Trauma torácico ATLS

Def i ni ci ón
• Golpe o agresión sobre las paredes del tórax
con daño de las estructuras comprendidas en la
caja torácica.
• Pueden ser:
– cerrados (contusos)
– abiertos (penetrantes).
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008

• Traumatismo abierto: lesión que
rompe la integridad del tejido
(atraviesa pleura parietal).
• Traumatismo cerrado: la lesión
no daña la integridad de los
tejidos.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of
Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.

Epi demi ol ogí a
La segunda causa de muerte después del TCE
grave.
25% de todos los fallecidos por trauma grave
Mortalidad: 10 %
Si aislado 5 %
Si asociado a TCE o abdominal 25 %
Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
Superior en niños
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual.
Eight edition. American College of Surgeons; 2008.

Traumat i smo Toráci co
5%
20%
25%
50%
Pared torácica
* fx. costales
* torax inestable
* fx. esternal
Les. cardiovasculares
* contusión cardíaca
* rotura aórtica
* rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares
* contusión pulmonar
* hemotórax
* neumotórax
* rotura tráqueo-bronquial
Otras:
* rotura esofágica
* lesiones diafragmáticas

• Asociada a compresión y
aceleración desaceleración
• Hay fracturas costales múltiples
• Puede haber hemo o neumotórax
tardío (> 24 horas del trauma).
• El trauma de grandes vasos se
puede manifestarse tardíamente.
• Tratamiento quirúrgico: requerido
en menos del 10 % de los
lesionados.
• Asociada a heridas por arma blanca y
arma de fuego.
• Puede no haber fracturas costales.
• Hemo o neumotórax inmediato.
• El trauma de grandes vasos y corazón
es inmediato.
• Tratamiento quirúrgico: requeridos
entre el 15 y el 30 % de los
lesionados.
Traumatismo
Cerrado
Traumatismo Abierto
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of
Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.

• Lesiones torácicas graves:
– Obstrucción de la Vía Aérea.
– Neumotórax a Tensión.
– Neumotórax Abierto.
– Hemotórax Masivo.
– Tórax Inestable.
– Taponamiento Cardiaco.
Trauma Toráci co

Trauma Toráci co
• Otras lesiones potencialmente letales:
– contusión pulmonar
– rotura traqueo bronquial
– contusión cardiaca (cerrada)
– lesión traumática de aorta
– rotura diafragmática
– lesión mediastínica (penetrante)
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill;
2008-

Fi si opat ol ogí a
• Hipoxia
– hipovolemia
– alteración Va/Q pulmonar (Relación entre la ventilación alveolar y
la perfusión capilar por minuto)
– alteraciones en las presiones intratorácicas
• Hipercapnia
– alteraciones en las presiones intratorácicas
– reducción del nivel de conciencia
• Acidosis
– hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular

Abordaj e
• Historia clínica
• Exploración física
– Inspección
– Palpación
– Auscultación
– Percusión
Revisión primaria
Revisión secundaria

!
La ausencia de ruidos durante la
intubación no siempre significa
hemo o neumotorax

Fract uras cost al es
• La lesión más frecuente en el trauma directo
• Ancianos > adultos >> niños
• Costillas 5ª a 9ª
• aislada / múltiples: busque lesiones asociadas
Manejo:
– Oxígeno a alto flujo
– Analgesia.
– No vendajes circunferenciales
– Vigilar factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

Fract uras cost al es
• Fracturas 1ª - 2ª
– Más energía
– Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios
– 90 % de roturas traqueo-bronquiales
– Posible lesión arteria subclavia
– Puede producir neumotórax
• Fracturas 10ª - 12ª
– Lesiones de órganos sólidos abdominales
Mortalidad hasta 30 %
Presentes hasta en un 30 %

Fract ura est ernón
• Infrecuente: 5-8% en TT cerrado
• alta energía
• Trauma frontal directo por:
– Deceleración
– Otros objetos
• Sospeche lesiones graves:
– Desgarro aorta torácica
– Rotura traqueo-bronquial
– Rotura diafragmática
– Tórax inestable
– Trauma cardíaco Mortalidad
25-45 %

Tórax i nest abl e
• Causa:
– Trauma cerrado (accidente
tránsito)
– Otras: caídas, agresiones
– Frecuente en ancianos
Mortalidad
25-40 %
Factores pronósticos:
• edad avanzada
• ≥ 7 fx. costales
• ≥ 3 les. Asociadas
• shock
• TCE grave

!
El manejo analgésico agresivo es la
clave del tratamiento de fracturas
costales

Neumot órax si mpl e
• Incidencia
–10-30% TT cerrado
–casi en el 100 % del TT
penetrante
–morbi-mortalidad
depende de:
• lesiones asociadas

!
Un neumotórax simple puede
progresar a uno a tensión

Neumot órax abi ert o
• Herida en pared
• Mov. paradójico pulmón afectado
• Se igualan presiones
• Manejo
– Apósito oclusivo
– Oxígeno a alto flujo
– Valore VM a presión positiva
– Monitor ECG / limite líquidos IV

Neumot órax abi ert o
• Tratamiento:
– Cubrir la herida con un apósito estéril.
– Drenaje pleural.
• Causas de persistencia de neumotórax:
– Falla en el sistema de drenaje.
– Desgarros traqueo bronquiales.
– Desgarros pulmonares.

Neumot órax a t ensi ón
• Trauma cerrado / penetrante
• Hipoventilación MUY GRAVE
• Paro Cardiorespiratorio en minutos

Neumot órax a t ensi ón
• Fuga de aire a la cavidad pleural, con
efecto de válvula que produce el
colapso del pulmón.
• Causas:
– neumotórax espontáneo
– trauma torácico cerrado.
• El mediastino y la tráquea se desplazan
hacia el lado opuesto comprimiendo al
pulmón sano y afectando el retorno
venoso.
• Clínicamente : disnea grave,
taquicardia, hipotensión, sensación de
muerte, desviación de la traquea,
ausencia del MV, timpanismo del
pulmón afectado, ingurgitación yugular
y cianosis tardía.
• Tratamiento: Drenaje pleural urgente.

Hemot órax Masi vo
• Sangre en cavidad igual o superior a 1500 ml.
• Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos
generalmente por heridas penetrantes,
• Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de
MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.
• El tratamiento:
– Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre.
– descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje
2008-

!
Un hemotórax mal drenado puede
resultar en empiema

Hemot órax Masi vo
• Se hará toracotomía sí:
– Drenaje inicial mayor de 1,5000 cc (20 cc/Kg)
– Drenaje mayor de 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.
– Drenaje mayor de 200 cc/hora en 4 horas ó >500 ml/hora
(7ml/Kg x h)
– Hemotórax creciente en Rx
– Deterioro hemodinámico persistente sin otra justificación.
2008-

!
La diferencia entre hemotórax
masivo y neumotórax a tensión se
hace con palpación

Cont usi ón Pul monar
• Lesión que causa hemorragia y edema localizado del
parénquima pulmonar
• Clínicamente: disnea progresiva.
• Manejo:
– Monitoreo constante: gasometría.
– Reevaluación permanentes.

Trauma Cardi ovascul ar
• Sospecharlo en trauma torácico grave
– Contusión cardiaca
– Disección o rotura de Aorta
– Taponamiento cardiaco

!
Toda sospecha de lesión de aorta
torácica requiere evaluación
especializada

Cont usi ón mi ocárdi ca
• Difícil de diagnosticar
• Se sospecha por:
– Arritmias inexplicables o signos de infarto.

Rupt ura/Di secci ón de
Aort a
• Causa:
– Accidente de tránsito .
– Efectos de Aceleración y desaceleración.
– Patada de animales
• Signos clínicos alertan el diagnostico:
-Mediastino ensanchado.
-Fracturas costales: 1era y 2da costillas
-Opacidad pleural apical
• Tratamiento: quirúrgico

– Laceración o arrancamiento de los puntos
de fijación de la Aorta.
• Presente en 1 de cada 6 fallecidos en Accidentes
de Tránsito
– 85% de forma instantánea
– 10-15% sobrevive al traslado
Aort a

• Manejo
– ABC, O2 a alto flujo
– TAS mínima en la disección
• limitando el uso de líquidos
– Transporte en SVA a Centro de Trauma
• Dotado de cirugía vascular
Aort a

Rupt ura Di af ragmát i ca:
• Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.
• Clínicamente: Ruidos peristálticos en hemitórax afectado.
• Radiográfías:
• Presencia de intestino, estomago en hemitórax
• Niveles hidroaéreos.
• Pueden pasar inadvertidos.

!
El diagnóstico tardío de lesión
diafragmática puede llevar a
compromiso pulmonar o visceral.

Lesi ón
Traqueobronqui al
• Tráquea:
– Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.
– Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.
• Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y
mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.
– Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema
subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión
con gran escape de aire y es confirmado por
broncoscopía.
• Tratamiento: Reparación quirúrgica.

Rupt ura Esof ági ca
• Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax
izquierdo sin fracturas costales, trauma directo al
esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado,
además puede haber salida de partículas de
contenido digestivo por tubo de tórax.
• Tratamiento: La conducta será la reparación directa,
esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía
de alimentación.

Taponami ent o Car di aco
• Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) .
• Clínicamente: aumento de la presión venosa central,
disminución de la presión arterial y apagamiento de
los ruidos cardiacos (Triada de Beck)
• Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la
inspiración
• Tratamiento:
– Pericardiocentesis
– Ventana pericárdica

2008-

Trauma torácico ATLS

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