DIABETES Y CETOACIDOSIS DIABETICA

DIABETES Y CETOACIDOSIS DIABETICA

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  DIABETES Y CETOACIDOSIS DIABETICA. Dra.Zaida Paz. Bachiller: José Franco. CI: 18388071 Miguel Flores. CI: 18691091 SAN JUAN DE LOS MORROS JULIO 2013.
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  Es un síndromeendocrino metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas a causa de una resistencia o ausencia de la insulina.
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   La diabeteses la segunda enfermedad crónica mas común en la infancia.  En la antigüedad era una enfermedad apenas de adultos, pero con el crecimiento del índice de obesidad infantil, asociada a una vida sedentaria y a malos hábitos alimentarios, los casos de diabetes aumentaron considerablemente entre los niños.
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  Es insulina dependiente.Afecta al 10% de la población diabética tota, principalmente ha personas menores de 30 años, con una mayor incidencia en las edades de 12- 14 años. Auto inmune, se piensa que su origen es de carácter genético.  A .De 5 a 7 años  B .De 11 a 13 años
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  ◦ Es hereditaria ◦Ocurre cuando las células resisten a la acción de la insulina. ◦ Aparece generalmente en la edad adulta, después de los 40 años. ◦ No es común en niños, pero esta asociada a la obesidad infantil. ◦ Pueden o no necesitar insulina. Se controla con los fármacos antidiabéticos. ◦ El exceso de ingesta energética, constituye un factor de riesgo.
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   Tipo 1= 5% familiar de 1 o 2 grado con la misma enfermedad.  Tipo 2 = 74 a 100% familiar de 1 o 2 grado.  No hay un dato especifico que las diferencie  Tipo 1: Pacientes normo peso o con sobrepeso en un 24%.  Tipo 2 > 85% obesos
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   Asintomáticos.  Polidipsia. Poliuria.  Polifagia.  Perdida de peso.  Cetoácidosis diabética.
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   Síntomas clásicosde DM + Hallazgo en 2 días distintos de alteración en cualquiera de las siguientes pruebas: 1.Glucemia al azar > 200 mg/dl 2.Glucemia en ayunas > 126 mg/dl 3.Glucemia a las 2 hr en la CTOG > 200 mg/dl 4. Hemoglobina Glucosilada A1c mayor a 6.5%
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  Es un estadode descompensación metabólica grave, caracterizado por la sobreproducción de cuerpos cetonicos que al desplazarse al torrente sanguíneo producen acidosis metabólica. Hiperglucemia Cetonemia Cetonuria Deshidratación Acidosis metabolica
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  Septiembre de 201313 Hiperglucemia CetonemiaAcidosis > 250 mg/dl pH < 7.3 HCO3< 18 mmol/L > 3 mmol/L 3 -Hidroxibutirato CAD
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  CETOACIDOSIS DIABÉTICA CATEGORIZACIÓN PORSEVERIDAD, De acuerdo a la clínica y laboratorio la CAD se clasifica en: Parámetro Leve Moderada Severa Déficit de volumen 3-5% 6-10% 10-15% Clínica Perfusión distal Normal N ó ↓ ↓ Frecuencia cardiaca Normal   Presión arterial Normal N ó ↓ ↓ Edo. Mental Alerta Alerta- somnolencia Estupor– Coma Laboratorios Glucosa >250 >250 >250 pH <7.30-7.21 <7.20 -7.11 < 7.10 HCO3 15-18 10-14 <10 Anion GAP >10 >12 >12
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  • Incidencia anualde 4-8 episodios por cada 1000 Pacientes. • Es la causa más importante de morbilidad y mortalidad en los niños que presentan diabetes mellitus. • Se presenta entre 25% y 40% como primera manifestación de la Diabetes tipo 1. • El 14% de lo pacientes con DM se hospitaliza al año por CAD.
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  • Infecciones 32-60% -Neumonías - Infección de vías urinarias - Gastroenteritis - Influenza - OMA • Diabetes de recién diagnostico 20-25% • Abandono o errores en la administración de insulina 15-20%
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  • Traumatismos graves. •Cirugía. • Fármacos: - Glucocorticoides - Litio - Tiazidas
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  Depleción de líquidosy electrolitos.  La CAD se caracteriza por depleción severa de líquidos y electrolitos ◦ Intracelular y extracelular.  Ya con deshidratación los pacientes continúan con gasto urinario alto (2-3ml/kg). Hasta que el flujo renal y filtración glomerular disminuyen críticamente por depleción de volumen. Septiembre de 2013 20
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  Depleción de líquidosy electrolitos.  La magnitud de déficit específicos dependen de: ◦ Duración de la enfermedad. ◦ Capacidad del paciente para ingerir líquidos y electrolitos. ◦ Contenido de la comida ingerida antes de la presentación. Septiembre de 2013 21
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  Depleción de líquidosy electrolitos. • La hiperglucemia al rebasar el umbral de reabsorción renal (180-220 mg/dl) Diuresis osmótica Perdida de Na +, K +, Mg2 + y fosfatos. • La ↓ de volumen plasmático = ↓ flujo plasmático renal reduciendo la capacidad renal de filtrar. (glucosa y cuerpos cetonicos) •  Osmolaridad plasmatica – Deshidratación hiponatremica •  de iones H + + ↓ de estimulo insulinico = desplazamiento del ion K+ al espacio extracelular. • Hipovolemia
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  Pérdidas usuales delíquidos y electrolitos en CAD Variante Estimación de pérdida por Kg de peso (rango) Requerimiento de mantenimiento por m2 Agua 70 ml (30 – 100) 1500 ml Sodio 6 mmol (5 – 13) 45 mmol Potasio 5 mmol (3 – 6) 35 mmol Cloro 4 mmol (3 – 9) 30 mmol Fosfato (0.5 – 2.5 ) mmol 10 mmol
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   Por hiperglucemia Poliuria, polidipsia, nicturia.  Alteraciones en nivel de conciencia • Desde desorientación hasta estupor o coma.  Por acidosis Respiración de Kussmaul; Dolor abdominal  Por deshidratación • Mucosas secas, ausencia de lagrimas, perdida aguda de peso.
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   Factor cetónemico Aliento con olor a manzana  Hipotermia  Temperatura menor de 37.5 C  Otros  Vomito, nausea, hipotensión, debilidad,  hiporexia, hiporeflexia, distención gástrica.
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   Glucosa >250 mg/dl.  Electrolitos: Na, K, Cl, Mg, Ca, P  Gases arteriales:  Hematologia Completa:
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   EKG: Isquemiacardíaca / Hipercalemia.  Lipasa: si dolor abdominal (pancreatitis).  Creatinina: Fallo renal.  Cetonas / Lactato: acidosis metabólica.  U/A: infección o enfermedad renal.  Cultivos: según sean necesarios.
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  INICIAR LA REHIDRATACION INICIAR ELAPORTE DE GLUCOSA UNA VEZ CONTROLADA LA HIPERGLICEMIA Y NO SUSPENDERLO HASTA QUE LA ACIDOSIS METABOLICA REMITA INCIO DE LA INSULINA EN INFUSION CONTINUA
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   Corrección dela deshidratación en menos de 48 horas.  Cambios bruscos de la osmolaridad  Evitar disminuciones de la glucosa en suero mayores de 100 mg/dL  Correcciones de bicarbonato  Suspender el aporte endovenoso de glucosa antes de corregir la acidosis metabólica
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   Anión gapo brecha aniónica = Na – (Cl +HCO3) Normal es de 12 +/- 2 mMol/L  Sodio corregido: sodio medido + 2 ((glucosa mmol/L – 5.6)/5.6)  Sodio medido + 2 ((glucosa mg/dL – 100)/100)  Osmolaridad efectiva = 2 (Na + K) + (glucosa mg/dL/18)
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  Dunger DB. ESPE,LWPES: ESPE/LWPES Consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents (Review). Arch Dis Child 89:188 –194, 2004
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  Sistematizar ABC en pacientegrave Cargas de Solución Salina 0.9% Rara vez requerirá asistencia con ventilación mecánica Tener al menos dos acceso venosos Podemos pasar hasta 2 cargas a 20 mL kg en 1 a 2 horas
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  1. Fluidos Volumen: - 10ml/kg/hora de suero salino fisiológico 0,9% (SF). - 20 ml/kg/hora si shock. 2. Iones En esta fase, solamente plantearse añadir potasio si hay hipokaliemia inicial, a razón de 40 mEq/L, la mitad administrado como ClK y la otra mitad como fosfato monopotásico para evitar acidosis hiperclorémica. 3. Insulina Insulina de acción rápida o análogos de rápida con bomba de infusión intravenosa continua a 0,1 UI /kg/ h. (algunos recomiendan 0,05 UI/kg/h para niños pequeños) Preparación: 0,5 U /kg insulina rápida diluida en 50 ml de SF (10 ml= 0,1 UI/kg /h)
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  Datos analíticos: glucemia,urea, iones, pH, bicarbonato. 1. Fluidos. Necesidades basales para 24 horas • Los primeros 10 kg de peso: 100 ml/kg • De 10-20 kg: 1.000 ml +50 ml/kg que sobrepase. • De >20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg que sobrepase. 2. Déficit La deshidratación más habitual es 5-10% del peso, lo que equivale a 50-100 ml/kg. 3. Pérdidas extraordinarias • Diuresis superior a 3 ml/kg/hora • Vómitos. Hiperventilación. Diarrea. Fiebre FLUIDOS: NECESIDADES BASALES+DÉFICIT+PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS
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  Infusión continua de InsulinaRegular 0.1 UI Kg hora Iniciar insulina Continuar la infusión hasta tener pH > 7.30 y HCO3> 15mEq/L Disminuir la glucosa de 50 a 90 mg/dL por hora Con glucosa de 300 mg/dL agregar SG5% a las sol de base Mantener relación 1:1
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  Continuar insulina Hasta tenerpH > 7.30 y HCO3> 15mEq/L Si disminuye mas de 90mg/dL la glucosa, disminuir la infusión de insulina a 0.05 UI Si aun no remite la acidosis cambiar soluciones a SG10% 1:1
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  Hipertonicidad Proteólisis y gluconeogénesis Hemoconcentración Deficiencia de insulina HIPERKALEMIA
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  Hiperkalemia Administrar potasio al iniciarinsulina y verificar diuresis Administrar potasio al iniciar insulina Iniciar potasio inmediatamente al documentar hipokalemia Potasio normal Hipokalemia
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   Agregar 40mEq por cada litro de solución administrado en soluciones de base.  Regular su administración según potasio sérico tomado cada 2 o 4 horas según sea el caso.
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   Solo elcaso de hipofosfatemia severa debe de ser tratada.  Se administrará 20 mEq de fosfato de potasio por litro de solución de base, restándolo del requerimiento total de potasio a administrar.
• 43.
   Es controvertido. pH menor de 6.9 después de una adecuada reanimación hídrica.  Persistencia de un bicarbonato menor de5 mmol/L por mas de 10 horas.
• 44.
   Resistencia ala insulina.  Inotropismo negativo.  Vasodilatación periférica.
• 45.
   Puede producirtetania.  Acidosis metabólica paradójica.  Convulsiones.  Hipernatremia.  Hiperosmolaridad.  Hipokalemia y arritmias secundarias.
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   Se sugierela administración de 0.5 a 1 mEq/L en u periodo de 1 hora con gasometría de control posterior a su administración. Levin DL Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med. 2008;9:320-329.
• 48.
   Recuperación delestado de conciencia  Remisión de la acidosis metabólica: pH>7.30, HCO3 > 18mEq/L, glucosa < 200 mg/dL
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   Iniciar enpre púberes a 0.75 a 1 UI kg día.  Púberes iniciar de 1 a 1.2 UI kg día
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   Calcular enbase a la diapositiva anterior la dosis total de insulina para 24 horas (DTDI)  Antes del desayuno administrar 2/3 de la DTDI. Esta administración la integrara 1/3 de Insulina regular y dos tercios de NPH
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   En lacomida administrar de ½ a 2/3 del resto de la DTDI de insulina regular.
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   En lacena administrar de ½ a 2/3 del resto de la DTDI de NPH.
• 53.
   Retirar infusiónde insulina 2 horas después de inicio de vía oral.  Iniciar líquidos vía oral en cuanto el estado de conciencia lo permita y disminuir progresivamente el aporte vía parenteral.  Envío al endocrinólogo pediatra.
• 54.
   EL QUEABANDONA TODO POR SER UTIL A SU PATRIA, NO PIERDE NADA Y GANA CUANTO LE CONSAGRA.