Cefaleas sesion

Cefaleas sesion

• 1.
  CEFALEAS Repaso conceptual, diagnósticoy terapéutico Pablo Molero Pierres MIR 1 - Medicina Familiar y Comunitaria
• 2.
  GENERALIDADES • Entidad másfrecuente de la Neurología • Síntoma neurológico más frecuente • En general síntoma benigno Cefaleas 2 PRIMARIAS SECUNDARIAS TENSIONAL 70% INFECCIÓN 6,5% MIGRAÑA 15% TCE 4% IDIOPÁTICA 2% VASCULAR 1% OTRAS 1% TUMORAL 0,1%
• 3.
  Estudio Inicial… • 1.HISTORIA CLÍNICA • 2. FILIAR BIEN EL DOLOR – Diario de cefaleas • 3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA – Si anormal: Derivación + Imagen • 4. Estudios complementarios – Bioquímica general; Función cardiovascular y renal – Oftalmoscopia Cefaleas 3
• 4.
  Anamnesis • Antecedentes familiares •Edad comienzo • Inicio súbito / gradual • Cómo comenzó • Evolución / cambio en sus características • Sintomatología asociada • Estado anímico • Fármacos Cefaleas 4
• 5.
  ¿Dolor? Pregúntale aAlicia… • A – Aparición : Cúando? • L – Localización : Dónde? • I – Intensidad : Cuánto? • C – Carácter : Cómo? • I – Irradiación • A – Atenuantes/exacerbantes Cefaleas 5
• 6.
  Exploración Física 1. FOCALIDADNEUROLÓGICA 2. RIGIDEZ NUCA / SÍNTOMAS MENÍNGEOS 3. PALPACIÓN ARTERIAS TEMPORALES 4. OFTALMOSCOPIA Cefaleas 6
• 7.
  Clasificación General Cefaleas 7
• 8.
  CEFALEA TENSIONAL Cefaleas 8
• 9.
  CEFALEA TENSIONAL • Lamás frecuente (60-70%) • Consulta neurológica más frecuente en AP • Más frecuente en mujeres (2:1) • 30 – 40 años • Gran impacto: ausencia laboral 9 días / año • Etiología multifactorial: genético, ambiental, periférico y central. – Zonas gatillo miofasciales faciales y cervicales – Umbral doloroso disminuido – Falta de sueño y estrés como principales factores perpetuadores • Comorbilidades: Ansiedad generalizada (38%) y depresión (31%) Cefaleas 9
• 10.
  CEFALEA TENSIONAL • CARACTERÍSTICASdel DOLOR: – BILATERAL – Continuo, opresivo, en banda, “en casquete” – 30 min – 7 días (Diariamente) – Empeora a lo largo del día – Asocia estrés / ansiedad / depresión – No empeora con actividad física – No asocia náusea/vómito Cefaleas 10
• 11.
  Cefalea Tensional -Clasificación • A) TENSIONAL OCASIONAL • B) TENSIONAL EPISÓDICA (la más frecuente) • Menos 15 días / mes durante los últimos 3 meses • C) TENSIONAL CRÓNICA • Más 15 días / mes durante los últimos 3 meses Cefaleas 11
• 12.
  CEFALEA TENSIONAL Cefaleas 12
• 13.
  Cefalea Tensional -Tratamiento • 1. Identificar factores desencadenantes • 2. Medidas generales No farmacológicas – Escucharle y tranquilizarle – Dieta equilibrada – Evitar alcohol y tabaco – Ejercicio físico regular – Dormir al menos 7 horas – Fisioterapia zonas gatillo (IA) – Terapia psicológica • 3. Crisis Agudas • 4. Tratamiento Preventivo Cefaleas 13
• 14.
  Cefalea Tensional –Tratamiento CRISIS AGUDA • 3. Crisis Aguda: AINES (I.A) • Ibuprofeno, Naproxeno, Ketorolaco > Paracetamol • Lo antes posible – Ibuprofeno 600mg / 8 h – Naproxeno 550mg / 12 h – Ketorolaco IM 30-60 mg – Paracetamol 1g / 6h • Tratamiento asociado – Diacepam / metoclopramina Cefaleas 14
• 15.
  Cefalea Tensional –Tratamiento PREVENTIVO • 4. Preventivo: • ¿Cuándo? a) Más 9 crisis / mes b) Intensidad elevada / incapacitante / altera vida laboral • ¿Cómo? 1. Antidepresivos Tricíclicos (I.A) 2. Antidepresivos Tetracíclicos (I.A) 3. Otros (B) – Terapias alternativas – Cafeína (en combinación IV.C) Cefaleas 15
• 16.
  Cefalea Tensional –Tratamiento Preventivo • Mantener durante 1 mes antes de retirar por ineficacia • Si eficaz: mantener durante 3 meses y retirar gradualmente Cefaleas 16 •Amitriptilina 10 – 25 mg / cada noche 3-6 meses (hasta 75 mg) •Nortriptilina 10 mg / noche escalando hasta 75/100 1) Antidepresivos Tricíclicos •Mirtazapina 30 – 90 mg / cada noche •Mianserina 30 – 90 mg / cada noche 2) Antidepresivos Tetracíclicos •ISRS: actualmente no recomendados (Sí si depresión asociada) •Toxina botulínica: sin evidencia3) Otros •Higiene postural craneo-cervical •Mindfullness, yoga, ejercicio aeróbico regular, natación… 4) Terapias alternativas
• 17.
  MIGRAÑA Cefaleas 17
• 18.
  Migraña • La segundamás frecuente • Prevalencia del 8-10% España: 4 millones de migrañosos • Mujeres jóvenes edad fértil • 7ª enfermedad más discapacitante OMS • El dolor es por vasodilatación – Alteración en transmisión serotoninérgica – 3 fases: • Generación en tronco encefálico • Activación vasomotora: inflamación, pulsatilidad • Activación trigeminal Cefaleas 18
• 19.
  Migraña – ElDolor • Características: – Dolor UNILATERAL HEMICRANEAL – Ojo / Temporal / Occipital / Cuero Cabelludo – Carácter pulsátil – Duración 4 horas – 3 días – Acompaña de • Náuseas / Vómitos • Fotofobia y sonofobia – Empeora con la actividad – No puede achacarse a otra enfermedad – Aura Cefaleas 19
• 20.
  Migraña – “ElAURA” • Episodio transitorio de disfunción cerebral focal PREMONITORIO DE UNA CRISIS • 25% de las personas con migraña • 5 – 60 minutos duración • Completamente reversible – “Líneas quebradas luminosas” : Espectros de fortificación 99% de los casos – Centelleo – Escotomas – Parestesias – Tinnitus Cefaleas 20
• 21.
  “El Aura” Cefaleas 21
• 22.
  Cefaleas 22
• 23.
  Migraña - Tratamiento •Explicar enfermedad al paciente • No hay 2 migrañas iguales… • Importancia del diario de cefaleas • 1. Identificar desencadenantes • Estrés 80% • Componente hormonal 65% • Transgresiones dietéticas 57% • Falta de sueño 50% • Fármacos: Nitroglicerina, Estrógenos, Indometacina, Nifedipino, Dipiridamol... • Otras: cambios altitud, ambientes luminosos... Cefaleas 23
• 24.
  Migraña – Factoresdesencadenantes PSICOLÓGICOS Estrés, ansiedad, exámenes, viajes… ALIMENTOS Alcohol (Vino tinto), quesos, chocolate, glutamato… Ayuno o comidas copiosas HORMONALES Menstruación, ovulación… AMBIENTALES Olores intensos (gasolina, tabaco, pintura…), luces brillantes, cambios presión atmosférica o temperatura… Sueño Exceso y déficit Fármacos Nitroglicerina, estrógenos Cefaleas 24
• 25.
  Migraña - Tratamiento •Puntos clave del tratamiento sintomático – Lo antes posible – Optimizarlo e individualizarlo antes de pasar al preventivo – Nunca emplearlo en solitario si más de 10 días de dolor al mes – Tener en cuenta concomitancias y experiencias previas del enfermo Cefaleas 25
• 26.
  Migraña - Tratamiento AgudoLeve Paracetamol (I.A) AINES (I.A) • Ibuprofeno 600 mg • Dexketoprofeno 25-50mg vo / 50mg parenteral • Naproxeno 550mg Agudo Moderado / Grave Triptanes (I.A) Lo antes posible - (no más de 2 dosis al día) – NO SE ACONSEJA COMBINACIÓN • SUMATRIPTÁN 6 mg subcut / 50 mg VO / 10 mg intranasal • Zolmitriptán 2,5 mg • Eletriptán 40 mg • Rizatriptán 10 mg • Almotriptán 12.5mg Cefaleas 26
• 27.
  Triptanes • Vasoconstrictores cerebrales –No usar en coronariopatía, HTA no controlada – Efectos 2os: parestesias en dedos, sofocos, mareos • Inhiben el proceso de inflamación neurógena • Tratamiento de elección en la crisis de migraña moderada o grave – ¿Y si no funciona? • A) Duplicar la dosis • B) Formulación NO ORAL • C) Asociar AINE • D) Cambio de triptán Cefaleas 27
• 28.
  Triptanes TRIPTAN FORMULACIÓN INDICACIÓN SUMATRIPTÁN50 mg oral MIGRAÑA ESTÁNDAR Lactancia 20 mg nasal Vómitos / no VO 10 mg nasal Niños y adolescentes 6 mg subcutáneo Crisis moderadas-severas resistentes a VO e IN Almotriptán 12.5 mg oral Migraña estándar Zolmitriptán 2.5 mg oral Migraña estándar Rizatriptán 10 mg oral Crisis corta duración Eletriptán 20 mg Crisis larga duración Cefaleas 28
• 29.
  Migraña – TratamientoPreventivo • ¿Cuándo? – Más 3 crisis / mes o más de 1 día duración – Intensidad severa o pobre respuesta analgésicos – Crisis grave / riesgo de abuso de analgésicos – Auras prolongadas o componente motor • ¿Cómo? 1. Betabloqueantes 2. Antagonistas Calcio 3. Anticomiciales 4. Antidepresivos Cefaleas 29
• 30.
  Migraña – TratamientoPreventivo Si eficaz mantener 6 meses Si no eficaz no cambio en el primer mes • Metoprolol 50 – 100 mg / 12 horas • Propranolol 40 mg / 12 horas 1. Betabloqueantes • Flunarizina 5 – 10 mg / 24 horas (máx 10 mg 6 meses)2. Antagonistas calcio • Topiramato 50 – 100 mg (máx 200) • Ácido Valproico 300 – 600 mg (máx 1500) 3. Anticomiciales • Amitriptilina 10 mg al acostarse (max 50)4. Antidepresivos Cefaleas 30
• 31.
  Migraña – TratamientoPreventivo BETABLOQUEANTES - Migraña sin aura pura - Migraña e HTA - Migraña y embarazo Topiramato - Migraña con aura - Migraña asociada a epilepsia - Migraña crónica - Migraña y sobrepeso Ácido Valproico - Migraña asociada a epilepsia - Contraindicaciones a BB o Topiramato Flunarizina - Migraña con y sin aura - Contraindicaciones a BB o Topiramato Amitriptilina - Asociada a cefalea tensional - Asociada a depresión Cefaleas 31
• 32.
  Signos de Alarma Cefaleas32 Inicio reciente en pacientes con: • Edad mayor 55 años • Contexto neoplásico / inmunosupresión • Riesgo aumentado de sangrado Cefalea asociada a… • Fiebre alta sin foco • Focalidad neurológica • Signos meníngeos • Papiledema • Alteración nivel de conciencia Según evolución • Inicio brusco o explosivo tras esfuerzo o maniobra de valsalva • Aumento progresivo • Ausencia de respuesta a analgesia • Despertar nocturno
• 33.
  Bibliografía • Heras PérezJA. Comité ad Hoc del grupo de Estudio de Cefaleas de la SAN, SEMERGEN y SEMFYC. Guía rápida de Cefaleas. Consenso entre Atención Primaria y Neurología. Granada. 2012. • Rodriguez-Antigüedad Zarranz A. Et Al, Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de la Neurología. Guía clínica oficial de práctica clínica en cefaleas. Madrid. Editorial SEN. 2015. • Guía clínica de cefalea tensional. Fisterra. 2017.Fecha de acceso: 6 de Agosto de 2018. URL disponible en: www.fisterra.com/guias- clinicas/cefalea-tensional/ • Guía clínica de migraña. Fisterra. 2017. Fecha de acceso: 6 de Agosto de 2018. URL disponible en: www.fisterra.com/guias-clinicas/migrana
• 34.
  Cefaleas 34