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Trauma abdominal ATLS

1) El documento describe el trauma abdominal, incluyendo su definición, anatomía, mecanismos de lesión, evaluación inicial y estudios complementarios. 2) Explica que el trauma abdominal puede ser cerrado o penetrante y causa lesiones en órganos como el bazo, hígado e intestino delgado. 3) Detalla la importancia de realizar un examen físico, ecografía focalizada en trauma, lavado peritoneal diagnóstico y tomografía para evaluar la necesidad de una laparotomía.

Educación◦
GONZALES GARCIA EGUER Escuela de Medicina humana
TRAUMA ABDOMINAL  Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión  Es toda acción violenta que produce lesiones de diferente magnitud y gravedad en los elementos que lo constituyen (pared, contenido o ambos).
 Lesiones inicialmente pueden no presentar signos o síntomas de peritonitis.  Además, este espacio no es evaluado por el Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) ni tampoco bien visualizado con la Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (F AST). Anatomía del Abdomen
Cavidad pélvica:  Parte inferior de los espacios retroperitoneal e intraperitoneal. * Recto, vejiga, vasos ilíacos, órganos reproductivos. Pérdidas importantes de sangre Lesiones intraabdominales o pélvicas: - Muerte temprana  Hemorragia - Muerte tardía  Lesión visceral Anatomía del Abdomen
Mecanismo de las Lesiones TRAUMA CERRADO Se produce por Compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales y la pelvis. Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir cuando un dispositivo de sujeción es mal utilizado Lesiones por desaceleración, en las que ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo. Ejemplo de ello son las laceraciones del hígado y del bazo, ambos órganos móviles, a nivel de sus ligamentos de fijación. Las lesiones del intestino delgado en asa de balde son otros ejemplos de lesiones por desaceleración
 La equímosis en el lugar del cinturón de seguridad advierte un impacto de gran magnitud. Los órganos lesionados con mayor frecuencia: El bazo (40%-55%) El hígado (35%-45%) El el intestino delgado (5%-10%)  La equímosis periumbilical (signo de Cullen) o en el flanco (signo de Turner), orientan hacia una hemorragia retroperitoneal (signos tardíos).
Estas lesiones pueden causar mayor daño a los tejidos vecinos debido a la cavitación temporaria que se produce alrededor del trayecto del proyectil  Arma blanca → Hígado (40%), ID (30%), diafragma (20%) y colon (15%).  Arma de fuego → ID (50%), colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares (25%).  Explosiones (Mecanismos penetrantes y cerrados) TRAUMA PENETRANTE
EVALUACIÓN  HISTORIA: Hipotensión o Shock ¿Lesión abdominal o pélvica? Velocidad del vehículo Tipo de colisión Deformación de partes del vehículo Dispositivos de seguridad utilizados Despliegue de los airbags Posición del paciente en el vehículo Por colisión vehicular Por caída Altura Por trauma penetrante Tiempo transcurrido desde la lesión Tipo de arma Distancia del atacante Número de heridas por arma blanca o arma de fuego Sangre perdida en el lugar del incidente.
EVALUACIÓN  EXÁMEN FÍSICO: INSPECCIÓN  Abdomen anterior  Abdomen posterior  Tórax bajo  Periné - Abrasiones - Contusiones - Laceraciones - Heridas penetrantes - Evisceración de epiplón o ID - Signos de embarazo  Flancos  Escroto  Región perineal - Sangre en el meato uretral - Laceraciones - Contusiones - Hematomas en periné, vagina, recto o región glútea Fractura pélvicaPrevenir la hipotermia La manipulación repetida puede agravar la hemorragia.
EVALUACIÓN  EXÁMEN FÍSICO: AUSCULTACIÓN Presencia o ausencia de ruidos intestinales  EXÁMEN FÍSICO: PERCUSIÓN Y PALPACIÓN Signos de irritación peritoneal SI Signo de rebote Dolor Útero grávido Identificar Íleo Exploración de heridas
Las hemorragias pelvianas graves ocurren velozmente; por ello, el diagnóstico debe hacerse cuanto antes para iniciar la reanimación. Evaluación de la Estabilidad Pélvica Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una fractura pelviana importante con inestabilidad del complejo ligamentario posterior. Los hallazgos del examen físico sugestivos de fractura de pelvis incluyen: evidencia de ruptura de uretra (próstata alta, hematoma escrotal, sangre en el meato uretral)
Anexos al Examen Físico Sonda Gástrica  Descompresión del estómago (distensión aguda, antes de realizar LPD)  Extraer contenido gástrico  Disminuir el riesgo de aspiración * Precaución con fracturas faciales Sonda vesical  Aliviar retención urinaria  Hematuria macroscópica  Descomprimir vejiga antes de LPD  Control de diuresis (indicador de perfusión tisular) * La ausencia de hematuria no descarta lesiones de la vía urinaria
Estado hemodinámico alterado FAST LPD Indicaciones de laparotomía Contraindicación Estado hemodinámico normal consignosde Alteraciones de la conciencia Alteraciones de la sensibilidad Lesiones de estructuras adyacentes Examen físico dudoso Signo del cinturón de seguridad Estudios adicionales Otros Estudios El examen físico puede hacerse en muy poco tiempo. Los pacientes con un estado hemodinámico alterado requieren una evaluación rápida. Radiografías en trauma abdominal Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma
RX EN T ABDOMINAL EVALUACIÓN POR ECOGRAFÍA FOCALIZADA EN TRAUMA (FAST) IDENTIFICACIÓN DE HEMOPERITONEO Estudios Complementarios • Se recomienda una radiografía AP de tórax. • Px trauma cerrado multisistémico. • Los pacientes con alteraciones hemodinámicas y heridas penetrante de abdomen no requieren radiografías de tamizaje Es un método rápido, no invasivo, preciso, económico y que puede repetirse con frecuencia, para diagnosticar emoperitoneo. Además, puede detectar una de las causas de hipotensión no hipovolémica, el taponamiento cardíaco. Se obtienen imágenes del pericardio (1), fosa hepatorrenal (2), fosa esplenorenal (3), y pelvis (4) o fondo de saco de Douglas
EVALUACIÓN POR ECOGRAFÍA FOCALIZADA EN TRAUMA (FAST) Obtener imágenes del: 1) Pericardio 2) Fosa hepatorrenal 3) Fosa esplenorenal 4) Pelvis o fondo de saco de Douglas 1 2 3 4
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) Identifica lesiones de vísceras huecas S: 98% Indicaciones: Pac. con múltiples lesiones por trauma cerrado (hemod. descompensado/compensado) o penetrante. Contraindicaciones: Absolutas: Indicación de laparatomía, inestabilidad hemodinámica, evisceración, abdomen agudo, neumoperitoneo, heridas de diafragma y lesiones del TD en la tomografía. Relativas: Cx abdominal previa, obesidad, cirrosis avanzada, 2 o 3 trimestre del embarazo y coagulopatía previa. Aspiración de sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o bilis LAPARATOMÍA Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) ni contenido intestinal, se hace el lavado con 1000 ml de solución cristaloide isotónica tibia (10 ml/kg en niños). Para asegurarse una mezcla adecuada del líquido de lavado con el contenido peritoneal, hay que comprimir el abdomen y mover al paciente rotándolo o inclinándolo cabeza arriba y cabeza abajo.
Indicación de Laparotomía en adultos 1. Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST (+) o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal 2. Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD (+) 3. Hipotensión con herida abdominal penetrante 4. Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo visceral/vascular 5. Evisceración
6. Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante 7. Peritonitis 8. Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma 9. TAC con contraste, si:  Ruptura del tubo digestivo  Lesión intraperitoneal de la vejiga  Lesión del pedículo renal  Lesión parenquimatosa visceral grave Indicación de Laparotomía en adultos
BIBLIOGRAFIA  ATLS, Programa Avanzado de ApoyoVital enTrauma para édicos. novena edición. Comité deTrauma del Colegio Americano de Cirujanos. 2012  Me Anena, O.J. Moore E.E. y Marx, J.A. "Valoración inicial del Paciente conTraumatismo Abdominal no Penetrante" Clin. Quir. de N.A. 1990,3,503-523.  Moreno M, Grau, Jover JM. Asistencia hospitalaria inicial, diagnóstico y tratamiento en los traumatismos abdominales. Cir Esp 1991; 50: 427-433