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Subido porMartinDelgadoMontufa
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Trauma torácico.pdf

El documento trata sobre el trauma torácico. Describe que las lesiones torácicas pueden ser resultado de traumatismos cerrados o penetrantes, siendo las fracturas costales, neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar de las más comunes. Explica la evaluación clínica inicial y los estudios de imagen requeridos para el diagnóstico, así como los tratamientos específicos para las diferentes lesiones torácicas.

Salud y medicina◦
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Trauma torácico Dra. Tamara Alvarez Gómez
 El traumatismo es motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias en todo el mundo  La mortalidad total del trauma, un 75% se debe a trauma torácico como causa primaria o como elemento contribuyente  Un 80% de las lesiones torácicas pueden manejarse con maniobras no quirúrgicas, pero el 15% a 20% restante requerirá manejo quirúrgico  Es responsable de más del 25% de muertes traumáticas en Estados Unidos, contribuyendo en otro 50% de forma importante y hasta en un 85% debe ser tratado con pleurotomía y/o médicamente. Además, se reportan hasta 140.000 muertes anuales por causa del trauma Introducción
 Las lesiones torácicas se presentan posterior a mecanismos contusos o penetrantes  En lo que respecta a las óseas, las más comunes son las fracturas costales con un 30-40% de los casos  Factores que se han asociado a gravedad de las fracturas costales, son la asociación con lesiones de otras estructuras óseas, fractura de las 2 primeras costillas, más de 3 fracturas costales y la edad avanzada
 El enfrentamiento inicial de un paciente con trauma torácico no difiere del enfrentamiento inicial de un politraumatizado  Los antecedentes del trauma determinan sitio de posibles lesiones, evaluar el mecanismo, el tiempo transcurrido, los signos vitales y el status neurológico  Con traumas contusos la especificación de los eventos es muy útil, en el caso de traumatismos penetrantes lo esencial es saber que tipo de elemento o arma que lo produjo y determinar el recorrido  En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función cardiopulmonar con saturación, presión arterial y frecuencia cardiaca  El estudio de las imágenes comienza con la radiografía de tórax que nos aportara información sobre pared torácica, parénquima y el espacio pleural  La ecografía nos determinara la presencia de liquido libre intrabdominal, pericárdico y en recesos controfrenicos  Las lesiones en trauma de tórax las podemos dividir de acuerdo a los compartimientos a evaluar, de pared torácica, parénquima pulmonar, mediastino, grandes vasos y cardiacas. Evaluación inicial
Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante,las más importantes son las siguientes:  Fracturas (costales y de clavícula)  Rotura torácica  Lesión cardíaca no penetrante  Taponamiento cardíaco  Tórax inestable  Hemotórax  Neumotórax (traumático, abierto y a tensión)  Contusión pulmonar
 Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared torácica se lesiona, equimosis, y dificultad respiratoria  La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o hemotórax; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante con neumotórax  La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión  En el tórax inestable, un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es decir, en la dirección opuesta de el resto de la pared torácica  El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared torácica y/o se extienden hasta el cuello, es frecuente en el neumotórax  El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica crujido con los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch) Cuadro clínico
 Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía entre 7 y 40 %  Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a pneumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante  La morbilidad y mortalidad está asociada al número de costillas fracturadas  Es importante considerar que fracturas de primeros dos arcos costales, al igual que fracturas de escápula, son sinónimos de traumas de alta energía  El dolor en las fracturas costales afecta adversamente la función pulmonar con su consecuente aumento en la morbilidad y la mortalidad, es por esto que el manejo analgésico es crucial  El vendaje de tórax, con eventual beneficio para el dolor, aumenta atelectasias, dificulta movilización de secreciones y produce hipoventilación Fractura Costal
 Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir inestabilidad en la parrilla costal  Produce la falla respiratoria la contusión pulmonar subyacente  El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilación y clearence insuficiente de secreciones, con aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias  El manejo del tórax volante se fundamenta en lograr una adecuada movilización de secreciones mediante kinesiología y adecuada analgesia considerando incluso la vía epidural  Ventilación no invasiva a presión positiva ha demostrado ser una herramienta de alta utilidad en esta patología  La cirugía en tórax volante consiste en la estabilización de la pared mediante distintos elementos absorbibles o no absorbibles, como placas, diversos tipos de alambres o suturas Tórax Volante
 La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales y escapula son lesiones que implican traumatismos de alta energía  En el caso de la fractura esternal puede estar asociada a contusiones miocárdicas  La monitorización de ritmo cardiaco en este tipo de fracturas es primordial  Para su diagnóstico se requiere una radiografía de tórax  En casos de radiografía negativa y alta sospecha clínica, el TAC y la ecografía de tienen alta especificidad Otras Fracturas
 La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante  El rango de contusión pulmonar irá desde aquellos casos silentes hasta aquellos con compromiso respiratorio que requieren ventilación pulmonar  La energía trasmitida al parénquima pulmonar ocurre por rápida desaceleración, compresión, fuerzas de roce e inercia  La hemorragia y edema son el resultado de la destrucción del parénquima pulmonar  La hemoptisis se explica por el paso de sangre entre la vía aérea y los alveolos, debido a la destrucción de estos últimos  Puede cursar con fiebre moderada, taquipnea, broncorrea, baja fracción de eyección cardiaca y falla respiratoria  Más del 50% de los pacientes se presentan asintomáticos, la disminución de la compliance, el aumento del trabajo respiratorio y del shunt intrapulmonar puede conducir a hipoxemia y distres respiratorio  El manejo consiste en analgesia, movilización, kinesiología respiratoria y monitorización del balance hídrico y saturación Contusión Pulmonar
 Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como de un trauma contuso.  La incidencia de un neumotórax, posterior a un trauma mayor se estima en un 20%  El amplio espectro de síntomas van desde pacientes asintomáticos hasta sintomatología cardiovascular por el colapso de los grandes vasos debido a un neumotórax a tensión  El neumotórax a tensión es una entidad de diagnóstico clínico y por su riesgo vital no se debe esperar confirmación radiológica. Su sospecha clínica (ingurgitación yugular, murmullo pulmonar ausente unilateral, desviación traqueal) obliga al posicionamiento de una aguja en el segundo espacio intercostal línea media clavicular del lado comprometido  La pleurostomia es de regla en neumotórax por lesiones penetrantes y en neumotórax de más de un 30% en traumas contusos  El 20% de los neumotórax traumáticos están asociados a un hemotórax Neumotórax
 Hemotórax ocurre por una lesión en el parénquima pulmonar, vasos hiliares, corazón, grandes vasos, arterias intercostales, arteria mamaria interna  Las lesiones de parénquima pulmonar generalmente ceden en forma espontánea, producto de la baja presión en los vasos pulmonares  Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van a requerir tratamiento quirúrgico  El manejo inicial será mediante una pleurostomia la que dependiendo de la cuantía del debito nos indicara la necesidad de cirugía  Una de las posibles complicaciones de un hemotórax retenido es la sobreinfección Hemotórax
 Tratamiento de sostén  Tratamiento de lesiones específicas  Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el momento del diagnóstico: 1. Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax a tensión: descompresión con aguja 2. Dificultad respiratoria o shock con disminución del murmullo vesicular y sospecha de hemotórax: tubo de toracostomía 3. Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax abierto: vendaje parcialmente oclusivo seguido de tubo de toracostomía 4. Dificultad respiratoria con sospecha de tórax inestable: ventilación mecánica 5. Shock con sospecha de taponamiento cardíaco: pericardiocentesis 6. Sospecha de shock hipovolémico: reposición hídrica Tratamiento
 Evaluación clínica  Radiografía de tórax  A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imágen aorticos)  Otras pruebas para la lesión aórtica incluyen aortografía y ecografía transesofágica Diagnóstico
 M. Felipe Undurraga. Trauma de tórax. Rev. Méd. Clín. Las Condes. Vol. 22. Núm. 5. Trauma y urgencia páginas 617-622 (Septiembre 2011)  Weiser T. Generalidades sobre los traumatismos torácicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismo- tor%C3%A1cico/generalidades-sobre-los-traumatismos-tor%C3%A1cicos  González R. Traumatismo torácico contuso. Rev. chil. enferm. respir. vol.35 no.2 Santiago jun. 2019  SIMON LV, BHIMJI SS. Trauma, Blunt Force [Internet]. State pearls. 2018 [citado 25 de abril de 2018]. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470338/. [ Links ]  GONZÁLEZ R, RIQUELME A, FUENTES A, SALDÍAS R, REYES R, SEGUEL E, et al. Traumatismo torácico: caracterización de hospitalizaciones durante tres décadas. Rev Med Chile 2018; 146: 196-205.  BATTLE CE, HUTCHINGS E, EVANS PA. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and meta-analyisis. Injury 2012; 43: 8-17. UNSWORTH A, CURTIS K, ASHA SE. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015; 23: 17. Bibliografía