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PEDIATRÍA II - TUBERCULOSIS en pediatria.pptx

tuberculosis

Salud y medicina◦
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TUBERCULOSIS Dr. José Acuña 2016
Tuberculosis • Es una enfermedad infectocontagiosa crónica, causada Mycobacterium tuberculosis. • Agente infeccioso : Bacilo de Koch • Reservorio: hombre y ganado vacuna • Fuente de infección pulmonar: secreciones pulmonares. (flugge 8). Leche de Vacuno. • Periodo de incuvacion: 4 a 12 semanas • Periodo de transmisibilidad: durante todo el tiempo que se eliminen bacilos vivos.
Introducción • Según datos del PNCT, el numero total de casos nuevos registrados en el año 2010 fue de 2.172 con una tasa de incidencia de 33,7 por 100 mil habitantes.
Generalidades • En los niños la presentación de la TBC es muy distinta de la presentación en los adultos. En los primeros suele presentarse como una primo infección tuberculosa de baja contagiosidad, excepto si se presenta como TBC miliar.
Generalidades • Se debe remarcar la diferencia entre la infección tuberculosa y la enfermedad por tuberculosis. • Una vez que el paciente inhala el bacilo se dice que esta infectado aunque no ha desarrollado la enfermedad. • Si permanece asintomático se clasifica como infectado por TBC. • Por otro lado si presenta síntomas se dice que tiene enfermedad por TBC.
Población Privada de Libertad
Población Privada de Libertad
Población indígena
Población en pobreza y extrema pobreza
Definiciones operacionales TBC PULMONAR • Caso Sospechoso o SR.. 15 dia • Caso probable TBC… tto • Caso confirmado de TBC.. BK TBC MENINGEA • Síntomas meningeos por 2 X 2 semanas con LCR alterado y/o antecedente de contacto con BK • Caso confirmado: aislamiento de BK en LCR TBC EXTRAPULMONAR • Caso sospechoso: sindrome febril prolongado con sintomas de organos afecto. • Caso confirmado: cultivo o baciloscopia positiva para BK
CLASIFICACION • TBC pulmonar o Extrapulmonar • TBC con baciloscopia positiva y con baciloscopia negativa
Prevención de la tuberculosis • El tratamiento de uno es la prevención de todos • La Vacuna BCG (M. bovis vivos atenuados) o bacilos de Calmette y Guerin 5. • Promoción de la salud • Control de contactos y quimioprofilaxis (descartar la TBC activa) – Niños menores de 5 años – Inmunodeprimidos
Prevención de la TBC • Tratamiento oportuno y completo de los casos de TBC pulmonar con BK (+) • Vacuna BCG: suspensión de Mycobacterium bovis vivos atenuados «bacilos de Calmette y Guerin». Protege de la la Meningitis TBC y Miliar en menores de 5 años. • Control de contactos e inmunoprofilaxis
Diagnostico de la TBC • Manifestaciones clínicas • Baciloscopia (a todo SR) • Cultivo(Lowestein-jensen , Ogawa Kudoh) – Se indica en pacientes sospechosos de TBC con baciloscopia negativa persistente – Para dx de TBC extrapulmonar – Pacientes con TB-DR – Todo niño con sospecha de TBC Gene Xpert pacientes con HIV Paciente con abandono de tto. Interfenron Alfa
Diagnostico de la TBC • Radiografia de Tórax: SR con BK – persistente luego de 2 series de baciloscopia, TCB infantil, Adolescentes en contacto con SR.
TUBERCULOSIS Criterios de Stegen Toledo • Hallazgo de BK 7 • Granuloma 4 • PPD 3 • Contacto Epide 2 • Cuadro clinico sujestiv 2 • Rx sujes 2 – 2p no TBC – 3-4 posible , amerita mas estudios – 5-6 factible amerita tratamiento
Indicaciones de quimioprofilaxis • Contactos: menores de 5 años que no presentan clínica ni radiologia: isoniacida 5 mg/kp/dia por 5 meses • Personas inmunosuprimidas(HIV) con clínica , cultivos y rx negativos: isoniacida 10mg/kp/dia por 12 meses
Tratamiento • Exposición sin evidencia de infección, ppd negativo, clínica , rx negativo: profilaxis primaria(isoniacida (10) por 8 semanas y continuar h/9 meses s/ ppd • Infección latente: ppd positivo, sin clínica ni radiología: profilaxis secundaria. Isoniacida(10) 9 meses • Enfermedad tuberculosa: ppd positivo, clínica, rx, : tratamiento. 2 meses de isoniacida, rifanpicina y pirazinamida, luego 4 meses de ison-rifanp. (etambutol)
Tuberculosis en pediatría
Riesgo de propagación de la enfermedad • Periodos de la vida durante los cuales la infección es más probable: – El primer año de vida – 15 a 25 años – La edad avanzada • Los individuos infectados pueden adquirir tuberculosis activa – 3 – 4% el primer año después de la conversión tuberculosa – 5 – 15% después del año.
Riesgo de propagación de la enfermedad • Desnutrición • <5años • El Alcoholismo • Falta de vivienda • Personas privadas de libertad • La insuficiencia renal • VIH/SIDA
Riesgo de propagación de la enfermedad Incidencia/100.00 0 Habitantes % Éxito de Tratamiento % Abandono PPL 2439 82 9 3,1 0 Pob. Indígena 214 80 3 0,4 1,0 Población marginada Asunción y Central 52 Pob. Pobre y Extrema Pobreza 24,2 83 3 2,3 0,4 POBLACION VULNERABLE TBPBk(+) % TB-VIH % TB-MDR
Diferencias con el adulto (i) Existe discrepancia entre las formas de TB en adultos y niños menores de 5-7 años Niños mayores de 5-7 años: – Localización más frecuente es la pulmonar, – Formas cavitarias – Baciloscopías de esputo positivas
Diferencias con el adulto (ii) Epidemiología Presentación clínica Rentabilidad de los elementos de diagnóstico Tratamiento similar con posibilidad de utilizar solo 3 drogas en la fase inicial, debido a que los niños presentan una menor carga bacilar
Epidemiología Foco de contagio familiar Evolución natural de TB: A. Un caso de TB sin tratamiento en un año contagiará a 20 personas, de ellas 2 desarrollarán la enfermedad (10%) y uno será BAAR +. B. Los menores de 5 años tienen un probabilidad de 30-40% de desarrollar la enfermedad.
Epidemiología • Baciloscopía negativa • Capacidad de contagio baja • Siempre es reflejo de transmisión reciente (búsqueda de caso índice) • Representa entre un 9,6-11% de todos los casos nuevos
Epidemiología – TB en Paraguay • Entre 2000 – 2009 fueron notificados 21.491 casos de tuberculosis • 3163 (14,7%)fueron menores de 15 años • Un promedio de 316 casos anuales
Tuberculosis todas las formas en niños/as < 15 años, indígenas y no indígenas, Paraguay 2004-2009
Frecuencia de la TB extrapulmonar en población indígena y población general <15 años. Paraguay 2004 – 2009 TB No indígena Indígena n=889 % n=664 % TB-extrapulmonar 115 12,9 85 12,8 TB meníngea 29 3.2 21 2.6* *NS
Clasificación Primo infección tuberculosa Tuberculosis primaria Tuberculosis secundaria Tuberculosis extra pulmonar (ganglionar, pleural, ósea y articular, abdominal, pericárdica)  Formas diseminadas (meníngea y miliar)
Formas de presentación clínica • Progresiva a una primo infección TB • Frecuentemente diseminación hematógena (miliar y meníngea) y linfática debido a la inmadurez del sistema inmunológico • 65-75% adenopatías intratorácicas, sobre todo hiliares y mediastínicas • TB pulmonar es la más común.
Criterios clínicos • Síntomas inespecíficos • Clínica depende de la localización • TB pulmonar es la presentación más común: tos seca, sibilancias, disnea, sudores nocturnos y pérdida o no ganancia de peso • Eritema nodoso, conjuntivitis flictenular son manifestaciones de primoinfección TB
Infección en el lactante y niño • Enfermedad con progresión local y diseminación (enfermedad miliar – meníngea). • Cuanto más joven el paciente, mayor es el riesgo de enfermedad progresiva hasta los 5 años. • Desde los 5 años hasta la pubertad existe una resistencia relativa a la enfermedad progresiva, no a la infección
Infección en el lactante y niño • Formas ganglionares • Oseas • Otros focos extra-pulmonares progresivos • La TB pulmonar puede curar en forma espontanea • Alta frecuencia de recaída con Tuberculosis cavitaria crónica en la adolescencia y edad adulta joven.
Infección en la adolescencia y adulto joven • Similar a la forma infantil • Neumonía de campos pulmonares inferiores, adenitis hiliar, pero con menos calcificación parenquimotasa e hiliar. • En raras ocasiones puede haber un patrón mixto: con características de la enfermedad infantil y de la enfermedad crónica de los adultos (lóbulos superiores)
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis primaria en la Infancia • El foco inicial de la TB pulmonar es más frecuente en las zonas pulmonares intermedias. • En el momento de la conversión tuberculínica se puede presentar fiebre y decaimiento. Ocasionalmente acompañada de eritema nudoso y queratoconjuntivitis. • Las manifestaciones clínicas van a depender de la edad del paciente.
Tuberculosis primaria en la Infancia • La linfadenitis regional en general es asintomática en la infancia • Puede comprimir los bronquios centrales y producir tos o atelectasias de un segmento o lóbulo • Puede romperse en un bronquio, sembrar distalmente y producir neumonía.
Tuberculosis primaria en la Infancia • En el lactante: – Puede producir diseminación linfohemática progresiva y meningitis. – La progresión local de la neumonía inicial conduce a una enfermedad primaria progresiva, que puede se puede cavitar y propagar a través del árbol bronquial o la sangre
Tuberculosis primaria en la Infancia • En niños de 4 a 15 años: – Formas no progresivas – Curación por involución – Encapsulación – Calcificación
Tuberculosis pulmonar en adolescentes y adultos • Tuberculosis primaria después de la infancia: – Puede aparecer sin signos o síntomas – Puede producir un complejo primario típico – Puede conducir a una TB pulmonar crónica típica sin un complejo primario demostrable – La presencia de ganglios hiliares o mediatinales , pueden constituir infección primaria, y pueden sufrir caseificación, licuefacción y propagación broncógena.
Tuberculosis pulmonar en adolescentes y adultos • Tuberculosis pulmonar post-primaria (tipo adulto) – Es asimétrica y se caracteriza por caseificación – Formación de cavidades y fibrosis – Se inicia como un a neumonía en la cara posterior sub-apical de un lóbulo superior – La naturaleza progresiva de la TB pulmonar en el huésped sensibilizado se debe a: • La tendencia de los focos apicales a licuarse • Las concentraciones enormes de microorganismos en las cavidades pulmonares • La propagación a través del árbol bronquial
Tuberculosis de los lóbulos inferiores y endobronquiales • Describe 3 procesos diferentes: – Neumonía progresiva de los lóbulos inferiores en individuos de edad avanzada con infección reciente: lóbulos inferiores o medios o segmentos anteriores de los lóbulos superiores – Tuberculosis endobronquial, a menudo con consolidación colapso parenquimatoso: habitual en TB de campos inferiores – Tuberculosis que complica el SIDA: campos medios o inferiores, ausencia de cavitación
Tuberculosis pulmonar • Síntomas: – La TB pulmonar temprana es asintomática – Tos y catarro por más de 15 días – Síntomas inespecíficos: anorexia, fatiga, pérdida de peso, sensaciones de escalofríos, fiebre vespertina y sudores nocturnas – Hemoptisis – Dolor torácico
Tuberculosis pulmonar • Examen físico: – Inespecíficos – Sub-estiman la extensión de la enfermedad – Matidez con vibraciones vocales disminuidas: cuando se presenta engrosamiento o derrame pleural. – Estertores – Signos de consolidación
Tuberculosis extra - pulmonar • Se divide en 3 grupos: – Focos mucosos superficiales debido a la propagación de secreciones pulmonares infecciosas a través del tracto respiratorio y gastrointestinal – Focos establecidos por propagación continua – Focos establecidos por propagación linfohemática
Tuberculosis extra - pulmonar • Tuberculosis miliar habitual (aguda): aparece poco después de la primo infección en niños y adultos jóvenes • Tuberculosis miliar críptica y tuberculosis generalizada (hemática crónica): asociada a la siembra no progresiva e intermitente del torrente circulatorio • Tuberculosis no reactiva: falta de granulomas, se observan necrosis inespecíficas
Tuberculosis extra - pulmonar • Tuberculosis hepática primaria: – Rara – Puede presentarse como colangitis con fiebre – Anomalías de la función hepática – Diagnóstico: biopsia hepática
Tuberculosis extra - pulmonar • Tuberculosis del SNC: – Meningitis: causado por la ruptura del tubérculo sub- ependimario en el espacio subaracnoideo. – En la infancia es un episodio post-primario temprano, acompañándose de un complejo primario activo y derrame pleural. – La afección es más marcada en la base del encéfalo – Se acompaña de vasculitis de arterias y venas produciendo aneurismas, trombosis e infarto hemorrágico focal.
Tuberculosis extra - pulmonar • Tuberculosis del SNC – Meningitis: – Pródromo: malestar general, cefalea intermitente y fiebre leve – Seguido de 2 a 3 semanas de cefalea, vómitos, confusión, meningismo y signos neurológicos focales. – Fiebre: puede estar ausente
Tuberculosis extra - pulmonar • Tuberculosis del SNC – Meningitis: – LCR: • Recuento celular de 0 a 1500/mm3 • Predominio de linfocitos • Proteínas con elevación moderada • Hipoglucorraquia
Tuberculosis extra - pulmonar • Pleuresía tuberculosa: – Pleuresía post-primaria temprana con derrame: en general se presenta en adolescentes y adultos jóvenes – Pleuresía con derrame que complica tuberculosis pulmonar crónica: en individuos de edad avanzada – Pleuresía con derrame que complica tuberculosis miliar: en 10 a 30% de los casos de TB miliar
Tuberculosis extra - pulmonar • Pericarditis tuberculosa: – Causada por la extensión desde un foco contiguo de infección, en general mediastínico, de los ganglios hiliares, del pulmón, la columna vertebral o es esternón. – Inicio brusco o insidioso – Síntomas de compromiso cardiovascular – Tratamiento igual al de la TB pulmonar
Tuberculosis extra - pulmonar • Tuberculosis esquelética: – Mal de Pott (espondilitis tuberculosa), 1/3 de los casos afecta la columna lumbar, como resultado de focos hemáticos pasados, enfermedad contigua o propagación linfática desde una enfermedad pleural – El primer foco se encuentra en el ángulo antero- superior o antero-inferior del cuerpo vertebral – Luego se propaga al disco intervertebral y vertebras adyacentes.
Tuberculosis extra - pulmonar • Tuberculosis esquelética: – RX: acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales adyacentes con destrucción del disco interpuesto y hallazgo físico de una prominencia o giba de la columna dolorosa a la palpación.
Tuberculosis extra - pulmonar • Genitourinaria • Gastrointestinal • Linfaadenitis • Cutánea • Laringitis • Otitis
Tuberculosis extra - pulmonar • Cutánea: – Eritema indurado de Bazin – Tuberculides papulonecróticos – Patogenia variada: • Inoculación exógena • Propagación desde foco adyacente • Propagación hemática
Tuberculosis extra - pulmonar • Laríngea: – Se asocia con úlceras dolorosas de la epiglotis, faringe, amígdalas y boca – Patogenia: • Siembra hematógena 50%
Tuberculosis extra - pulmonar • Otitis tuberculosa: • Rara • 50% sin antecedentes previos de TB • Otorrea indolora con numerosas perforaciones timpánica • Tejido de granulación exuberante • Pérdida auditiva grave • Necrosis del hueso mastoideo
Tuberculosis extra - pulmonar • Ganglios periféricos: – La linfadenitis es la forma más frecuente de TB extrapulmonar – Es sitio más frecuente es a lo largo del borde superior del esternocleidomastoideo – Se observa mas frecuentemente en mujeres adultas jovenes – En los niños acompaña una infección primaria progresiva
Diagnóstico Métodos auxiliares indirectos adquieren más valor Se basa en: 1. Criterios epidemiológicos 2. Clínicos 3. Radiológicos 4. Microbiológicos
Laboratorio • Hemograma aporta pocos datos: anemia normocítica, normocrómica. Recuento de Glóbulos blancos es normal pero puede estar aumentado • VSG es muy variable, casi siempre aumentada • PCR aumentada
Prueba de tuberculina • Reacción de hipersensibilidad celular retardada • Manifestación a las 48-72 hs • RT 23 2U (0.1 ml) intradérmica en la cara anterior del antebrazo, unión del 1/3 superior y medio. • Lectura de la induración.
Prueba de tuberculina negativa • M. tuberculosis penetra en el cuerpo hasta establecerse la hipersensibilidad retardada: 4- 8 semanas (ventana) • Negativa en las formas graves (meníngea y miliar) • Déficit inmunitario: virosis, VIH, desnutrición, corticoides.
Prueba de tuberculina positiva • BCG • Micobacterias ambientales • Primo infección por TB Cuanto mas pequeño el niño, mas reciente es la infección, por tanto más posibilidad de desarrollar TB activa
PPD: lectura ≥ 5 mm: niños con contacto con personas de las que se sabe o se sospecha que son enfermos de TBC, inmunodepresión, PVVIH. ≥ 10 mm: menores de 5 años con un riesgo alto para la diseminación o con alta exposición ambiental como contacto domiciliario, inmunodepresión. ≥ 15 mm: cualquier edad, sin factor de riesgo. ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA No sirve para diagnóstico de enfermedad, solo de infección
Radiología • Linfadenopatías mediastinales o hiliares con o sin lesión del parénquima. • Neumonías persistentes que no responde al los antibióticos de rutina. • Aparición rápida e inexplicable de un patrón nódulo-reticular. • Derrame Pleural, raro en <2 años • Lesiones cavitarias, más frecuente en > 5-7 años y adolescentes En niños, no existe un patrón característico radiológico
Otros estudios de imágenes – TAC DE TORÁX – RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
Microbiología Aspirado Gástrico: Para niños pequeños (<5 años), al despertarse, en ayunas y antes de deambular Expectoración inducida: Para niños mayores ó que no expectoren Expectoración espontánea: Para niños que expectoren espontáneamente Cultivo: Liquido pleural, articular, LCR, secreción ótica, orina Biopsia: ganglios y otros tejidos
Aspirado gástrico • Escaso bacilos • Imposibilidad de obtener muestras adecuadas • Niños no expectoran, sino que degluten sus secreciones bronquiales por tanto realizar la pesquisa en el jugo gástrico. • En ayunas, al despertar, seriada • Baciloscopía positiva 5-10% • Cultivo positivo 14-41% • Broncoscopía?
Reacción en cadena polimerasa • Sensibilidad: 25-83% en diferentes trabajos • Especificidad: 100% • PCR positiva indica infección reciente o enfermedad (excluido TB residual) • Costosa y compleja
Test serológico para TB • El Mycodot detecta anticuerpos contra el antígeno lipoarabinomannan (LAM) de la pared del M. tuberculosis • No discriminan infección de enfermedad y presentan reacciones cruzadas con el M. leprae.
Criterios de Stegen y Toledo • Hallazgo del bacilo 7p • Granuloma específico 4p • PPD positivo 3p • Contacto positivo 2p • Clínica sugestiva 2p • Radiología sugestiva 2p • 7p: Dx. de certeza iniciar tratamiento • 6-5p: Dx. factible amerita iniciar tratamiento • 4-3p: Dx. posible amerita mayor estudio • 2-1P: No es TB
Tratamiento • Ensayo terapéutico está justificado en países con bajos o medios recursos y alta prevalencia de TB • Categoría 1 2HRZE/1HRE/4HR Meningitis bacilar, TB miliar, TB pulmonar cavitada • Categoría 3 2HRZ/4HR
Tratamiento • Isoniacida: 10 mg/Kp/día, hasta 300 mg/diarios • Rifampicina: 15 mg/Kp/día, hasta 600 mg/diarios • Pirazinamida: 25 mg/Kp/día • Etambutol: 15 mg/Kp/día
Tratamiento • Isoniacida (H): • Piedra fundamental del tratamiento • Bactericida contra microorganismos de crecimiento rápido • Bacteriostático contra microorganismos no replicativos • Utilizado como monoterapia produce resistencia • Los niveles alcanzados en LCR representan alrededor del 20% del nivel plasmático
Tratamiento • Isoniacida (H) – reacciones adversas: • Hepatitis: 15% • Neurotoxicidad (neuropatía periférica): 17% • Reacciones de hipersensibilidad • Otras reacciones adversas: trastornos artríticos, síndrome hombro – mano, pelagra, anemia
Tratamiento • Rifampicina: • Es el segundo agente de importancia en el tratamiento • Bactericida contra microorganismos de crecimiento rápido • Los niveles alcanzados en LCR representan alrededor del 50% del nivel plasmático en presencia de inflamación meníngea
Tratamiento • Rifampicina – reacciones adversas: • Hepatitis • Reacciones de hipersensibilidad • Alteración de la inmunidad humoral y celular sin significancia clínica • Otras reacciones adversas: color naranja de la orina y otros fluidos corporales (saliva, lagrimas, etc), transtornos gastrointestinales
Tratamiento • Pirazinamida: • Es un medicamento esencial en el tratamiento de la TB • Bactericida • Su actividad óptima se observa contra micoroganismos semilatentes en un ambiente de pH ácido (fagolisosomas intracelulares). • Atraviesa las meninges inflamadas
Tratamiento • Pirazinamida – reacciones adversas: • Nauseas • Vómitos • Hepatotoxicidad a dosis elevadas • Nefritis intersticial • Retención asintomática de uratos
Tratamiento • Etambutol: • Es un medicamento esencial en el tratamiento de la TB, es la droga acompañante para reducir la resistencia • Bacteriostático in vitro o dentro de los macrófagos • Atraviesa las meninges normales en pequeña cantidad, en presencia de inflamación alcanza el 10 al 50% de los niveles plasmáticos
Tratamiento • Etambutol – reacciones adversas: • Neuropatía: neuropatía retrobulbar, neuropatía periférica • Transtornos gastrointestinales • Hiperuricemia • Reacciones de hipersensibilidad
Corticoides • < Tasa de mortalidad y deterioro neurológico a largo plazo en MENINGITIS • Considerar en derrame pleural y pericárdico • Enfermedad miliar grave • Enfermedad endobronquial • Tuberculosis abdominal
Quimioprofilaxis • Menores de 5 años • PVVIH • PPD positiva • Clínica y Radiografía negativas • ISONIAZIDA diaria una sola dosis, por 6 meses y 12 meses respectivamente