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Marcelo Contreras Ferrufino, profile picture
Subido porMarcelo Contreras Ferrufino
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Caso clinico de Epilepsia

Este caso describe a un hombre de 21 años que sufrió un trauma craneal a los 2 años que resultó en epilepsia. Ha tenido convulsiones, cefaleas, náuseas y vómitos desde entonces, pero ha estado libre de síntomas los últimos 6 años tomando fenobarbital regularmente. Es una persona retraída que prefiere pasar tiempo solo en su casa en lugar de socializar.

Salud y medicina◦
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Caso clínico subido por www.1medsalud.blogspot.com
 I. NOMBRE: F. D.V. M.  EDAD: 21 años  SEXO: Masculino  Raza: Mestizo  ESTADO CIVIL: Soltero  RELIGION: Católico  LUGAR DE NACIMIENTO: Tegucigalpa, Francisco Morazán  DIRECCION DE SU RESIDENCIA: Colonia la esperanza, Tegucigalpa  ESCOLARIDAD: Secundaria completa  OCUPACION: Estudiante universitario de la carrera de mercadotecnia
 II. Paciente masculino menciona que a los 2 años de edad sufrió un trauma craneoencefálico en la zona parietal izquierda; debido a tal accidente la madre lo llevo al Hospital Escuela, donde procedieron a realizarle una radiografía de cráneo, e intervención medica.  A partir del trauma craneal el paciente presentaba convulsiones de tipo tonico- clonico generalizado y cefalea de alta intensidad de 20 minutos de duración , y de varios episodios al año desde los 2 años de edad hasta los 15 años.
 Los episodios se acompañan de nauseas y vómitos, refiere que el episodio desaparece al vomitar.  Se inicio tratamiento con fenobarbital 100 mg al día hasta la fecha actual. Paciente refiere que al dejar de tomar el medicamento por algún tiempo aparecen los síntomas . Ha sido mas constante en la toma de su medicamento a partir de los 15 años de edad y no ha presentado crisis( hace 6 años).
III. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES: Sin alteraciones IV. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS: Trauma craneal (a los 2 años de edad), cefalea, mareos y vómitos, temblor de miembros superiores al ejercer fuerza con el puño cerrado. Miopía y fosfenos.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES  Padre: de 45 años de edad, bachiller técnico en electricidad, labora en área de mantenimiento de autos en Grupo Q. Sin hábitos de alcoholismo, tabaquismo ni drogas u otras sustancias. Apoya a su hijo y es comprensivo con el.  Madre: de 40 años de edad, empleada domestica, quien tiene escolaridad completa, padeciendo de artritis e hipercolesterolemia desde hace 3 años. Sin hábitos de tabaquismo, alcoholismo ni drogas u otra sustancia. De actitud amigable, pasiva y comprensiva con su hijo.
 Hermanos: 1 hermana de 9 años de edad, quien cursa el cuarto grado escolar, amigable, aplicada y responsable en sus estudios, de buena relación con su hermano. No padece de enfermedades medicas ni psiquiátricas.  Otros familiares  Primo: Sufre de epilepsia Vida marital: ninguna Hijos: ninguno  VI. ANTECEDENTES PERSONALES  Antecedentes Pre y Post Natales: sin niguna particularidad
FAMILIOGRAMA 45 40 21 9
 Abuso y violencia. ninguno  Problemas con la justicia: ninguno  Personalidad previa: Se considera que siempre ha sido una persona tranquila, apartado, de pocos amigos, ha preferido estar en su casa que salir a bailes, aunque trata de relacionarse bien con otras personas y compañeros de clases. Colabora en el aseo de la casa y luego se encierra en su cuarto a escuchar música rock. Dejo de practicar deportes a los 14 años de edad y prefiere ver deportes por la televisión.
 Escolaridad: Inicio la primaria a los 7 años de edad finalizó a los 12 años, siendo un buen alumno con promedio de 86%; le gustaba la materia de matemáticas. En la secundaria estudio el bachiller en técnico en computación. Actualmente cursa el cuarto periodo de la carrera de mercadotecnia en la universidad; menciona que el primer periodo que curso, reprobó todas las clases ; después de ese periodo no ha reprobado mas clases.  Historia laboral: No trabaja.
 Historia sexual: Nunca ha tenido novia, intenta tener interacción con las mujeres, pero no le dan la oportunidad de tener una relación. Nunca ha tenido relaciones sexuales  Hábitos: Niega uso de sustancias legales e ilegales; cuando era adolescente una vez intento fumar cigarrillo influenciado por algunos amigos , pero no le gusto.
 Antecedentes médicos no psiquiátricos: Refiere: trauma craneoencefálico en zona parietal izquierda cuando tenia 2 años de edad y fue hospitalizado por dicho accidente. Estrabismo del ojo izquierdo desde los 4 años y fue operado a los 15 años. Además refiere miopía.  Antecedentes psiquiátricos: Se le indica fenobarbital desde los 2 años de edad hasta la fecha actual. (fármaco antiepiléptico)
 VII. EXAMEN FISICO: Presencia de leves temblores en miembros superiores al ejercer fuerza y en miembros inferiores a la marcha. Miopía en ambos ojos, no usa lentes.  VIII. EXAMEN NEUROLOGICO Sistema motor: Temblor intencional de miembros superiores y a la marcha en miembros inferiores.
 IX. EXAMEN MENTAL masculino de 21 años de edad cuya edad aparente concuerda con la edad real, contextura delgada, en regular estado general y nutricional que viste ropa extra hospitalaria entra por su propia cuenta, manteniendo contacto visual con el entrevistador, cooperador . Conciencia: Lucido Atención: Atento Orientación: Orientado es tiempo, espacio y persona. Memoria: Reciente y remota sin alteración.
 Afecto: poco emotivo  Sensopercepcion: Sin trastornos de las sensaciones y sin conducta alucinatoria.  Conducta motora: Temblores de tipo intencional de miembros superiores al ejercer fuerza con puño cerrado y a la marcha.  Pensamiento: Sin alteración  Insight: Con conciencia de enfermedad.  Juicio: Adecuado en este momento.
 Lenguaje:  Lenguaje: sin afasias  Curso del lenguaje: normal  Exploración de la comprensión:  Prueba 1: que señale la ventana, identifique una silla: lo hace correctamente  2: que lea y ejecute: abrir la boca, levantar el brazo, cerrar los ojos: lo hace correctamente  Repetición del lenguaje hablado: Correcto  Nomia: nombra los objetos señalados: lápiz, zapato, reloj.  Lectura: correcta  GNOSIA: sin alteraciones  Praxis: eupraxia  Calculia: I. habilidad para contar: de 1 a 10, de 10 a 1 ; lo hace correctamente  II. Comprensión numérica: normal
 RESUMEN DEL CASO:  El paciente a los 2 años de edad sufrió un trauma craneoencefálico en zona parietal izquierda. Desde ese entonces ha venido padeciendo crisis convulsivas con cefalea, nauseas y vómitos. Viene tomando Fenobarbital desde los 2 años de edad hasta fecha actual. A partir de los 15 años de edad cesaron las crisis convulsivas. Ha sido una persona retraída y de pocos amigos, dejo de practicar deportes a los 14 años de edad, sin embargo, trata de llevarse bien con las personas y compañeros de clases. Se encierra en su cuarto casi todo el día, no le gusta salir a reuniones, bailes etc.
 Eje I a. Epilepsia (G40.1) b. sin retraso mental . Sin trastorno de la personalidad: rasgo evitativo c. Miopía bilateral (H44.2)   Eje ll  Funcionamiento:  Calidad personal y supervivencia: 0 (ninguna disfunción)  Funcionamiento/interacción con la familia: 0 (sin disfunción)  Func. en otros desempeños y actividades (socialización): 1(disfunción mínima)   Eje III  Factores Externos  Solo cuando deja de tomar el medicamento aparecen las crisis convulsivas.
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