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Trauma Vesical

El documento analiza el trauma vesical, destacando su epidemiología, etiología, y clasificación, así como las complicaciones más comunes, que incluyen hematuria y lesiones asociadas. Se mencionan los métodos de diagnóstico como la cistografía y el manejo conservador y quirúrgico de las lesiones, enfatizando la importancia de la intervención en casos de trauma penetrante e intraperitoneal. Además, se detallan las complicaciones postoperatorias y se sugieren recomendaciones para el tratamiento de este tipo de lesiones.

Health & Medicine◦
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Katherine Henríquez UROLOGÍA Panamá, mayo 2012
Trauma Vesical Epidemiología  En 2% de las reparaciones por lesión abdominal  Mortalidad  Global 17-22%  En lesiones múltiples 8-44%  Ruptura vesical combinada hasta 60%
Trauma Vesical Etiología  Impacto directo por colisión vehículo motor (87-90%)  Rápida desaceleración en caídas (7%)  En asaltos por golpe al abdomen inferior (6%)  Por arma de fuego (85%) o punzocortante (15%)  Complicaciones quirúrgicas yatrogénicas Contuso o Cerrado 67-86% Penetrante 14-33%
Trauma Vesical Etiología  Cirugía abdominal abierto o pélvica 85%  cirugía vaginal anterior 9%  laparoscopia 6%  Grado III-IV 92%  Cirugía gineco-obstétrica 52-61%  Urológica 12-39%  General 9-26% Iatrogénico Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients. J Am Coll Surg 2004 Jan;198(1):78-82. Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a survey in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):755-6.
Trauma Vesical Etiología La vejiga es el órgano más frecuentemente lesionado durante cirugía pélvica
Trauma Vesical Lesiones Asociadas  Más común: fractura pélvica (70-97%)  5-10% de las fracturas pélvicas tienen ruptura vesical  > 50% en rama púbica  Mecanismo ○ Perforación directa por fragmentos óseos (pared postero- lateral) ○ Fuerza de cizallamiento por deformidad del anillo pélvico
Trauma Vesical Lesiones Asociadas  10-29% ruptura vesical con trauma uretral posterior  Por mecanismo de trauma  Arma de fuego lesión intestinal 83%  Punzocortante lesión colon 33%  Penetrante lesión vascular hasta 82% Hay 88-94% de lesiones no urológicas en trauma vesical contuso externo
Trauma Vesical Etiología  Mecanismo de ruptura intraperitoneal  Domo vesical: menos soporte, más débil, fibras musculares más delgadas, cubierto por peritoneo ↑ súbito de presión intravesical causa desgarro horizontal
Trauma Vesical Clasificación Extraperitoneal 50-71% Intraperitoneal 25-43% Combinada 2-20% Brown SL, Persky L, Resnick MI. Intraperitoneal and Extraperitoneal. Atlas of Urol Clin of N Amer. 1998;6:59-70.
Trauma Vesical Clasificación
Trauma Vesical Clínica  Tríada  Hematuria macroscópica (98%) ○ 2-10% microhematuria o no hematuria  Dolor en hipogastrio  Síntomas de vaciado vesical  Equimosis en abdomen inferior  Distensión abdominal, defensa y rebote  Movimiento anormal de hueso pélvico  Uretrorragia Signos de irritación peritoneal y ausencia de ruidos hidroaéreos indican ruptura intraperitoneal
Trauma Vesical Imagenología  Indicaciones ○ Absoluta  Trauma penetrante en glúteos, pelvis y abdomen inferior  Macrohematuria con Fx pélvica → 29% ruptura vesical ○ Relativa  Macrohematuria sin Fx pélvica  Microhematuria con Fx pélvica → 0.6% ruptura vesical Cistografía Retrógrada o de Estrés Procedimiento de diagnóstico estándar con tasa de precisión 85-100%
Trauma Vesical Cistografía Retrógrada  3 placas radiográficas  Previo a administración del contraste  AP con vejiga llena ○ Placa oblicua, lateral y a la mitad del llenado vesical es opcional ○ Mínimo 350 ml de contraste diluido con SSN o agua 1:1  AP luego de vaciado ○ Identifica 10% lesiones vesicales  Extravasación de contraste  Forma de llama y en espacio perivesical → ruptura extraperitoneal  Entre asas intestinales y correderas parietocólicas → ruptura intraperitoneal
Trauma Vesical Cistografía Retrógrada Cantidad de extravasación no siempre es proporcional a extensión de lesión vesical
Trauma Vesical Imagenología  Dilución del contraste a 2-4% (6:1 con SSN)  Ocluir el catéter uretral para distensión anterógrada vesical con contraste IV es inadecuado para el diagnóstico  Requiere llenado retrógrado Cisto CT Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP. Comparison of computed tomography and conventional cystography for detection of traumatic bladder rupture. Urol Radiol. 1991;12(4):188-93. Sensibilidad 95% Especificidad 100%
Trauma Vesical cisto CT
Trauma Vesical Diagnóstico: Recomendaciones EAU
Trauma Vesical Manejo  Conservador  Drenaje uretral con catéter foley 22 Fr  Cistografía a 10-14 días post trauma ○ 85-87% cicatrización  Antibióticos por 7 días ○ Previene infección de hematoma pélvico  Tasa de éxito 90% Extraperitoneal / Trauma cerrado Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma. Sep 1986;26(9):830-3. Cass AS, Luxenberg M. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external trauma. Urology. Mar 1989;33(3):179-83.
Trauma Vesical Manejo  Reparación abierta temprana  En compromiso del cuello vesical, presencia de fragmentos óseos y atrapamiento de pared vesical  Transoperatorio durante laparotomía o fijación interna de fractura pélvica  Previene complicaciones (5% vs 12% conservador)  Fístula  Absceso  Fuga prolongada Extraperitoneal / Trauma cerrado
Trauma Vesical Manejo  Lesión más extensa a lo sugerido por cistografía  No cicatrización con solo cateterización uretral prolongada  Fuga de orina continua produce peritonitis química Lesiones penetrantes e intraperitoneales por trauma externo requieren reparación quirúrgica inmediata
Trauma Vesical Manejo
Trauma Vesical Manejo  Incisión línea media infraumbilical  Inspección de órganos pélvicos, uréteres, intestinos y vasos sanguíneos  No manipular hematoma pélvico  Inspección del interior de la vejiga  Retiro de cuerpo extraño  Debridar tejido no viable  Verificar integridad ureteral Reparación Abierta
Trauma Vesical Manejo  Evaluar uréteres  Identificar meatos y flujo de salida de orina  Administrar índigo carmín o azul de metileno IV  Pasaje retrógrado de catéter ureteral  Reimplante ureteral en lesión meatal o intramural Reparación Abierta
Trauma Vesical Manejo  Rafia vesical  En 3 capas con sutura absorbible  Drenaje ○ Perivesical por 48-72h ○ Uretral  Con suprapúbica en lesiones complejas  Cistograma 10-14 días postoperatorios previo retiro de sonda uretral Reparación Abierta Drenaje suprapúbico no ofrece beneficio sobre el drenaje uretral solo Volpe MA, Pachter EM, Scalea TM. Is there a difference in outcome when treating traumatic intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube?. J Urol. Apr 1999;161(4):1103-5.
Trauma Vesical Reparación abierta
Trauma Vesical Reparación abierta
Trauma Vesical Manejo  Lesión rectal y vaginal asociada  Separación de paredes  Evitar sobreposición de líneas de suturas  Interposición de tejido viable Reparación Abierta
Trauma Vesical Tratamiento: Recomendaciones EAU
Trauma Vesical Complicaciones  Postoperatorias  Extravasación urinaria  Deshiscencia de herida  Hemorragia  Absceso pélvico  Vejiga de pequeña capacidad  Incontinencia urinaria de urgencia
Trauma Vesical Complicaciones  Manifestación de lesiones vesicales no reconocidas  Acidosis  Azoemia  Fiebre y sepsis  Oliguria / anuria  Peritonitis  Íleo  Ascitis urinaria  Insuficiencia respiratoria
Trauma Vesical Complicaciones  Lesión de cuello vesical, vaginal y rectal no reconocida  Incontinencia urinaria  Fístula  Estrechez  Dificultad en la reconstrucción tardía mayor
Trauma Vesical