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Hospital Guadix, profile picture
Subido porHospital Guadix
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Tratamiento DM-2 en pacientes hospitalizados

El documento describe la alta prevalencia de hiperglucemia en pacientes hospitalizados y sus efectos negativos en la morbilidad y mortalidad. Se recomienda mantener la glucemia entre 110-180 mg/dl mediante terapia intensiva con insulina para mejorar los resultados clínicos. Esta estrategia ha demostrado reducir complicaciones como infecciones y fallos de órganos.

Educación◦
TTº DM EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
AACE DIABETES MELLITUS GUIDELINES Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 En el contexto del hospital, el aumento de la mortalidad, la morbilidad y una mayor duración del ingreso se han asociado con el fallo en el control glucémico. Las pautas de insulina rápida usadas como único método de tratamiento, son ineficaces y potencialmente peligrosas.
PREVALENCIA DM/HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL La prevalencia de la hiperglucemia ( glucemia en ayunas de >126mg/dl o >200 mg/dl en dos ocasiones) en pacientes hospitalizados es un hallazgo común (38%) Una tercera parte de ellos sin diagnóstico previo de diabetes(12%). 26%DM. Umpierrez GE et al: J Clin Endocrinol Metab 87:978- 982, 2002
PREVALENCIA DE DM/HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS. SOLO 8% ES EL DIAGNOSTICO PRINCIPAL. 36% DE LOS PACIENTES CON HIPERGLUCEMIA DURANTE EL INGRESO NO LA INCLUYEN EN EL INFORME DE ALTA. HBA1C>6% EN PACIENTES CON UNA GLUCEMIA PLASMATICA MAYOR O IGUAL A 126 MG/DL AL INGRESO MOSTRO UN 100% DE ESPECIFICIDAD Y UN 57% DE SENSIBILIDAD EN PACIENTES SIN DM CONOCIDA INGRESADOS DESDE URGENCIAS VALORAR AL INGRESO PEDIR HBA1C. Clement S, et al: Diabetes Care 2004;27:553-591
Hiperglucemia y morbimortalidad La hiperglucemia altera la función fagocítica leucocitaria. (1) Periodos cortos y transitorios de hiperglucemia disminuyen la adherencia, quimiotaxis y la función bactericida de los granulocitos(2, 3) La hiperglucemia aguda ocasiona desequilibrios electroliticos.(2,3) (1)Bybee JD, J Lab Clin Med 64;1-13, 1964 (2) Pomposelli JJ, J Parenteral Enteral Nutr 22: 77-81,1998, (3) McMurphy JF, Surg Clin Noth Am 64:769-78, 1984
Relación entre enfermedad aguda e hiperglucemia Hormonas de estrés: Epinefrina Cortisol Tratamiento corticoideo Nutrición enteral. Nutrición parenteral. Inactividad física HIPERGLUCEMIA ENFERMEDAD AGUDA Menor función inmunitaria Peor cicatrización Estrés oxidativo Disfunción endotelial Factores inflamatorios Estado procoagulante Empeoramiento de la isquemia
Hiperglucemia y morbimortalidad hospitalaria Hiperglucemia descubierta por primera vez, se asoció con mayor mortalidad hospitalaria (16%) respecto a pacientes con DM conocida (3%) y pacientes con normoglucemia (1.7) (ambas p<0.01) Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab 87:978-982, 2002
Hiperglucemia y morbimortalidad hospitalaria Así pues la hiperglucemia es un factor de mal pronostico en todos los pacientes especialmente sin DM conocida. LA HIPERGLUCEMIA IMPORTA!!!!
Hiperglucemia: Evidencia de resultados clínicos adversos: Incrementa la mortalidad y la insuficiencia cardiaca en pacientes con IAM. Basal >126, o > 200 en cualquier momento en Unidades Médicas o quirúgicas incrementa la mortalidad(16%), la estancia media (4.5 días) y el riesgo de infección . Cirugía cardiaca: mayor mortalidad e infección nosocomial. UCI: Incremento de la mortalidad, sepsis, insuficiencia renal y polineuropatía del paciente crítico Mayor severidad y mortalidad en Ictus. Pródromos y parto: Aumento de las complicaciones Endocrine Practice vol 10 No 1 January/ February 2004 77
Hiperglucemia: Evidencia de la eficacia del tratamiento: UCI: Se reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes con infusión iv de insulina y manteniendo glucemia en 110 mg/dl. Reduce sepsis (46%), insuficiencia renal(41%), transfusiones(50%), polineuropatía del paciente crítico (44%) Cirugia coronaria: Reduce la mortalidad hasta en un 50% y IAM:28% Menos de mortalidad a los 3 años. Reducción de estancia media, tasas de infección nosocomial, intubaciones y costes. Endocrine Practice vol 10 No 1 January/ February 2004 77
¿Cómo conseguir los objetivos de control en el hospital? 1º Diferenciar los pacientes insulinodeficientes- no insulinodeficientes: Características clínicas del paciente con insulino deficiencia : Diabetes tipo I conocida Historia de pancreatectomia o de disfunción pancreática Historia de grandes fluctuaciones de los niveles de glucemia. Historia de cetoacidosis diabética. Historia de uso de insulina durante más de cinco años ó historia de diabetes durante más de 10 años. Diabetes Care, Volumen 27. Number 2, February 2004
Objetivo de glucemia para pacientes ingresados: Van de Berghe G et al, N EnglMed345: 1359-1367,2001 Furnary AP et al: Continuous insulin infusion reduces mortality in patientes with diabetes Undergoing coronary by pass grafting. J.Thorac Cardiovasc Surg125:1007-1021,2003 Endocrine Practice vol 10 No 1 January/ February 2004 <180 <150 ( 2) <180 <180 Glucemia máxima <110 <110 (1) <110 90-130 Preprand ACV y E. neurológica aguda C Cardíaca UCI U. Médicas y C. gral
Indicaciones de terapia intensiva con insulina: Pacientes críticos. Ayuno prolongado en pacientes insulinodependientes. Procedimientos quirúrgicos mayores. Cetacidosis diabética Después de transplante de órganos. Tratamiento con nutrición parenteral total Cifras elevadas de glucemia tras ttº con dosis elevadas de corticoides. Ictus Trabajo del parto y alumbramiento. Como estrategia para calcular la dosis habitual que necesitará el paciente de insulina subcutánea Otras enfermedades que requieran un control rápido de las cifras de glucemia Endocrine Practice vol 10 No 1 January/ February 2004
ADOS : REGULADORES DE LA SECRECCION DE INSULINA: (SECRETAGOGOS): Glibenclamida Glipizida Glimepirida Glicazida( Repaglinida. Nateglinida SENSIBILIZADORES A LA ACCION DE LA INSULINA: Metformina. Pioglitazona RETRASAN LA ABSORCION INTESTINAL DE GLUCOSA : Acarbosa Miglitol INCRETINAS Gliptinas
INSULINAS: INSULINAS HUMANAS: RÁPIDAS: REGULAR=ACTRAPID. INTERMEDIAS: NPH=INSULATARD O HUMULINA NPH MEZCLAS: 30% REGULAR+70% NPH O HUMULINA 30:70 ANALOGOS DE INSULINA: ULTRARÁPIDAS: GLULISINA: APIDRA ASPARTICA: NOVORAPID. LISPRO: HUMALOG. INTERMEDIAS: NPL: HUMALOG NPL. MEZCLAS: 30% ASPÁRTICA+70% NPL: NOVOMIX 30 25% LISPRO+75% NPL: HUMALOG MIX 25. 50% LISPRO + 50%NPL: HUMALOG MIX50 BASALES: GLARGINA: LANTUS. DETEMIR: LEVEMIR.
Algoritmo del ttº de la diabetes tipo II. Tomado del Documento de Consenso 2006 ADA/EASD. Diabetes Care Aug, vol.29, nº8
Pauta basal-bolus: RABBIT 2 Trial: Randomized study of basal bolus insulin therapy in the management of patients with type 2 diabetes . Este estudio muestra que la utilización de pauta basal-bolus consigue mejor control glucémico que las pautas de insulina regular cada 6 horas en pacientes sin ttº insulinico previo, sin incremento de de la incidencia de hipoglucemias