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Jose Juan Alvarez Arana, profile picture
Uploaded byJose Juan Alvarez Arana
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Cap. 3 del curso ekg normal parte 2

Este documento describe varios métodos para calcular la frecuencia cardiaca a partir de un electrocardiograma, incluyendo división del intervalo R-R y contar el número de complejos QRS en periodos de tiempo específicos. También explica cómo calcular el eje eléctrico del corazón usando la polaridad de los complejos QRS en las derivaciones del plano frontal, y cómo diferentes posiciones del corazón como vertical u horizontal pueden afectar la apariencia del electrocardiograma.

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SEGUNDA PARTE 3.6. CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA Hay muchas fórmulas para de calcular la frecuencia cardiaca (FC), se citan las más utilizadas por su practicidad. 1.- Sesenta (la cantidad de segundos en un minuto) dividido el R-R (expresado en segundos). Así, 60 dividido entre 0,80 seg. (4 cuadrados grandes), es igual a 75, que expresa la frecuencia cardiaca; aplicando otras fórmulas: FC por minuto = 60 / 0,80 seg, (es igual a 75 latidos por minuto) FC por minuto = 300 / cantidad de cuadros de 5 mm entre dos ondas R. FC por minuto = 1500 / cantidad de cuadros de 1 mm entre dos ondas R. A 25 mm/seg de velocidad de registro, en un minuto hay 300 cuadros de 5 mm y 1500 cuadros de 1 mm (por esta razón 300 y 1500 son constantes que se utilizan para el cálculo de la FC). En el Cuadro 3.1, se muestra cómo calcular la FC cuando ésta es regular, (Figura 3.22). Cuando la FC es irregular se opta por aplicar el siguiente método. Se cuenta la cantidad de complejos QRS que hay en 15 cuadros de 5 mm (3 segundos), el cual se multiplica por 20 (cantidad de 3 segundos en un minuto), el resultado es la frecuencia cardiaca; o también, contar la cantidad de complejos QRS en 20 cuadros de 5 mm (4 segundos), ese número se multiplica por 15 (cantidad de 4 segundos en un minuto), el resultado el la FC; independientemente de qué fórmula se aplique, el cálculo de la FC en estos casos será una aproximación y sólo es válida para el corto periodo de medición (Figura 3.121); otras fórmulas utilizan el mismo concepto matemático, uno debe usar la que más fácil le resulte. Figura 3.21. Cálculo de la FC durante un ritmo irregular. El intervalo que miden las flechas son 3 segundos, y las FC calculadas son el producto de multiplicar 20 por la cantidad de QRS en ese periodo. A) 20 x 5 = 100 lpm. B) 20 x 4 = 80 lpm. C) 20 x 7 = 140 lpm. D) 20 x 8 =160 lpm. Véase cómo la estimación de la FC depende el periodo observado, por lo que durante periodos de FC irregular, más que una FC exacta se prefiere un promedio, un rango de FC predominante, o bien marcar los periodos de FC más alta y más baja, que impliquen riesgo para el paciente. En 1 la FC llega a 200 lpm y en 2 la FC baja a 50 lpm.
Cuadro 3.1. Nomograma para el cálculo de la frecuencia cardiaca durante el ritmo regular considerando el intervalo R-R
Figura 3.22. Registro en DI. Cálculo de la FC durante el ritmo regular en diferentes frecuencias cardiacas. A) 150 lpm, B) 125 lpm, C) 100 lpm, D) 75 lpm, E) 60 lpm. F) 50 lpm. G) 40 lpm.
Figura 3.23. Trazado normal. Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 85 por minuto, ondas P positivas en DI-DII y aVF, ÂP +60°, intervalo P-R 0,18 seg, ÂQRS +20°, progresión normal de onda R en precordiales, segmento ST isoeléctrico, y ondas T normales.
3.7. EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN Durante todo el tiempo de la actividad cardiaca se van produciendo fuerzas eléctricas que tienen una dirección, velocidad y duración; así, en una determinada unidad pequeña de tiempo se produce un vector instantáneo dominante. Todas las actividades eléctricas del corazón tienen un vector, es por esto que la onda P, el complejo QRS, el segmento ST y la onda T tienen un voltaje, tiempo y duración variables; cada componente en su medida y en las diferentes patologías tienen su importancia; en este apartado se analizará la suma de todos los vectores instantáneos del miocardio ventricular, que son representados en un vector único, es el eje eléctrico del QRS (ÂQRS), y se lo analiza en el plano frontal; es decir, utilizando las derivaciones de los miembros. El ÂQRS normal está entre -30° y + 100° (Figura 3.24 y 3.25). Figura 3.24. Eje eléctrico del corazón. La flecha indica la orientación del eje eléctrico del corazón, y se dirige a la derivación que muestra la mayor positividad. El complejo ventricular de mayor positividad está en DII, y es isodifásico en aVL, el ÂQRS está en 60°. El ÂQRS está desviado a la derecha si éste esta entre +100° y + 180°, el eje está desviado a la izquierda si éste se encuentra entre -30° y -90°; y si está entre -90° y +180° el eje es hiperderecho o hiperizquierdo, llamado también tierra de nadie, o eje en el noroeste. Figura 3.25. Variedades de eje eléctrico del corazón. A) Normal. B) Desviado a la derecha. C) Desviado a la izquierda. D) Hiperizquierdo o hiperderecho.
Cálculo del eje eléctrico del QRS El ÂQRS está orientado hacia la derivación periférica que tenga la onda R más alta o que sea predominantemente positiva; en un corazón normal y en un individuo de contextura física normal, el ÂQRS está cercano a +60°, oscilando entre -30° y +100°; y es calculado usando la polaridad de los complejos QRS en las derivaciones del plano frontal. Las derivaciones bipolares (DI, DII y DIII) tiene su derivación unipolar que le es perpendicular; así: aVF es perpendicular a DI, aVL a DII, y aVR a DIII. Aplicando el sistema hexaxial de referencia y considerando el corazón como el centro eléctrico, DI lo divide en una mitad negativa (superior) que va de 0° a -180° y una zona positiva (inferior) que va de 0° a +180°. Si en una derivación bipolar estándar el complejo ventricular es una onda R alta, el ÂQRS está dirigido a esa derivación; y si es isodifásica (tiene la misma polaridad positiva como negativa) en una de ellas, el ÂQRS está a 90° de la derivación observada, (Figura 3.24, 3.25 y 3.27). - Si el QRS de mayor positividad está en DI, el ÂQRS se orienta a 0°. - Si el QRS de mayor positividad está en DII, el ÂQRS se orienta a +60°. - Si el QRS de mayor positividad está en DIII, el ÂQRS se orienta a +120°. - Si el QRS de mayor positividad está en aVR, el ÂQRS se orienta a -150°. - Si el QRS de mayor positividad está en aVL, el ÂQRS se orienta a -30°. - Si el QRS de mayor positividad está en aVF, el ÂQRS se orienta a +90°. - Si el QRS es isodifásico en DI el ÂQRS está en +90° ó -90°. - Si el QRS es isodifásico en DII el ÂQRS está en -30° ó +150°. - Si el QRS es isodifásico en DIII el ÂQRS está en +30° ó -150°. - Si el QRS es isodifásico en aVR el ÂQRS está en +120° ó -60°. - Si el QRS es isodifásico en aVL el ÂQRS está en -120° ó +60°. - Si el QRS es isodifásico en aVF el ÂQRS está en 180° ó 0°. Figura 3.26. Cada derivación tiene su semicírculo o hemicampo positivo (color rojo) y negativo (color blanco). El ÂQRS está en la zona de color rojo si el QRS es positivo en esa derivación; además, véase cómo la cabeza del vector se orienta a la mitad roja del semicírculo, indicando la máxima positividad para esa derivación. Por otro lado, si el QRS es negativo en una determinada derivación, el ÂQRS estará ubicado en algún punto de su zona blanca correspondiente. También, véase que si el complejo QRS es isodifásico en una derivación, el ÂQRS está en un punto de la unión entre la zona positiva y negativa.
Otra modalidad para localizar el ÂQRS consiste es observar la polaridad del QRS en dos derivaciones perpendiculares; así: si DI y aVF tienen el mismo voltaje positivo (DI, orienta el ÂQRS a 0° y aVF a +90°), el ÂQRS es equidistante a ambos, es decir +45°; si DI es positivo y aVF negativo, pero con el mismo voltaje, el ÂQRS está a –45° (porque DI orienta el eje a 0°, y aVF a -90°). Para la determinación más precisa del ÂQRS se debe hacer la sumatoria algebraica del complejo QRS; la onda R tiene valor positivo, y las ondas Q y S tienen valor negativo; el método es así: - Hacer la suma algebraica de los QRS de DI y aVF, (Figura 3.26.C: DI +6, aVF -8). - Dibujar un círculo con una línea vertical y otra horizontal que pase por el centro. - Desde el centro del círculo se cuentan 6 mm dirigiéndose hacia 0° (la máxima positividad de DI), y 8 mm alejándose de aVF, hacia -90° que es la máxima negatividad de aVF. - Extender dos líneas para que se entrecrucen entre ellas. - Trazar una línea el centro del círculo y que pasando por el punto de intersección llegue hasta el círculo. - El punto donde alcanza en el círculo, ese el ÂQRS; en el ejemplo: -55°. Figura 3.27. Cálculo del eje eléctrico del corazón. La zona oscura marca el cuadrante donde los hemicampos de las derivaciones DI y aVF coinciden para determinar el área del ÂQRS. A) ÂQRS normal, +60°. B) ÂQRS normal, +45°. C) ÂQRS izquierdo, -55°. D) ÂQRS vertical, +90°. E) ÂQRS hiperderecho -150°. F) ÂQRS derecho, +125°.
Causas de ÂQRS desviado a la derecha: - Corazón vertical. - Hipertrofia ventricular derecha. - Hemibloqueo posterior izquierdo. - Corazón pulmonar agudo. - Tromboembolismo pulmonar. - Vía accesoria izquierda. - CIA – CIV. Causas de ÂQRS desviado a la izquierda: - Corazón horizontal. - Infarto de miocardio de cara inferior. - Hipertrofia ventricular izquierda. - Hemibloqueo anterior izquierdo. - Vía accesoria derecha. - Marcapaseo desde el VD. - Hiperkalemia severa. - Algunas TV. Causas de ÂQRS en el cuadrante superior derecho: - Taquicardia ventricular. - Variante normal, patrón S1, S2, S3. - Enfisema pulmonar. - Hiperkalemia grave. 3. ROTACIONES CARDIACAS El corazón puede rotar sobre los ejes anteroposterior, transeversal y longitudinal. Sobre el eje anteroposterior el corazón puede tomar la posición horizontal o vertical, en el ECG se deben observar principalmente las derivaciones aVL y aVF. Corazón vertical De modo normal en los sujetos altos y delgados el corazón adopta una posición vertical, las fuerzas eléctricas tienden a aproximarse a +90° (aVF y DIII), y en consecuencia se alejan de aVR y aVL, generando complejos QRS positivos en los primeros y negativos en los últimos, y muchas veces se genera un complejo QS en aVL. Los pacientes asmáticos o con enfisema pulmonar suelen tener este patrón eléctrico. Figura 3.28. Corazón vertical. El QRS tiene polaridad positiva en aVF y DIII, y en aVL se observa un complejo QS; el ÂQRS está orientado hacia abajo, +105°.
Corazón horizontal Las situaciones clínicas que condicionan la disposición horizontal del corazón (obesos, embarazadas a término), hacen que las fuerzas eléctricas se orienten a 0°, hacia la izquierda, condicionando que los complejos QRS de DI y aVL sean más positivos que los de DII; en tanto que, los QRS de aVR, aVF y DIII son negativos; dicho de otro modo, los potenciales positivos máximos se registran en el brazo izquierdo. Figura 3.29. Corazón horizontal. La polaridad del QRS es negativa en aVF y positiva en DI y aVL. El ÂQRS es -20°. La rotación sobre el eje longitudinal hace que esté uno de los ventrículos este más en contacto con la pared torácica anterior; se describen la rotación horaria y la rotación antihoraria. Rotación horaria En esta situación el ventrículo derecho ocupa más precordio que lo normal, de modo que el plano de transición está desplazado a la izquierda; así, los complejos RS se inscriben en V5 ó V6, las ondas S persisten hasta V6 pero sin onda q; por esto mismo se observa un pobre crecimiento de la onda R en precordiales (Figura 3.29). La rotación horaria es típica de las enfermedades pulmonares crónicas severas, en las cuales como se sabe, hay crecimiento ventricular derecho que se expresa por persistencia de ondas S en V5-6. Figura 3.30. Rotación horaria. El plano de transición esta desplazado a la izquierda, el RS está en V5. En V6 el complejo ventricular tiene onda S y no tiene onda q. Hay pobre crecimiento de la onda R en precordiales.
Rotación antihoraria El ventrículo izquierdo está más expuesto a la pared anterior del tórax; así, en V1-2 los complejos ventriculares tienen la morfología: qR, Rs, o R, es decir con onda R predominante, que es la expresión de la cercanía del VI a la pared torácica. Figura 3.31. Rotación antihoraria. Plano de transición desplazado a derivaciones derechas. Complejo RS en V2, y onda q en DI y S en DIII. Dextrocardia Es una situación clínica en la cual el corazón está localizado en el hemitórax derecho, no genera por si misma ninguna cardiopatía; a veces está asociada a rotación en las vísceras abdominales (estómago, hígado y apéndice a la izquierda), en este caso se conoce como situs inversus totalis. Figura 3.32. Dextrocardia. Los electrodos están posicionados de la manera habitual. Obsérvese que la onda P, complejos QSR y onda T son negativas en las derivaciones DI y aVL. En las derivaciones precordiales los complejos QRS tienen voltaje cada vez más menor de V1 a V6.
Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 3.32) - Ondas P y T, y complejos QRS negativos en DI y aVL. - Ondas P y T, y complejos QRS positivos en aVR. - ÂQRS desviado a la derecha. - Progresión invertida de la onda R en precordiales. Figura 3.33. Dextrocardia. Los electrodos están posicionados en modo derecho (el de brazo izquierdo a derecha y viceversa) y los electrodos precordiales en el orden marcado arriba. De ese modo, “se normaliza” la forma de cómo se ve el trazado ECG. Patrón de repolarización precoz Consiste en el hallazgo ECG de supradesnivel de concavidad superior del segmento ST en derivaciones precordiales, particularmente en V2-V5. Sucede en sujetes sin cardiopatía estructural evidente. Su debe hacer diagnóstico diferencial con una infarto de miocardio o pericarditis. En algunos pacientes este hallazgo se la ha relacionado con muerte súbita. Figura 3.34. Repolarización precoz. Punto J supradesnivelado en V2-3, asociado a ondas T acuminadas en V1-3.
Artificios en el registro del ECG Movimientos del cable paciente La inestabilidad de la línea de base se detecta por movimientos lento de cualquier porción del registro, se debe a movimientos del cable-electrodo. Figura 3.35. Tanto la línea de base como las diferentes ondas del ECG tienen amplias oscilaciones de posición BIBLIOGRAFÍA Bayés de Luna AJ. Electrocardiograma normal. En: Electrocardiografía Clínica. Mosby/Doyma Libros, 1992, Barcelona, p 31-76. Connover MB (Ed). Measurement of Heart Rate and Intervals. In: Understanding Electrocardiography, 8th Ed, Mosby, 2006, Missouri, p41-44. Hurst JW. Current status of clinical electrocardiography with suggestions for the improvement of the interpretative process. Am J Cardiol 2003;92:1072-1079. Hurst JW. Naming of the waves in the ECG. Circulation 1998;98:1937-1942. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recomendations for the Standarization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part I. J Am Coll Cardiol 2007;49:1109-1127. Mason JW, Hancock EW, Gettes LS. Recomendations for the standarization and interpretation of the electrocardiogram. Part II. J Am Coll Cardiol 2007;49:1128-1135. Wellens HJJ, Conover M. Determinación del eje de los componentes del ECG. En: Eds. La electrocardiografía en la toma de decisiones en urgencias. 2da. Ed, Elsevier Saunders. Barcelona. 2007, p 251-258.