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  | 1 | DIARREAAGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento AUTORES Adriana Afazani, Daniel Beltramino, Miriam E. Bruno, Héctor Cairoli, Marta Beatriz Caro, José Luis Cervetto,InésSusanaDaniel,SusanaDeRosa,NidiaEscobal,CarlosFigueroaTurienzo,LiliaGaribotto, Isabel Giúdici, Elsa Guastavino, Susana Hoxter, Patricio Kenny, Michelle Lapaco, Virginia López Casariego, Carmen S. Mazza, Graciela Muñecas, Guillermo Pangaro, Claudio Pedra, Eva Pérez, Norma Piazza, Lía Marcela Rocca, Raul O. Ruvinsky, María Erlinda Sordó, Hugo Sverdloff, María del Carmen Toca, Alicia Totoro, Amanda Varela, Rafael Zlatkes. INTEGRANTES DEL CONSENSO NACIONAL Norma Anzani de Rojas, Roberto Aranzamendi, Juan Carlos Beltramino, Miguel Benegas, Adriana Bonfigioli, Roxana Capelletti, Norberto Castelli, Marta César, Stella Maris Chávez, José Cunsolo, Salomón Danon, Gloria De Bernardis, Pablo De la Colina, Leonardo De Lillo, Cristina Díaz Mayorga, Carlos Gallego, César Garat, Carlos González Landa, Víctor Grinblat, Jorge Krimer, María Cristina Liberti, Julián Llera, Nélida López, Gilberto Molinari, María Fernanda Moreno, Rosa Lilian Mosqueira de Palma, Juan José Novoa, Atilio Olivetta, Ruth Susana Olmos, Stella Maris Pardini, Gladys Pernas, Reina Pilar, Roberto Pivona, Jorge Pruzzo, Lilia Ravinovitz, Margarita Ramonet, Ana Ramos de Leguiza, Ziomara Reeves, Eduardo Rodríguez, Josefa Rodríguez, Claudia Rodríguez Turano, Claudio Romis, Graciela Saieg, Sandra Scarafoni, Mirta Shein, Pedro Silberman, Ana Spinelli, Mónica Sprang, Enrique Steigerwald, Ernesto Trufelman, José Ussher, Patricia Vallejos Bianchi, Alicia Sofía Viale, Rafael Viani, Celso Vicentín, Marta Wagener. Consenso Nacional DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento INTRODUCCIÓN Coordinado por el Comité Nacional de Gas- troenterología, se convocó a un Consenso que se realizó en el 31° CONARPE en Mendoza, con la colaboración de los siguientes Comités y Grupos de trabajo de la Sociedad Argentina de Pedia- tría: Infectología, Nutrición, Pediatría Ambula- toria, Pediatría Social, Pediatras Internistas y Pediatras de Urgencias. En el 2003 se decidió revisaryeditaractualizadoslosCriteriosdediag- nóstico y tratamiento de la diarrea aguda en la infancia. Los resultados se expresan en esta revisión, pudiendo adecuarse estos criterios a las posibili- dades locales de los distintos servicios. EPIDEMIOLOGÍA Esta temática puede ser pensada desde dos paradigmas: 1. La epidemiología clásica, centrada en la causalidad biológica de la enfermedad y que incorpora lo social como factores de riesgo asociados al “caso” individual. 2. La epidemiología social, que plantea un con- junto relacionado (matriz) de determinacio- nes para este problema de salud/enfermedad, enelcualtambiénestánpresenteslasdetermi- naciones biológicas e individuales, pero resul- tan relevantes aquéllas que dan cuenta de la situación social de las personas, entendidas como miembros de una comunidad, con su historia y su cultura. Desdeestasegundaperspectiva,laposibilidad de estar sano, enfermar o incluso morir de diarrea aguda, aparece determinada por la situación so- cial de la comunidad en que el/la niño/a transita su historia. Se amplía, por lo tanto, la mirada con la que se observa tanto el tratamiento como la prevención de la enfermedad. Lalabordelosintegrantesdelequipodesalud, desdecualquierámbitoenquesedesempeñenen la asistencia de cada paciente en particular, se enriquece con un abordaje integral que articula las acciones de salud con las decisiones corres- pondientesalosdiferentesnivelesderesponsabi- lidad política de la sociedad.
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  CONSENSO NACIONAL | 2| DEFINICIÓN Definimos a diarrea aguda como al aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las depo- siciones, con pérdida variable de agua y electroli- tos y cuya duración es menor de 14 días. CUADRO CLÍNICO Signos y síntomas que pueden ser causados por una gran variedad de microorganismos con distintos mecanismos de acción. Un interrogatorio detallado orienta hacia la etiología y factores de riesgo, y el examen clínico determina el estado de hidratación, nu- trición y presencia de enfermedades concomi- tantes. Características clínicas según etiología a) Viral: generalmente afecta lactantes y niños pequeños, sobre todo en época otoñal, de co- mienzo brusco, con vómitos y fiebre que pre- cedenenvariashorasalcomienzodelasdepo- siciones diarreicas. b) Bacteriana: más frecuente en época estival en niños mayores y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Lasdiarreasacuosas,conmocoysangre,pue- den corresponder a disentería y asociarse con síndrome urémico hemolítico (SUH). La ma- yoría son causadas por Shigella, E. coli ente- rohemorrágica productora de verotoxina sí- mil Shigella y menos frecuentemente por Sal- monella. En los casos de Shigella puede haber compro- miso del sensorio, con o sin convulsiones, por la liberación de neurotoxina. En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia. Loscuadrosdiarreicos,asociadosacontamina- ción alimentaria por toxina estafilocóccica dan síntomasprecocesluegodelaingesta,conpron- ta recuperación. En caso de Clostridium per- fringens,elcomienzoesmástardío(18a36hs.), ya que luego de su multiplicación en el intesti- no, libera la toxina que provoca el cuadro. Enalgunospacientespuedepresentarseloque se conoce como diarrea asociada a antibióti- cos, cuyo germen productor es Clostridium difficcile. c) Parasitaria:Entamoebahystolítica puedecau- sar diarrea mucosanguinolenta generalmente conpococompromisodelestadogeneral.Cryp- tosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda. Los factores de riesgo para contraer, prolon- gar o complicar la enfermedad diarreica, pueden ser de tipo: 1) Ambientalyfamiliar: aguayalimentosconta- minados,inadecuadomanejodeexcretas,ha- cinamiento, familiares con enfermedad diarreica, viajes, presencia de animales, con- diciones higiénicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensión materna o madre adolescente. 2) Inherentes al niño: • Lactancia materna: en los alimentados a pecho, las infecciones entéricas son raras y cuando ocurren, el cuadro se autolimita más rápidamente. • Edad: el lactante pequeño tiene más riesgo dedeshidratación,porsucomposicióncor- poral.Asimismo,amenoredad,mayorries- go de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada. • Estado nutricional: en pacientes desnutri- dos la velocidad de recuperación de la mucosaintestinalesmáslenta,puedeestar aumentada la susceptibilidad a diarreas prolongadas que deterioran aún más su estado nutricional. • Enfermedades de base: deben ser tenidas en cuenta, ya que podrían modificar las conductas terapéuticas (cardiopatías, inmunodeficiencias, etc.). Enfermedad actual: debe considerarse forma de comienzo, tiempo de evolución, presencia de fiebre, vómitos, tipo, número y volumen de las deposiciones, tratamientos instituidos (medica- ción sintomática, antibióticos, ácido acetilsalicí- lico, tóxicos como infusiones caseras), calidad y cantidad de líquidos aportados. Las características de las deposiciones son de granvalordiagnóstico,dadoquepermiteninferir el mecanismo fisiopatogénico involucrado y el sitio comprometido, estableciendo la siguiente clasificación: • Las diarreas acuosas involucran a intestino delgado, son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción. -Secretoras:mediadasporenterotoxinasque actúan a través del AMP cíclico, estimulan- do la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas importan- tes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens. -Malabsortivas: por disminución de la su- perficiedeabsorcióndelamucosaoriginan
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  | 3 | DIARREAAGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento pérdidas intermedias de electrolitos y oca- sionalmente pueden producir deposicio- nes con moco y estrías de sangre. Por ejem- plo:Giardialamblia,Rotavirus,Escherichia coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli ente- rohemorrágica (ECEH). -Osmóticas:atraenaguayprovocandeposi- ciones ácidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la producción de gas. • Lasdiarreasdisentéricas,con invasión y pe- netración de la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Sal- monella, Campylobacter yeyuni, Yersinia en- terocolítica y Entamoeba hystolitica. Se destaca que algunos agentes pueden ac- tuar por varios mecanismos en forma simultá- nea o sucesiva (Cuadros 1 y 2). EXAMEN FÍSICO El examen clínico debe ser completo, para descartar otros focos infecciosos. Los datos de mayor relevancia son: el estado de hidratación, que depende del tiempo de evolución, de la mag- nitud de las pérdidas y de la calidad y cantidad de líquidos administrados. Esto nos da idea del gra- do y tipo de deshidratación. CUADRO 1. Agentes más frecuentes en diarrea aguda: diarrea sin sangre. ETIOLOGÍA • Virales Rotavirus Adenovirus • Bacterianas E. coli enterotoxigénica E. coli enteroadherente E. coli enteropatógena Salmonella no typhi (enteritidis, cholerae suis) Salmonella typhi Staphylococcus aureus Vibrio cholerae Aeromonas hydrophila • Parasitarias Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora belli CARACTERÍSTICAS GENERALES Más frecuentes en: menores de 2 años concurrentes a jardín otoño-invierno. En todas las edades de AMPc (símil cólera). Relacionada con diarrea aguda, crónica y del viajero. Definida por serogrupo Mecanismo patogénico poco conocido. Relacionada con brotes epidémicos. Período de incubación: 6-72 hs. Predomina en menores de 5 años. Esporádica. Poco frecuente en áreas con buena eliminación de excretas y agua potable. Período de incubación: 1-7 hs. Producida por enterotoxina A a E. Endémico en el N.O. argentino. Poco frecuente en niños al inicio de la epidemia. Acción por toxina que aumenta el AMPc. Período de incubación: 1-4 semanas. Los niños son más susceptibles, principalmente aquellos con deficiencia de IgA. Relacionada con síndrome de mala absorción. FORMA DE TRANSMISIÓN Fecal - oral. Respiratoria. Fecal - oral. Alimentos contaminados incluyendo huevo crudo. Contacto interhumano. Alimentos contaminados por manipuleo de persona colonizada. Agua y alimentos contaminados. Alimentos y aguas contaminadas. Los quistes pueden sobrevivir más de 3 meses. Persona-persona y aguas contaminadas. Período de incubación: 12-14 días. Generalmente autolimitadas (1-20) días. En inmunocomprometidos, pueden ser graves (SIDA).
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  CONSENSO NACIONAL | 4| Valoración semiológica del abdomen: en la gran mayoría de los casos, el abdomen es blando, puede estar distendido, con ruidos hidroaéreos aumentados. Se valorará el estado de hidratación, según el Cuadro 3. Corresponden a una deshidratación leve, las pérdidas agudas en proporción menor o igual al 5% del peso corporal; moderada del 5 al 10% y grave mayor del 10%, asociada o no a signos de shock hipovolémico. El 90% de las deshidrataciones son isohipotó- nicas. Muy poco frecuentes son las hipernatré- micas, donde predominan los signos que eviden- cian deshidratación celular: sed intensa, piel seca y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperre- flexia, convulsiones y raramente shock. La acidosis metabólica, acompaña general- mente a la deshidratación por diarrea, siendo la hiperpnea, la manifestación clínica más llamati- va.Encasosseveros,hayalteracionesdelsensorio y mala perfusión periférica, independiente del grado de deshidratación. Puede haber signos clí- nicos de hipokalemia, como hipotonía muscular, hiporreflexia, íleo y globo vesical. SIGNOS DE ALARMA • Signos de shock. • Alteración del sensorio. • Estado toxi-infeccioso. • Acidosis metabólica severa. • Abdomendistendidoydolorosoalapalpación. • Vómitos biliosos. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS La mayoria de los pacientes no requieren ningun examen complementario. Cuando se justifiquen, estarán orientados a evaluar: 1. Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos. 2. Búsqueda etiológica. 1. Es necesario solicitar estado ácido base (EAB),ionogramayureaplasmáticaenpacientes con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatre- mia, en desnutridos graves y en niños con fraca- sos reiterados en la hidratación. En pacientes con clínica de deshidratación iso o hipotónica, con o sin shock, de corta evolución, sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no es necesario monitoreo de laboratorio. Estos de- ben solicitarse cuando luego de una hora de hi- dratación endovenosa rápida, (HER), no se ob- tiene mejoría clínica ni diuresis, replanteando el tratamiento. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento CUADRO 2. Agentes más frecuentes en diarrea aguda: diarrea con sangre. ETIOLOGÍA • Virales Rotavirus • Bacterianas E. coli enteroinvasiva E. coli enterohemorrágica Shigella (flexneri, sonnei, boydii) Salmonella Campylobacter yeyuni Yersinia • Parasitarias Entamoeba histolytica CARACTERÍSTICAS GENERALES Forma poco frecuente de presentación. Lactantes y niños más susceptibles. Productora de verotoxina. Se relaciona con S.U.H. Disentería bacilar. Artritis reactivas a las 2-3 semanas. Más frecuente entre 6 meses y 2 años. Alrededor del 10% de los episodios Período de incubación 1-7 días. Clínica similar a Shigella. En niños mayores puede manifestarse como pseudoapendicitis y acompañarse de poliartritis o artralgias, eritema nudoso. Período de incubación 2-4 semanas. Poco frecuente en niños. FORMA DE TRANSMISIÓN Fecal-oral y respiratoria. Agua y alimentos contaminados. Alimentos contaminados. Agua y alimentos contaminados y fecal-oral. Alimentos contaminados. Aves de corral. Aguas contaminadas. Alimentos contaminados. Persona - persona. Agua y alimentos contaminados.
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  | 5 | DIARREAAGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento con HER no se modifica una vez obtenidos los resultados de laboratorio, por lo cual podría apli- carse en centros de atención que no contaran con esta infraestructura (veáse Cuadro 3). 2.Investigacióndepatógenosenmateriafecal: debe restringirse a situaciones especiales, ya que es un método de alto costo y en la mayoría de los pacientes, el cuadro tiende a autolimitarse. Debe solicitarse antes de iniciar terapéutica, en pa- cientes inmunocomprometidos, en neonatos, en cuadros disentéricos y ante sospecha de bacterie- mia o infección diseminada. En estos casos, el aislamiento del germen y el conocimiento de la sensibilidadantibióticaesdeutilidadparaadecuar el tratamiento. Tiene valor epidemiológico, ante la presencia brote en áreas geográficas o institu- ciones. No se justifica la investigación virológica en materia fecal, salvo en estos casos. Examen en fresco: en caso de sospecha de Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (zona en- démica) o Cryptosporidium (HIV) (Cuadro 4). TRATAMIENTO El antidiarreico ideal debería cumplir las si- guientes condiciones: • Ser de administración oral. • Potente actividad antisecretoria intralumi- nal sin efectos secundarios. • De bajo costo. Si bien en el vademecum existe un numeroso grupo de medicamentos, denominados “antidia- rreicos”(monodrogasoasociaciones),puedeafir- marse que hasta el momento actual, el ideal aún no ha sido desarrollado. Estudios de metanálisis utilizando Probióticos (Lactobacillus) en el trata- 1. Pregunte por: Sed Orina 2. Observe: Aspecto Ojos Boca y lengua Respiración 3. Explore: Elasticidad de la piel Fontanela Pulso Llenado capilar 4. Decida: 5. Tratamiento: A. Normohidratado Normal. Normal. Pliegue se deshace con rapidez. Normal. Normal. Menor de 2 seg. No tiene deshidratación. Aplique el Plan A para prevenir la deshidratación. B. Leve y Moderado Más de lo normal. Poca cantidad. Oscura. Irritado o somnoliento. Hundidos. Secas. Más rápida de lo normal. Pliegue se deshace con lentitud. Hundida. Más rápido de lo normal. De 3 a 5 segundos. Si tiene 2 o más síntomas o signos, tiene deshidratación. Aplique el Plan B para tratar la deshidratación. C. Grave Excesiva. No orinó por 6 hs. Deprimido o comatoso. * Muy hundidos. Llora sin lágrimas. Muy secas, sin saliva. Muy rápida y profunda. Pliegue se deshace muy lentamente: más de 2 segundos. Muy hundida (se palpa y observa). Muy rápido, fino o no se palpa.* Mayor de 5 segundos. * Si tiene uno o más de los signos marcados con * tiene deshidratación grave con shock. Si tiene dos o más de los otros signos pero ninguno marcado con * tiene deshidratación grave sin shock. Aplique el Plan C para tratar la deshidratación grave con shock. Inicie tratamiento con rehidratación intravenosa. Para tratar la deshidratación grave sin shock, inicie tratamiento por vía oral y observe la respuesta. CUADRO 3. Evaluacion del estado de hidratación. * Estos signos indican la presencia de shock hipovolémico.
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  CONSENSO NACIONAL | 6| miento de diarrea aguda, concluyen que no ofre- cenbeneficioparadiarreaagudabacterianayque disminuyen sólo en un día la duración del cuadro de diarrea aguda por Rotavirus. La mayoría de los fármacos existentes poseen efectos secundarios importantes o tienen actividad antisecretoria escasa o nula. La utilización de los mismos aumenta el gasto y distrae la atención de la familia del objetivo fundamental del tratamiento que debe ser la hidratación y la alimentación. Por lo dicho no deben utilizarse en diarrea aguda: • Bismuto • Carbón • Silicatos • Anticolinérgicos • Difenoxilato • Loperamida • Probióticos TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO) LaTerapiadeRehidrataciónOral, esunaexce- lente y valiosa arma en Salud Pública y un com- ponente esencial en la Atención Primaria. La composición de la fórmula de sales de hidratación oral (SHO), recomendada por la OMS/UNICEF, se considera ideal para el mane- jo de la diarrea aguda, para mantener y/o corre- gir la hidratación del paciente. Puede ser usada en niños de todas las edades y también en adul- tos que sufren deshidratación causada por dia- rrea de cualquier etiología. Se ha descripto la TRO como el “avance médico del siglo”, por las siguientes razones: a) Es una de las intervenciones más baratas en salud. b) Es un procedimiento simple y puede ser administrado fácilmente por las madres, permitiendo su participación activa en el Observación Hemocultivos COPROCULTIVO Shigella- Salmonella y otros patógenos cuando se disponga de recursos (por ejemplo: Campylobacter, etc.) Afebril Buen estado general. Sin inmuno- compromiso DIARREA Sin sangre Fiebre >5 días Compromiso sistémico. Inmuno- comprometido. Neonatos Con sangre con síndrome disentérico Intrahospitalaria CUADRO 4. Algoritmo de diagnóstico.
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  | 7 | DIARREAAGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento cuidado del niño y tiene un efecto multipli- cador en la educación de la población. c) MedianteelempleotempranodelaSHO,se previene la deshidratación en los estados iniciales del episodio. Además permite la alimentación precoz y adecuada durante y despuésdeladiarrea,evitandoeldeterioro nutricional. d) Puede utilizarse como única medida para rehidratarexitosamentealrededordel90a 95% de pacientes deshidratados. e) Disminuyó la tasa de letalidad por diarrea en nuestro país a 0,5/1000 en 1994, redujo en forma significativa la hospitalización de pacientes diarreicos y logró bajar 80% los costos de tratamiento. COMPOSICIÓN DE LAS SALES DE HIDRATACIÓN ORAL Cada sobre de sales aporta: Cloruro de sodio: 3,5 g. Na+ 90 mmol/l Cloruro de potasio: 1,5 g. K+ 20 mmol/l Bicarbonato de sodio: 2,5 g. Cl- 80 mmol/l Glucosa: 20 g. HCO3- 30 mmol/l Agua: csp 1000 ml. Dextrosa 111 mmol/l PREPARACIÓN Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida a temperatura ambiente mezclando cui- dadosamente antes de ofrecerla. Se conserva 24 horas a temperatura ambiente y 48 horas refrige- rada. Plan A • Paciente normohidratado. • Prevención de la deshidratación. • Manejo ambulatorio. 1. Indique a la madre que ofrezca al niño más líquidos de lo usual (no tés, jugos ni gaseosas). 2. Indiquequecontinúealimentándoloyaumen- te la frecuencia. 3. Enseñe a la madre cómo buscar signos de des- hidratación. 4. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de sales de rehidratación luego de cada deposición líqui- da y/o vómitos. 5. Enseñe a la madre pautas de higiene personal y de los alimentos. Plan B • Tratamientoendeshidrataciónleveymoderada. • Manejo ambulatorio. 1. Dé SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30’, hasta lograr la normohidratación. 2. Si vomita, espere 10’, recomience con peque- ñas cantidades. 3. Instruya a la madre como administrarlo. 4. Enseñe a la madre cómo se puede prevenir la diarrea y la deshidratación. 5. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la normohidratación. Plan C • Paciente deshidratado grave sin shock. • Requiere internación. 1. InicietratamientooralconSHO(iguala1-2del Plan B). 2. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la normohidratación. Indicaciones de sonda nasogástrica (SNG) • Si vomita más de 4 veces en 1 hora. • Si no toma la solución. • Falta de madre o acompañante. 1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20 minutos, con jeringa. 2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/ kg/’ (15ml/kg/hora), durante 30 minutos. 3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/’ (60 ml/kg/hora). Fracaso de hidratacion oral • Control inadecuado. • Empeoramiento de signos clínicos. • Pérdidas mayores a las aportadas. • Vómitos incoercibles. • Distensión abdominal importante. • Persistenciadesignosdedeshidratación,lue- go de 4 a 6 horas. Contraindicaciones de TRO • Shock. • Ileo. • Depresión del sensorio. • Dificultad respiratoria grave. • Abdomen tenso, doloroso. Hidratación endovenosa (HE) Está indicada: • Deshidratación grave con Shock. • Contraindicaciones de TRO. • Fracaso de TRO. En pacientes con shock, el primer paso será la expansión con solución fisiológica, 20-30 ml/kg de peso, en no más de 30 minutos. Si persisten signosdeshock,repetirexpansiónconigualvolu- men. El objetivo es aumentar el volumen intra- vascular y mejorar la perfusión tisular.
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  CONSENSO NACIONAL | 8| En pacientes sin shock o revertido el mismo, se propone continuar con hidratación endo- venosa rápida (HER). Es la modalidad de primera elección. Se utiliza solución polielectrolítica. Composición: Na+: 90 mEq/l K+ : 20 mEq/l. Cl- : 80 mEq/l Bicarbonato: 30 mEq/l. Glucosa : 20 gr./l. Aporta: Na: 2,25 mEq/kg/hora K: 0,5 mEq/kg/hora Bicarbonato: 0,7mEq/kg/hora (equivalente a una corrección de -2,5 del EB por hora) Glucosa: 8,3 mg/kg/minuto. Ventajas HER • Normohidratación en un breve lapso per- mitiendo rápida recuperación del pacien- te, alimentación precoz, con menor costo de internación. • Al acortar tiempo de utilización de vía EV, disminuyenlosriesgos(infecciones,sobre- hidratación). • La solución standard, evita errores en su administración. Contraindicaciones de HER • Menor de un mes. • Natremiamayora160mEq/l,osignoscom- patibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue pastoso. • Situaciones clínicas especiales, como nefropatías, cardiopatías, síndrome ascí- tico edematoso. Modalidad (Cuadro 5) Infusión EV continua con solución polielec- trolítica a 25 ml/kg/hora (8 macrogotas/kg/mi- nuto), hasta la normohidratación. Dado que aporta no solo K+ sino también glucosa y bicarbonato, no es necesario esperar diuresis para su uso. Controles horarios: • Signos vitales(FC; FR; Temperatura axilar, T/A). • Signos clínicos de hidratación. • Peso. • Diuresis. • Pérdidas por materia fecal. Si el ritmo de hidratación no es el esperado, evaluar: 1. Pasaje inadecuado. 2. Exceso de pérdidas: - Por materia fecal, aumentar ritmo de infusión a 35ml/kg/hora. - Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el flujo de glucosa, sin glucosuria , evaluar función renal. Una vez normohidratado el paciente, comen- zar con alimentación y reposición de pérdidas concurrentes con SHO a 10 ml/kg después de cada deposición líquida. En pacientes con pérdidas > 10 ml/kg/hora, utilizar solución EV de mantenimiento, con dextrosa al 5% + cloruro de Na. a 60 mEq/l, y cloruro de K a 20 mEq/l para cubrir pérdidas concurrentes, mientras el paciente continúa con alimentación. Es fundamental respetar el ritmo de las infusiones y puede requerirse más de una vía. En casos excepcionales, se pueden necesitar accesos venosos centrales. SITUACIONES ESPECIALES Acidosis metabólica: presente en la deshidra- tación por diarrea en distinto grado; constante en lagrave,conosinshock.Secorrigefácilmentecon la HER. Si existe ph < 7,20 y/o bicarbonato < 10, debe efectuarse corrección rápida con bicarbo- nato de Na en 1 a 2 hs, con una solución 1/6 molar (1 parte de bicarbonato y 5 partes de glucosado al 5%), según fórmula. EB x 0,3 x kg de peso = mEq de bicarbonato a administrar Deshidratación hipernatrémica: Los estados dehipertonicidadplasmáticaproducenmecanis- mos compensadores para evitar la deshidrata- ción celular (osmoles idiógenos). Si en la corrección de la deshidratación, se producen cambios bruscos de la osmolaridad plasmática, éstos osmoles idiógenos atraen agua con producción de edema cerebral y convulsio- nes.Porello,eneltratamientosedebeconsiderar: a) Reponer el déficit previo en 36-48 horas: corregir el 50% del déficit previo de agua en las primeras 24 horas y el resto en las si- guientes 12 a 24 horas. b) Descender la natremia en 10-12 mEq/l, en 24 hs. (0,5 mEq/l/hora): utilizar soluciones a 70 mEq/l de Na+ hasta constatar diuresis y luego disminuir la concentración hasta solucionesquecontengan40mEq/ldeNa+ y 30 mEq/l de K+.
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  | 9 | DIARREAAGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento CONDICIONES DE INGRESO SIN SHOCK CON SHOCK Relleno capilar >5’’ Sensorio deprimido o coma Pulso débil CUADRO 5. Hidratación parenteral. Expandir con solución fisiológica 20 a 30 ml/kg en 30’ mejora no mejora Solución polielectrolítica 8 macrog/kg/ minuto (25 ml/kg/hora) Reexpandir Control horario Peso Signos vitales Estado de hidratación Pérdidas materia fecal Diuresis mejora no mejora Continuar igual ritmo de infusión, hasta la normohidratación Lograda la normohidratación: a) Pasar a plan de mantenimiento EV. b) Comenzar con la alimentación. Si tolera la alimentación: Reponer pérdidas con SHO a 10 ml/kg después de cada deposición. Verificar goteo y evaluar pérdidas. Aumentar ritmo de infusión a 35 ml/kg/hora Enestetipodesituaciones,debemonitorearse cuidadosamente el descenso de la natremia. ALIMENTACIÓN Las recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea aguda están fundamentadas en nu- merosos estudios clínicos y epidemiológicos que permiten establecer: • Los beneficios de continuar con la alimenta- ción habitual del niño acorde a la edad. La “alimentación continua” puede evitar la pérdi- da de peso previniendo que se instale el círculo vicioso: diarrea-desnutrición-infección. • Se ha demostrado que el mantener la alimen- tación durante la diarrea acelera la normaliza- ción de las funciones intestinales, incluyendo ladigestiónyabsorcióndenutrientesyfavore- ce la hidratación al proveer de transportado- res de sodio y agua. • La lactancia materna en los primeros seis me-
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  CONSENSO NACIONAL | 10| ses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea se agrave o prolongue, al mismo tiempo que ejerceunrolpreventivo.Losniñosamamanta- dosdurantelosepisodiosdediarreapresentan menores pérdidas y menor duración de la en- fermedad que aquellos en los que la alimenta- ción fue interrumpida. • Lasdietassinrestriccionesnoempeoranelcur- so de los síntomas en diarreas leves o modera- das y aún pueden disminuir las pérdidas, com- paradascontratamientoconhidrataciónoralo intravenosa exclusiva. El efecto más notable es evitar el deterioro del estado nutricional. • La mayoría de los lactantes no presentan sín- tomas ni signos clínicos atribuibles a mala ab- sorción por déficit de lactasa. El 80% de los niños, aún menores de 6 meses con desnutri- ción leve o moderada, pueden tolerar leches con contenido de lactosa normal, no aumen- tando el riesgo de fracasos terapéuticos. • El grupo que sigue siendo problemático en los países en desarrollo es el de los desnutridos graves que tienen como único alimento leche de vaca o fórmulas derivadas de la misma, en los cuales estaría justificada la indicación temporaria de fórmulas sin lactosa. La reduc- ción de lactosa, no debe hacerse a expensas de disminuir el aporte calórico, por ejemplo di- luir la leche. PRINCIPIOS NUTRICIONALES • Los ingresos calóricos deben ser suficientes paracubrirelmantenimiento,laspérdidaspor malaabsorciónyeldéficitprevio;queengene- ral se logra aumentando el número de tomas. • Como el ingreso de alimento puede estar limi- tado por la rehidratación oral y la inapetencia, será necesario aumentar la densidad calórica de la dieta especialmente durante la convale- cencia, con cereales y el agregado de aceites vegetales. • La etapa de recuperación nutricional debe mantenerse hasta que el niño alcance una re- laciónpesoparatalladel90%(verAnexo).Con- templar y suplementar las deficiencias especí- ficasquepudierahaberosospecharse(vitami- nas, minerales y oligoelementos). INDICACIONES 1. Pacientes normohidratados 1.1.Alimentadosapecho:continuarconelama- mantamiento. Puede aumentarse la frecuen- ciadelasmamadasparaaumentarelaportede líquidos y compensar la probable pérdida de apetito. 1.2. Alimentados con fórmula o leche de vaca: continuarconsualimentación.“Alimentación continua” consiste en no interrumpir la ali- mentación habitual. No indicar alimentos hi- perosmolares,especialmenteaquellosconalta concentración de azúcares simples (7-10% o más) como jugos envasados y gaseosas. Se aumenta el aporte de líquidos y si las pérdi- das son importantes, se reemplazan con SHO. 2. Pacientes con deshidratación leve o moderada Rehidratar en 4-6 horas. Restablecida la hidratación: 2.1.Alimentadosapecho,continuarconelama- mantamiento; ídem ítem1.1. 2.2. Alimentados con leche o fórmula (menores de 6 meses o a los que no se les ha incorporado semisólidos) a)Si tienen estado nutricional normal o con déficit de peso/edad menor del 25% se mantiene alimentación con fórmula o leche en la concentración normal para la edad. No se aconseja introducir ali- mentos nuevos durante la etapa aguda. Evitar las soluciones hiperosmolares y loslíquidosconazúcaressimplesencon- centración superior al 7-10%. El fracaso terapéutico en este grupo no es mayor del 20%. Se considera un fracaso del tratamiento: • Aumento persistente de la frecuencia y del volumen de las deposiciones (> de 10 ml/kg/día). • Distensión abdominal. • Recurrencia de la deshidratación. • Duración de la diarrea mayor de 7 días con mal progreso de peso, que no sea motivado por un aporte inadecuado de nutrientes. Ante el fracaso terapéutico esta indicado el reemplazo temporario con fórmulas sin lactosa o leche parcialmente deslac- tosada a concentración normal. b)Pacientes desnutridos graves. Alimentar en forma inmediata a la corrección de la deshidratación con fórmulas sin lactosa o leches parcialmente deslactosadas. Es importante: • Alcanzar rápidamente la meta calórica. • Corregir el requerimiento calórico agregando las pérdidas estimadas por malabsorción y necesidades para recu- peración. 2.3. Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga in- corporadossemisólidos.Corregidaladeshidra- tación mantener alimentación habitual apo- yándose en el aporte de alimentos no lácteos (cerealessinfibras,arroz,pastas,sémola,hari-
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  | 11 | DIARREAAGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento na de maíz, carnes, papa, batata, etc.) y au- mentar densidad calórica con aceites vegeta- les. Aportar el 50% del requerimiento calórico en base a semisólidos. Aumentar frecuencia agregando una o dos comidas con el objeto de ayudar a la recuperación. La alimentación in- dicada en la diarrea aguda debe ser equilibra- da, altamente digerible, de bajo costo, basada en alimentos de disponibilidad local, acepta- dos culturalmente y de fácil preparación. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO La mayoría de las diarreas acuosas son en su mayoría causadas por virus o bacterias con ca- pacidadaautolimitarse,norequiriendoantibió- ticos. Habitualmente el pediatra frente a un cuadro de diarrea se enfrenta ante las siguientes verda- des: La susceptibilidad in vitro no se correlaciona siempre con una adecuada eficacia clínica, el empleo de determinados agentes antimicrobia- nos puede empeorar o complicar el cuadro clíni- co y hay una creciente resistencia bacteriana a distintos antibióticos. Deberá indicar la medicación antibiótica en aquellos pacientes internados que: a) Presenten un compromiso sistémico que no sea atribuible a alteraciones hidroelec- trolíticas. b) En los que se sospecha sepsis o bacterie- mias. Además de coprocultivo se les realizarán he- mocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo de LCR. Se propone un algoritmo orientador para el tratamiento empírico inicial (véase Cuadro 6). Se indicará tratamiento en caso de estudio parasitológico positivo: • Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/ kg/día en 2 o 3 dosis, durante 7 días, o Tinidazol: 20 mg/kg dosis única durante 3 días, o Furazolidona 10 mg/kg/día durante 7 a 10 días. • Para Entamoeba histolytica: Metronidazol 35 a 50 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 a 10 días. El Furoato de diloxanida es un antiproto- zoario que actúa principalmente en la luz in- testinal destruyendo trofozoitos y quistes, se puede usar en conjunción con metronidazol que actúa en los tejidos. La dosis en niños de menos de 25 kg de peso es 20 mg/kg/día, divi- didos en 3 dosis durante 10 días; en adultos y niños mayores se administra a razón de 500 mg 3 veces por día 10 días. Se presenta en tabletas de 500 mg, aún no se comercializa en Argentina. DIARREA ACUOSA DIARREA CON SANGRE Sin síntomas y signos de compromiso del estado general CUADRO 6. Algoritmo para tratamiento antibiótico empírico inicial Hidratación oral-dieta Observación 48 horas Compromiso sistémico no atribuible a alteraciones hidroelectrolíticas (Bacteriemia-Sepsis) Coprocultivo Evaluar Compromiso Sistémico Cefotaxime o Ceftriaxone sin mejoría con mejoría Sin ATB
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  CONSENSO NACIONAL | 12| MEDIDAS DE CONTROL EN HOSPITALES Y/O COMUNIDADES CERRADAS • Lavado de manos antes y después de estar en contacto con el enfermo. • Descartar los pañales y ropa de los niños con diarrea en recipientes impermeables. Utilizar doble bolsa y con etiqueta de potencialmente contaminado. • Limpiar el material contaminado con solucio- nes de hipoclorito de sodio al 5%. • Limitar la circulación del personal y de las visi- tas, en caso de diarrea hospitalaria. PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN COMUNITARIA Teniendo en cuenta que en la posibilidad que un niño o niña enfermen, intervienen tanto facto- ressocialesymedioambientalescomobiológicos, es importante considerar para la prevención de la diarrea: a) Educación para la salud y participación de la comunidad en la instalación de medidas de autocuidado como: • Estimular la práctica del amamantamiento. • Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin in- dicación médica. • Asesorar sobre provisión de agua potable y tratamiento de residuos. • Educación alimentaria. • Medidas higiénicas como lavado de manos antes y después de higienizar a los niños y cuidadosconrespectoalasexcretas;lavado de manos antes y después de preparar los alimentos. • Educación a la comunidad y en especial a las madres acerca de cómo prevenir e iden- tificar precozmente la diarrea, la detección temprana de la deshidratación y otros sig- nos de alarma. b) Capacitación del equipo de salud: • Capacitación pre y post grado en Atención Primaria de la Salud. • Programa de educación continua para el equipodesaludsobreprevenciónprimaria, que contemple normas de Educación para la Salud y Alimentaria. • Prescripción médica adecuada y normati- zada periódicamente a fin de evitar la hos- pitalización. • Capacitación para la detección y asesora- mientosobremanejodesituacionesderies- go social. c) Control Sanitario y medidas de Salud Pública: • Control bromatológico de los alimentos y bebidas. • Considerar la vigilancia epidemiológica como base para la detección temprana de la diarrea. • Difusión de mensajes preventivos a través de campañas publicitarias por diferentes medios. • Garantizar el acceso a la atención de la sa- lud, coordinando además los sistemas de referencia y contrarreferencia. • Articulación de las acciones de salud con las políticas sociales. • Aislamiento de los contactos. ANEXO EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Debe ser realizada con el niño normohidra- tado. Indicadores antropométricos: 1. Peso/edad: útil para discriminar el grupo de alto riesgo. No diferencia entre desnutrición crónica y desnutrición actual o emaciación. • Déficit del 15% del peso de la mediana: desnutrición leve. • Déficit del 25% del peso de la mediana: desnutrición moderada. • Déficit del 40% del peso de la mediana: desnutrición grave. 2.Peso/talla:seexpresacomoporcentajedelpeso teóricoparalatalla(elquecorrespondealpeso mediano para la talla del paciente, también denominado porcentaje de adecuación). La deficiencia de peso para talla expresa defi- ciencia de masa corporal: desnutrición actual, aguda o emaciación. De acuerdo a este indicador puede clasificarse la emaciación en: • Peso/talla 80-90%: desnutrición leve. • Peso/talla 70-80%: desnutriciónmoderada. • Peso/talla 70% o <: desnutrición grave. En el plan de recuperación nutricional se debe tener en cuenta la deficiencia actual como déficit a recuperar en la etapa aguda.