis Rotura de quiste ovárico Aborto uterino Dolor Punzante, continuo lateral o molestia antes de la rotura Epigastrico y luego en fosa iliaca derecha. Blumberg + Unilateral progresando a generalizado Cólico central rítmico hipogástrico Nauseas y vómitos Ocasionalmente antes y frecuentes tras la rotura Frecuentes. Preceden a la localización en FID. Rara vez Rara vez Hemorragia vaginal Atraso y metrorragia. Anomalía menstrual. Spotting. Sin relación con menstruación Atraso menstrual y luego hemorragia. A veces dismenorrea. Amenorrea seguida de spotting y luego metrorragia. Pulso y temperatura No fiebre. Pulso normal y taquicardia tras la rotura Febrícula o fiebre tras dolor. Pulso rápido. No fiebre pulso normal, salvo hemorragia importante No fiebre, si en el aborto provocado. Exploración genital Dolor específico unilateral que aumenta con los movimientos del cervix. Masa dolorosa anexial en Douglas No masa anexial. Dolor al tacto rectal alto, derecha Sensibilidad en el ovario afecto. No masas. Útero duro, no engrosado. Cervíx entreabierto. Útero ligeramente engrosadp e irregularmente blando, sensible si infección. Hallazgos de Laboratorio Leucos menor 15.000 o normal. Anemia intensa, si rotura. VSGligeramente elevada. B-HCG positiva Leucos aumentados con desviazió izquierda. Serie roja normal. VSG ligeramente elevada. B- HCG negativa. Leuco normales. Serie roja normal o baja. VSG normal. B-HCG negativa o positiva, si embarazo Leucos menor o mayor de 15.000, si infectado. Serie rija normal. VSG elevada. B-HCG positiva Ecografía Útero vacío o pseudosaco. Masa anexial o saco extrauterino. Líquido en Douglas Útero y anexos normales. Útero normal. Endometrio engrosado. Ovario engrosado y posible quiste roto. Líquido en Douglas Útero ocupado con saco o restos abortivos. Anejos normales. Cuerpo o quiste lúteo
TRATAMIENTO Ante la sospecha de EIP:  Dar tratamiento antimicrobiano empírico. – Para la remisión del cuadro clínico y para prevenir las secuelas que se producen incluso en casos de infección leve.
TRATAMIENTO AMBULATORIO  Estadio I sin criterios de hospitalización: – Régimen A: • Ceftriaxona 250 mg IM (dosis única) + Doxiciclina 100 mg/12 h por 14 d. Régimen B: • Levofloxacino 500mg/24 h. VO + Metronidazol 500 mg/12h VO por 14 d.• Si no responden al tratamiento en 48 h: – Hospitalización para: • Confirmar diagnóstico y • Terapia parentera
TRATAMIENTO HOSPITALARIO  • Régimen A:  - Ciprofloxacino 200 c/12 h EV  - Metronidazol 500 c/8 h EV Administrar hasta 48 h de mejoría clínica. • Completar el tto. Usando la vía oral por 10 dias: - Ciprofloxacino 500 mg. c/12 horas/dia. • -Metronidazol 500 mg. c/8horas/dia.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO Régimen B:  – Gentamicina 80 mg c/8 h EV + Clindamicina 600 mg c/6 h EV Administrar hasta 48 h de mejoría clínica.  Completar el tto. por 10 dias mas: Gentamicina 120 mg IM/dia. Clindamicina 900 mg. VO c/8 horas
TRATAMIENTO QX Sospecha la presencia de absceso pélvico, y que presentan las siguientes características: • Abdomen agudo • Shock séptico • Bacteremia persistente • Falla del tratamiento conservador (48-72 horas) • Fiebre persistente • Peritonitis e íleo persistentes • Tumoración creciente • Anomalías de laboratorio persistentes