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TRAUMATISMO ABDOMINAL SEGUN ATLS. GUIA..

TRAUMA ABDOMINAL ES TODA LESIÓN PRODUCIDA EN LA REGIÓN ABDOMINAL COMO CONSECUENCIA DE UN AGENTE EXTERNO, QUE PUEDE COMPROMETER ÓRGANOS SÓLIDOS, ÓRGANOS HUECOS, ESTRUCTURAS VASCULARES Y EL RETROPERITONEO. ES UNA CAUSA FRECUENTE DE MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS Y SU MANEJO SE BASA EN UNA EVALUACIÓN RÁPIDA, SISTEMÁTICA Y DIRIGIDA SEGÚN LOS PRINCIPIOS DEL ATLS. SE CLASIFICA EN TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y ABIERTO. EL TRAUMA CERRADO ES EL MÁS COMÚN Y SE ASOCIA PRINCIPALMENTE A ACCIDENTES DE TRÁNSITO, CAÍDAS Y GOLPES DIRECTOS. EN ESTE CASO NO EXISTE PÉRDIDA DE LA CONTINUIDAD DE LA PIEL, PERO PUEDE HABER LESIONES INTERNAS GRAVES, ESPECIALMENTE EN ÓRGANOS SÓLIDOS COMO HÍGADO Y BAZO. EL TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO IMPLICA UNA HERIDA PENETRANTE, GENERALMENTE POR ARMA BLANCA O DE FUEGO, CON ALTO RIESGO DE LESIÓN DE VÍSCERAS HUECAS Y CONTAMINACIÓN PERITONEAL. DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATÓMICO, EL ABDOMEN SE DIVIDE EN CAVIDAD PERITONEAL, ESPACIO RETROPERITONEAL Y PELVIS. LOS ÓRGANOS SÓLIDOS (HÍGADO, BAZO, RIÑONES) TIENEN ALTO RIESGO DE SANGRADO MASIVO, MIENTRAS QUE LOS ÓRGANOS HUECOS (INTESTINO DELGADO, COLON, VEJIGA) TIENEN MAYOR RIESGO DE PERFORACIÓN Y PERITONITIS. CLÍNICAMENTE, LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS PUEDEN SER VARIABLES Y DEPENDEN DEL TIPO Y GRAVEDAD DE LA LESIÓN. LOS MÁS FRECUENTES INCLUYEN DOLOR ABDOMINAL, DISTENSIÓN, DEFENSA O RIGIDEZ ABDOMINAL, NÁUSEAS, VÓMITOS Y SIGNOS DE SHOCK COMO HIPOTENSIÓN, TAQUICARDIA Y PALIDEZ. SIGNOS ESPECÍFICOS COMO EL SIGNO DE KEHR (DOLOR REFERIDO AL HOMBRO IZQUIERDO) PUEDEN SUGERIR LESIÓN ESPLÉNICA. EN LA EVALUACIÓN PRIMARIA SEGÚN EL ATLS, EL ABDOMEN SE VALORA PRINCIPALMENTE EN EL COMPONENTE DE CIRCULACIÓN (C), BUSCANDO SIGNOS DE HEMORRAGIA INTERNA. ES FUNDAMENTAL IDENTIFICAR RÁPIDAMENTE A LOS PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES, YA QUE ESTOS PUEDEN REQUERIR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE. ENTRE LAS LESIONES ABDOMINALES QUE AMENAZAN LA VIDA SE ENCUENTRAN LA HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL MASIVA, LA RUPTURA DE ÓRGANOS SÓLIDOS, LAS LESIONES VASCULARES MAYORES Y LA PERFORACIÓN DE VÍSCERAS HUECAS CON PERITONITIS. EL DIAGNÓSTICO SE BASA EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA Y EL USO DE MÉTODOS COMPLEMENTARIOS. LA ECOGRAFÍA FAST ES UNA HERRAMIENTA RÁPIDA Y NO INVASIVA QUE PERMITE DETECTAR LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL, LO QUE SUGIERE HEMORRAGIA. LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN EN PACIENTES ESTABLES, YA QUE PERMITE IDENTIFICAR EL TIPO Y GRADO DE LESIÓN. EL LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO SE UTILIZA EN CASOS SELECCIONADOS CUANDO NO SE DISPONE DE OTROS MÉTODOS. EL MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL DEPENDE DEL ESTADO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE. EN PACIENTES INESTABLES CON SOSPECHA DE HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL, LA LAPAROTOMÍA EXPLORADORA ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN. EN PACIENTES ESTABLES, MUCHAS LESIONES, ESPECIALMENTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS, PUEDEN MANEJARSE DE FORMA CONSERVADORA CON MONITORIZACIÓN, REPOSO Y CONTROL HEMODINÁMICO. EL MANEJO CONSERVADOR HA COBRADO GRAN IMPORTANCIA EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS, PARTICULAR

Ciencias◦
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Universidad Central del Ecuador Cátedra de Cirugía General Traumatismo abdominal Integrantes: • Melany Nayeli Gallardo Montes • Bryan Ramiro Bastidas Molina
TRAUMA ABDOMINAL Cualquier lesión que afecta el abdomen, ya sea ocasionado por una herida penetrante o un golpe contuso. Puede afectar a los órganos sólidos y huecos La naturaleza de las lesiones va a depender del mecanismo de acción y la fuerza involucrada que ocasiona el trauma DEFINICIÓN
TRAUMA ABDOMINAL La evaluación de la circulación durante la revisión primaria incluye la detección precoz de una posible hemorragia oculta en el abdomen y/o pelvis Las heridas penetrantes del torso entre el nivel de la tetilla y el periné, deben considerarse como causas potenciales de lesiones intraabdominales La evaluación del paciente muchas veces está comprometida por intoxicación alcohólica, uso de drogas ilícitas, trauma craneoencefálico, etc.
RECUENTO ANATÓMICO Área entre los rebordes costales Por arriba  los ligamentos inguinales La sínfisis púbica  por debajo Las líneas axilares anteriores  lateralmente. Abdomen anterior • Anterior  el área inferior a la línea mamilar • Detrás  el borde inferior de las escápulas • Abajo  la línea inferior que pasa por los rebordes costales - El diafragma se eleva hasta 4° espacio intercostal durante la espiración completa por lo que las fracturas de las costillas inferiores por debajo de la línea mamilar pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales. Región toracoabdominal:
RECUENTO ANATÓMICO Flanco Área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. Dorso Área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las escápulas hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior. La musculatura en el flanco, la espalda y la región paraespinal actúa como protección parcial contra la lesión visceral. El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal. • Contiene la aorta abdominal, vena cava inferior, mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones y uréteres, parte posterior del colon ascendente y del colon descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica
RECUENTO ANATÓMICO LA CAVIDAD PÉLVICA Área rodeada por los huesos pélvicos Contiene la parte inferior del espacio retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, en las mujeres los órganos reproductivos. Una pérdida significativa de sangre puede ocurrir de lesiones a los órganos dentro de la pelvis y/o directamente de la pelvis ósea
EPIDEMIOLOGÍA  Ocurren en <10% de todos los pacientes lesionados  Son la principal causa de muerte en los últimos 40 años.  El mecanismo más frecuente es el accidente de tránsito, seguido de las caídas de altura, heridas de armas de fuego y arma blanca, incluido los aplastamientos.  Existe mayor mortalidad en el sexo masculino Dentro de los traumas, el hígado es el órgano sólido más afectado en los traumas cerrados. Edad: 31 - 40 años Considerada la 3era causa de muerte en el país, al menos 1.2 millones de personas. ECUADOR
Clasificación de traumatismo abdominal Según continuidad de piel: Abierto Solución de continuidad en la piel Cerrado Piel sin solución de continuidad Según continuidad de peritoneo: Penetrante Solución de continuidad en fascia de Scarpa No penetrante Peritoneo íntegro
Fisiopatología Trauma penetrante Ruptura de piel y pared abdominal Heridas por arma blanca • Baja energía • Lesión predecible y lineal a lo largo de su trayecto • Gravedad depende de profundidad • Hemorragia • Peritonitis • Desgarro diafragmático Heridas por arma de fuego Complicaciones Hígado (40%) Intestino delgado (30%) Diafragma (20%) Colon (15%) Órganos más afectados
Proyectil desviado por impacto con hueso, fascia o vísceras Fisiopatología Trauma penetrante Heridas por arma de fuego Velocidad y energía cinética Estabilidad del proyectil Trayectoria desviada Fragmentación Efecto cavitacional Destrucción a distancia de tejidos por ondulación de proyectil Mayor probabilidad de cirugía, complicaciones y muerte Intestino delgado (50%) Colon (40%) Hígado (30%) Vasos abdominales (25%) Órganos más afectados
Fisiopatología Trauma cerrado Lesión abdominal sin ruptura de la piel. Origen 75% de casos Órganos más afectados Bazo: 40 - 55% Compresión Desaceleración Deformación Cizallamiento Superan capacidad de resistencia de los tejidos y órganos intraabdominales Contusiones, abrasiones y rupturas viscerales 35 – 45% 5 – 10%
Fisiopatología Trauma cerrado Impacto directo Cuando energía cinética de objeto se transmite a pared abdominal y estructuras subyacentes Desaceleración brusca Contusiones, hematomas o lesiones viscerales Cuando cuerpo se detiene de manera repentina mientras los órganos intraabdominales continúan en movimiento Efecto de tracción sobre sus puntos de anclaje Laceración hepática / esplénica o lesión intestinal en asa de balde
Fisiopatología Trauma cerrado Compresión o aplastamiento Abdomen atrapado entre dos estructuras rígidas. Estas fuerzas deforman órganos sólidos y huecos Cizallamiento Movimiento diferencial entre estructuras fijas y móviles. Lesión de vasos mesentéricos o hematomas retroperitoneales Cinturón de seguridad mal colocado Explosiones Generan lesiones penetrantes (por fragmentos) y cerradas (por onda expansiva) TARDÍO
Shock hemorrágico Hemorragia Causa común de shock Pérdida aguda del volumen de sangre circulante ~ 7% de peso Caracterizado por inadecuada perfusión y oxigenación tisular como consecuencia de una disminución del volumen intravascular efectivo Pérdida de sangre ⭣ retorno venoso ⭣ GC Compromiso de perfusión de órganos vitales
Shock hemorrágico Caracterizado por inadecuada perfusión y oxigenación tisular como consecuencia de una disminución del volumen intravascular efectivo Inici o Respuesta compensatoria con activación de mecanismos adrenérgicos y humorales Vasoconstricción y taquicardia RVP ⭡ ⭡ PAD y presión de pulso ⭣ Afecta: circulación cutánea, muscular y visceral Preserva flujo a órganos vitales Mecanismos se agotan Hipoxia tisular Acidosis metabólica Disfunción celular Falla multiorgánic a Contracción activa en sistema venoso Retorno venoso mantenido y transitorio Hemorragia persistente
Shock hemorrágico Clasificación fisiológica < 750ml 750 - 1500ml 1500 - 2000ml >2000ml Ansiedad, temor, agresividad Inicio: Cristaloides Algunos: Transfusión Cx o embolización Mayoría: Transfusión
Shock hemorrágico Factores que causan confusión Edad Severidad de lesión Tiempo entre lesión e inicio de tratamiento Terapia con líquidos en fase prehospitalaria Medicamentos para enfermedades crónicas Control de hemorragia y reanimación balanceada con líquidos INICIA con sintomatología aparente o sospechada NO cuando presión sanguínea o esté ausente ⭣
EVALUACIÓN PRIMARIA A Asegurar permeabilidad de la vía aérea. • Inmovilizar columna cervical si hay sospecha de trauma multisistémico B Evaluar movimientos torácicos, ruidos respiratorios, frecuencia. Administrar oxígeno al 100% por mascarilla de alto flujo. C Evaluar pulsos, frecuencia cardíaca, presión arterial, perfusión periférica. • El sangrado interno puede ser causa principal de shock. D • Evaluación neurológica rápida: Escala de Glasgow E Exposición total del paciente para identificar lesiones ocultas.  Distensión abdominal  Dolor o defensa abdominal  Equimosis en cinturón de seguridad ("signo del cinturón")  Evisceración o heridas penetrantes evidentes  Sangrado rectal, vaginal o uretral C y E
EVALUACIÓN SECUNDARIA HISTORIA Hipotensión • Objetivo  identificar rápidamente una lesión abdominal o pélvica y determinar si esta es la causa de la hipotensión Hemodinámicamente normales sin signos de peritonitis • Evaluación más detallada para determinar la presencia de lesiones que pueden causar morbilidad y mortalidad tardías. Colisión vehicular - La velocidad del vehículo - El tipo de colisión - La deformación de partes del vehículo - Los dispositivos de seguridad utilizados
- Altura de la caída debido al aumento del riesgo potencial. - La información sobre signos vitales, lesiones evidentes y respuesta al tratamiento Lesiones por caída - Tiempo transcurrido desde la lesión - Tipo de arma - Distancia del atacante - Número de heridas de arma blanca o de proyectiles - Cantidad de sangre en el lugar del incidente. Traumatismo penetrante • Producen lesiones viscerales por sobrepresión. • El riesgo aumenta cuando el paciente estuvo cerca de la explosión o cuando ocurre en un espacio cerrado. Explosiones EVALUACIÓN SECUNDARIA
ABDOMEN EXAMEN FÍSICO Inspección • Examinar el abdomen anterior y posterior • Tórax bajo • Periné en busca de abrasiones y contusiones • Evisceración de epiplón o intestino delgado • Signos de embarazo • Flanco y Escroto • Meato uretral y área perineal en búsqueda de sangre, hinchazón y moretones. • Laceraciones del periné, vagina, recto glúteos. • Pacientes obesos  enmascaramiento de lesiones penetrantes y dificultad en evaluación de abdomen y pelvis.
AUSCULTACIÓN • Es necesaria • La presencia o ausencia de ruidos intestinales no se correlaciona con la lesión. PERCUSIÓN • Signos de irritación peritoneal. • La defensa muscular involuntaria es un signo confiable de lo anterior. PALPACIÓN Diferenciar entre dolor superficial y profundo. Determine si un útero grávido está presente; si lo estuviera, estime la edad fetal. EXAMEN FÍSICO ABDOMEN
EVALUACIÓN PÉLVICA Hipotensión inexplicada  única manifestación inicial de disrupción pelviana mayor Presuponer inestabilidad del anillo pelviano. Prioridad  Colocación de un dispositivo pélvico de estabilización Colocar centrado sobre los trocánteres mayores. Sugieren fractura de pelvis Evidenciar ruptura de uretra Diferencia en el largo de las extremidades inferiores Deformidad rotacional de la pierna en ausencia obvia de fracturas. PALPACIÓN Pelvis ósea  búsqueda de dolor  presencia de fractura pélvica. Rotación externa de la pelvis inestable Aumento del volumen pélvico. Una radiografía AP de la pelvis Complemento útil para identificar una fractura pélvica, pero el estudio posee limitaciones
Examen Uretral, Perineal, Rectal, Vaginal, y de Glúteos • Presencia de sangre en el meato uretral sugiere lesión uretral. • Equimosis o hematoma del escroto y el periné sugiere lesión uretral • Traumatismo cerrado - Examen rectal para evaluar el tono del esfínter e integridad de la mucosa rectal - Identificar cualquier fractura palpable de la pelvis. • Palpación de Próstata - No es un signo confiable de lesión uretral • No coloque un catéter urinario en sospecha de lesión uretral • Los fragmentos óseos pueden lacerar la vagina. • Examen vaginal: - Sospecha de lesión - En mujeres que menstrúan examinar la vagina para descartar la presencia de tampones  sepsis tardía. • La región glútea se extiende desde las crestas ilíacas hasta los pliegues glúteos.
ANEXOS DEL EXAMEN FÍSICO CATÉTER URINARIO • Identificar el sangrado • Permitir el monitoreo del gasto urinario como índice de perfusión tisular • Descomprimir la vejiga SONDA GÁSTRICA • Aliviar una dilatación gástrica aguda • Descomprimir el estómago • Disminuir el riesgo de aspiración.
Estudios Radiografía simple: • de Tórax • Trauma cerrado múltiple: útil para detectar: • -Ruptura de hemidiafragma. • -Neumoperitoneo. • -Fracturas de columna lumbar o costillas inferiores. • Trauma penetrante por encima del ombligo (hemodinámicamente estables): • -Tórax de pie: busca neumotórax, hemotórax o aire intraperitoneal. • Radiografía Abdominal Supina • Muestra trayectoria del proyectil. • Detecta aire retroperitoneal. • Se recomienda marcar heridas con clips radiopacos. • Radiografía Pélvica • Indicación: dolor pélvico o descompensación hemodinámica. • No indicada si el paciente está alerta y sin dolor. Laboratorio Gases arteriales y déficit de base (evalúan acidosis y shock)
Estudios •Identificar hemoperitoneo o taponamiento cardíaco •Reemplaza al lavado peritoneal diagnóstico en pacientes estables Ultrasonido FAST Vistas del FAST: •Líquido en espacio hepatorrenal (saco de Morison) Cuadrante superior derecho (RUQ): •Líquido subfrénico y periesplénico Cuadrante superior izquierdo (LUQ): •Fondo de saco de Douglas (mujer) •Región microvesical (hombre) Pelvis: •Subxifoidea (detección de líquido pericárdico) Vista cardíaca: •Deslizamiento pleural normal vs neumotórax (ausencia de deslizamiento) Pulmones: Saco pericárdico Fosa hepatorrenal Fosa esplenorrenal Pelvis o saco de Douglas
Estudios •Método invasivo para detectar hemorragia. •Útil si no se dispone de FAST o TAC Lavado Peritoneal Diagnóstico •Trauma cerrado hemodinámicamente inestable. •Trauma penetrante con múltiples trayectorias. Indicaciones: •Aspiración de sangre o líquido peritoneal •Infusión de solución salina si no se obtiene líquido Técnica: •10 mL de sangre al aspirar •100,000 GR/cc o >500 GB/cc •Presencia de bacterias, bilis o contenido gastrointestinal Criterios positivos: •Cirugías previas, obesidad mórbida, cirrosis, coagulopatía. Contraindicaciones relativas:
Estudios Tomografía Computarizada •Pacientes estables •Detecta lesiones en órganos sólidos, retroperitoneo, extravasación de contraste (sangrado activo) Indicaciones: •No detecta bien lesiones de diafragma, intestino o páncreas Limitaciones: •Líquido libre sin lesión hepática/esplénica → Sospechar lesión gastrointestinal o mesentérica → Cirugía temprana. Hallazgos relevantes: •Heridas en flanco o posteriores → TAC con triple contraste (oral, IV y rectal). •Es útil en heridas por arma de fuego con trayectorias complejas para planear manejo selectivo. En trauma penetrante:
Estudios Laparoscopia diagnóstica • Pacientes hemodinámicamente estables con trauma penetrante y sospecha de lesión tangencial • Ventajas: • Visualización directa de lesiones. • Posibilidad de intervención terapéutica. • Menor estadía hospitalaria y menos laparotomías innecesarias. • Diagnóstico de lesiones ocultas del diafragma (heridas toracoabdominales). • Desventajas: • Anestesia general • Costo elevado • Riesgo de lesiones inadvertidas
Estudios Radiológicos especiales Uretrografía: • Se realiza antes de insertar un catéter urinario si se sospecha lesión uretral. • Técnica: • Catéter de 8 French. • 30-35 ml de contraste sin diluir con presión suave. • En varones: radiografía AP con pene estirado hacia un hombro. • Diagnóstico: Reflujo del contraste hacia la vejiga. Cistograma o cistografía por TAC: • Método más eficaz para diagnosticar ruptura vesical (intra o extraperitoneal). • Técnica: • Conectar jeringa sin émbolo a sonda vesical a 40 cm sobre el paciente. • Instilar 350 ml de contraste, más 50 ml adicionales. • Realizar radiografías AP y post-miccional. Pielografía Intravenosa: • Alternativa si no hay TAC. • Indicada en pacientes con hematuria o cuando se requiere evaluar función renal contralateral (por posible nefrectomía). • Técnica: • Inyección rápida de 200 mg de iodo/kg. • Radiografía abdominal a los 2 min. • Hallazgo relevante: No visualización de un riñón → Sospechar ausencia renal, trombosis o avulsión arterial.
Evaluación de lesiones penetrantes específicas Heridas Toracoabdominales •Posible lesión de diafragma y abdomen superior. •Estudios recomendados: Toracoscopía, Laparoscopía, LPD, TAC. Heridas Abdominales Anteriores •Manejo Quirúrgico • 55-60% de heridas por arma blanca que penetran el peritoneo → Hipotensión, peritonitis o evisceración → Laparotomía de emergencia. •Manejo No Quirúrgico • Pacientes estables, sin signos peritoneales ni evisceración. •Opciones: • Examen físico seriado por 24 h (con o sin FAST seriado). • LPD o TAC. • Laparoscopía diagnóstica si persiste la duda. Lesiones en Flanco y Dorso • Manejo No Quirúrgico • Si no hay indicación de laparotomía inmediata: •Exámenes físicos seriados (con o sin FAST). •TAC con doble o triple contraste. •LPD (puede no detectar lesiones retroperitoneales). • En heridas posteriores a la línea axilar anterior: •El examen físico seriado es muy preciso para detectar peritonitis. •TAC ayuda a evaluar el colon retroperitoneal. • Seguimiento ambulatorio temprano después de 24 h de observación → Riesgo de lesiones de colon de aparición tardía. Heridas por Arma de Fuego -98% de las heridas transperitoneales tienen lesión intraperitoneal. Manejo habitual: Laparotomía exploradora. Heridas por Arma Blanca -Cerca del 30% causan lesión intraperitoneal. Manejo individualizado. Indicaciones de Laparotomía -Inestabilidad hemodinámica. -Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal. Irritación peritoneal. -Evisceración o signos claros de penetración peritoneal.
Manejo de shock hemorrágico Según continuidad de piel: Cristaloides, sangre o derivados hemáticos Detener fuente de sangrado Restaurar volumen intravascular Efectivo sólo si se controla hemorragia No control Líquidos Empeora coagulopatía Estabilidad temporal Acceso venoso ● 2 catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre ● Venas de antebrazo y antecubital ● Vía intraósea temporal o acceso venoso central
Tratamiento inicial con líquidos Bolo de solución electrolítica isotónica tibia Volumen absoluto • Basado en respuesta ante administración • Considerar lo administrado en fase prehospitalaria Reanimación temprana con sangre Manejo de shock hemorrágico • Adulto: 1 L • Niños <40 kg: 20 ml/kg Evitar hipotensión Reanimación controlado o hipotensión permisiva Hasta alcanzar control quirúrgico de hemorragia • Hemorragia grado III • Hemorragia grado IV Medición de respuesta de paciente Presión arterial Presión de pulso Frecuencia cardíaca Gasto urinario Perfusión volviendo a normalidad
Tratamiento inicial con líquidos Manejo de shock hemorrágico Patrones de respuesta a reanimación inicial Respuesta mínima o nula Intervención qx inmediata Protocolo de transfusión masiva Respuesta transitoria Transfusión de sangre y productos sanguíneos Control qx y angiográfico Respuesta rápida No más líquidos o productos sanguíneos
Restitución de sangre Basado en respuesta de paciente Transfusión masiva Manejo de shock hemorrágico > 10 unidades dentro de primeras 24h de admisión o > 4 unidades en 1h ABC score Sistema de predicción de transfusión masiva
Tratamiento Trauma abdominal cerrado Angiografía Para el control no quirúrgico de la hemorragia Manejo no quirúrgico NO deben existir lesiones de vísceras huecas Requiere: • TC • Estabilidad hemodinámica • Monitoreo continuo • Centro de alta complejidad Emboloterapia de la arteria esplénica
Tratamiento Trauma abdominal cerrado Laparotomía Manejo quirúrgico Indicaciones: • Signos de peritonitis • Shock o hemorragia no controlados • Deterioro clínico durante la observación • Hallazgos de hemoperitoneo después de los exámenes FAST o DPL Procedimiento Quirúrgico: • Antibioticoterapia de amplio espectro • Incisión preferida: línea media
Tratamiento Trauma abdominal cerrado Laparotomía Manejo quirúrgico • Control de hemorragia • Reparación de lesiones de vísceras huecas • Exploración abdominal completa Extracción​de sangre y coágulos Empaquetamiento Pinzamiento vascular
Tratamiento Trauma abdominal penetrante Factores determinantes: Mecanismo y localización de la lesión Estado hemodinámico y neurológico Lesiones asociadas Recursos institucionales Heridas por arma de fuego Heridas por arma blanca Laparotomía • Laparotomía • Conservadora si se encuentra estable Exploración local de la herida • Si no penetra fascia anterior: posible alta. • Si penetra peritoneo: vigilancia estricta.
Tratamiento Trauma abdominal penetrante Manejo no quirúrgico Criterios: • Estabilidad hemodinámica • Exámenes clínicos seriados • Acceso rápido a quirófano y UCI • Monitoreo de hemoglobina y signos vitales • TC tórax/abdomen/pelvis Heridas por arma de fuego • Aplicable en casos seleccionados: • Lesión tangencial • TC negativa para lesiones intraabdominales • Paciente hemodinámicamente compensado
Tratamiento Trauma abdominal penetrante Manejo Quirúrgico Indicaciones: • Anormalidad hemodinámica • Peritonismo. • Evisceración (epiplón o intestino delgado) • Signos tomográficos de lesión de víscera hueca. • Heridas de arma de fuego en la pared anterior del abdomen, transfixiantes y tóracoabdominales. • Duda diagnóstica Laparotomía Laparoscopia • Opciones quirúrgicas:  Reparación de intestino delgado, colon, mesenterio • Ventajas:  Menos infecciones y neumonía  Menor tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria • Requiere cirujano experimentado
Evaluación de lesiones específicas Lesiones Diafragmáticas • Hemidiafragma izquierdo se lesiona con mayor frecuencia • Hallazgos: Elevación del hemidiafragma, hemotórax o presencia de sonda nasogástrica en el tórax • Estudios: Laparotomía, toracoscopía o laparoscopía Lesiones Duodenales • Frecuentes en: Conductores sin cinturón involucrados en choques frontales y px con golpes abdominales directos • Hallazgos: Aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una rx abdominal o en TAC • Estudios: Estudio gastrointestinal superior seriado, TAC abdominal con doble contraste, laparotomía exploradora Lesiones Pancreáticas • Golpe epigástrico directo que comprime el páncreas contra la columna vertebral • Amilasa sérica normal no descarta lesión pancreática grave. • Amilasa elevada puede tener origen no pancreático. • La TAC con doble contraste puede no evidenciar la lesión en las primeras 8 h.
Lesiones Urgenitales • Hematuria macroscópica → indicación de imagen del tracto urinario. • Hematuria microscópica con shock → riesgo elevado de lesión renal. • Hallazgos: TAC con contraste puede revelar lesión renal contusa. • Trombosis de arteria renal y lesión del pedículo pueden presentarse sin hematuria. • Estudios: pielografía IV, TAC, arteriografía renal • Lesiones uretrales: • Disrupciones pueden ser anteriores (impacto a horcajadas) o posteriores (multitrauma + fractura pélvica) Lesiones de Víscera Hueca • Mecanismo típico: desaceleración súbita con desgarro intestinal, especialmente con cinturón mal colocado. • Signos de sospecha: • Equimosis transversal abdominal (signo del cinturón). • Fractura por distracción lumbar (fractura de Chance). Lesiones de Órganos Sólidos • Indicaciones para laparotomía: shock, inestabilidad o sangrado continuo. • En px hemodinámicamente estables: manejo no quirúrgico con observación estrecha. • La lesión concomitante de víscera hueca ocurre en menos del 5% de los pacientes inicialmente diagnosticados con lesión aislada de órgano sólido. Evaluación de lesiones específicas
Evaluación otras lesiones específicas asociadas Fracturas Pélvicas • Generalmente implican lesiones del complejo ligamentoso óseo posterior (sacroilíaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y piso pélvico fibromuscular). • Signos radiológicos comunes: fractura sacra, fractura sacroilíaca o dislocación de la articulación sacroilíaca. • Manejo Inicial: • Control inmediato de hemorragia + reanimación con líquidos. • Estabilización mecánica del anillo pélvico (sábana, inmovilizador, compresión externa). • Rotación interna de extremidades • Fijación temporal a nivel de trocánteres mayores. • Tracción longitudinal (en lesiones por cizallamiento vertical) bajo indicación ortopédica. • Técnicas posibles para controlar hemorragia: • Embolización angiográfica. • Empaquetamiento preperitoneal Importante: • En centros sin recursos → estabilizar al paciente y trasladar tempranamente a un centro de trauma especializado.
Evaluación Adicional: • Retroperitoneo • No explorar hematomas estables en zonas como el periné o el mesocolon. • Hematomas grandes, pulsátiles o en expansión, deben ser explorados cuidadosamente (alta probabilidad de comprometer estructuras vasculares mayores) Cuidados posteriores • Vigilancia estrecha de signos vitales, control de drenajes, monitoreo de función renal, parámetros de laboratorio (hemoglobina, lactato, pH), y control del balance hídrico • Antibióticos 5–7 días si hay contaminación entérica • Iniciar soporte nutricional temprano si el estado del paciente lo permite
Objetivo: Minimizar tiempo quirúrgico para evitar hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica Cirugía de Control de Daños Indicaciones fisiológicas transoperatorias • Hipotensión refractaria • Hipotermia <35 °C • Bicarbonato <15 mEq/l • Transfusión masiva (>4-5 L) • Acidosis (pH <7.2) • Coagulopatía (TP y TTPa >2x normales) Indicaciones intraoperatorias • Imposibilidad de hemostasia • Lesiones combinadas (vasculares y viscerales) • Lesiones venosas mayores inaccesibles • Cirugías prolongadas >60–90 min
Tiempo 0: Atención Prehospitalaria •Escena rápida •Identificación de trauma grave •Recalentamiento inicial •Traslado rápido Tiempo 1: Control en Quirófano •Hemorragia: ligadura, packing, maniobra de Pringle, embolización, shunts •Contaminación: resección, sutura mecánica, ligadura intestinal •Cierre temporal (pinzas de campo, mallas, bolsas plásticas, cierre de la aponeurosis, hojas plásticas o de silicón y empaquetamiento al vacío, hojas pegadas con velcro) Cirugía de Control de Daños
Tiempo 2: Recuperación fisiológica (UCI) •Recalentamiento activo/pasivo •Corrección de coagulación y acidosis (pH >7.3, lactato <2.25) •Hemoglobina 8–10 g/dL •Monitoreo: Swann- Ganz, presión intraabdominal (sonda vesical) •Optimización en 36 h para evitar sepsis o distress respiratorio Tiempo 3: Cirugía definitiva •Preferentemente entre las 24 y 36 horas •Reparación de estructuras lesionas •Control de hemostasia •Retiro de packing bajo •Cierre definitivo Tiempo 4: Recuperación final (UCI) •Se monitoriza: •Evolución de la respuesta inflamatoria sistémica •Control de infecciones •Función de órganos vitales •Nutrición •Soporte ventilatorio. •Se previenen complicaciones Cirugía de Control de Daños Cierre definitivo de la pared suturando los bordes de la aponeurosis.
Muchas gracias
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