化學治療的併發症 劉大智

化學治療的併發症 劉大智

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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 Outline • Introduction 化學治療的併發症 • Chemotherapy induced nausea and vomiting • Chemotherapy induced mucositis 劉大智醫師 • Chemotherapy induced bone marrow 高雄醫學大學附設醫院 suppression i 血液腫瘤內科， 檢驗醫學部 • Chemotherapy induced renal toxicity py y • Chemotherapy induced neuropathy • Other adverse effect September 23 , 2012 教學│研究│服務 教學│研究│服務 前言 化療的種類 • 癌細胞由人體內正常細胞經突變後 變成具高度 癌細胞由人體內正常細胞經突變後，變成具高度 前誘導性化療 像在手術前 先給予化療讓腫 1.前誘導性化療:像在手術前,先給予化療讓腫 繁殖、生長快速及不受控制的細胞，並且會侵犯 正常組織器官 正常組織器官。 瘤縮小，以利手術之施行。 • 臨床上可以偵測到的腫瘤，約為一公分大小，需 2.輔助性化療: 在手術或放射線治療後，用 經過約三十代的細胞分裂複製，也就是約十的九 以殺死臨床偵測不到的殘餘癌細胞。 次方個細胞數。 次方個細胞數 • 化療之所以能殺死癌細胞，是針對癌細胞經常在 3.同時性化學放射療法: 同時使用化療及放 進行分裂繁殖的特性，藥物可以經由抑制癌細胞 進行分裂繁殖的特性 藥物可以經由抑制癌細胞 射療法對付腫瘤，如鼻咽癌、食道癌。 的分裂或影響其重要的生理構造運作，進而消滅 4.以化療為主要根治療法: 如淋巴瘤、骨髓 癌細胞 癌細胞。 瘤、急性白血病等。 瘤 急性白血病等 • 化療的目的是希望能消滅癌病，但臨床上常因疾 病已擴散，無法根治，故目的在減緩癌細胞的生 5.轉移性癌症之化療。 長及擴散，及減輕因癌病所引起的症狀。 長及擴散 及減輕因癌病所引起的症狀
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 教學│研究│服務 教學│研究│服務 化學治療前之病人評估 化學治療前之病人評估 • 過去病史(高血壓、糖尿病、心臟病…)，用藥史，過敏史 過去病史(高血壓 糖尿病 心臟病 ) 用藥史 過敏史 • 上次化學治療時間 • 身高、體重、BSA(體表面積) 劑量 = BSA x 藥物需要量( mg/m2 ) • 此次化學治療公式(regimen) 超過標準體重 10% ,就會使用 LBW 來計算 LBW ( lean body weight ) = IBW + 0.3 x (BW-IBW) • 累積化療藥物的劑量 • 生理狀況 (Epirubicin, Doxorubicin, (Epirubicin Doxorubicin - 檢驗數據 Bleomcyin…..) CBC, CBC hepatitis marker, Biochemistry, marker Biochemistry liver & lung function… • 之前化學治療產生之相關副作用及因應方式 - 檢查(CXR、12 lead EKG) 12 (骨髓抑制, 感染, 噁心,嘔吐, 腹瀉,黏膜炎 (骨髓抑制 感染 噁心 嘔吐 腹瀉 黏膜炎 • 給藥途徑選擇(CVC、Port、PICC) )
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 The CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events (v4.03 June 14, 2010) Grade 1 Mild; asymptomatic or mild symptoms; clinical or diagnostic observations only; intervention not indicated. Grade 2 Moderate; minimal, local or noninvasive intervention indicated Grade 3 Severe or medically significant but not immediately life-threatening; hospitalization or prolongation of hospitalization indicated Grade 4 Life-threatening consequences; urgent intervention. intervention Grade 5 Death related to AE. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Investigation g Investigation I ti ti
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 化學治療副作用 噁心與嘔吐 • 24 72 h 24-72 hrs:外滲,過敏反應 (紫杉醇) 皮 外滲 過敏反應 (紫杉醇),皮 • 定義上 嘔吐發生在二十四小時以內的 稱為急 定義上，嘔吐發生在二十四小時以內的，稱為急 疹、蕁麻疹、顏面浮腫、呼吸困難、心跳 性嘔吐 (Acute emesis)；二十四小時以後，稱為 延遲性嘔吐(Delayed emesis) 。 過速甚至低血壓。噁心、嘔吐 過速甚至低血壓 噁心 嘔吐 • 其原因是化學藥物作用在大腦嘔吐中樞及腸胃道 • 3-7天:延遲性噁心嘔吐、口腔粘膜炎、腹 3 7天:延遲性噁心嘔吐 口腔粘膜炎 腹 黏膜細胞被破壞所導致。另外有不少曾接受過化 瀉 療的病友，在還未進行下次化療前就已出現噁心 嘔吐反應 甚至連看到醫院都會狂吐 這叫預期 嘔吐反應，甚至連看到醫院都會狂吐，這叫預期 • 7 14天 骨髓毒性(白血球 紅血球 血小 7-14天:骨髓毒性(白血球、紅血球、血小 性嘔吐 (Anticipatory emesis)。 板下降) • 施打高致吐性化療前(含順鉑cisplatin 的化療組 • 其他延遲性副作用: 掉頭髮、皮膚問題 合), 會先用血清素抑制劑及類固醇等止吐藥來預 防嚴重噁心嘔吐反應。 (臉紅、癢、脫皮、乾燥、青春痘) (臉紅 癢 脫皮 乾燥 青春痘) 教學│研究│服務 教學│研究│服務 化學治療藥物的致吐性分級(ASCO 2006) 化學治療止吐藥使用準則 • 高致吐性：發生嘔吐機率>90% Ci l i C l h h id ≧ 1 00 / 2、 Cisplatin、Cyclophosphamide 1500mg/m BCNU(carmustine)、 DTIC (dacarbazine) • 中等致吐性：發生嘔吐機率30 90% 中等致吐性：發生嘔吐機率30-90% Oxaliplatine、irinotecan、cytarabine≧1g/m2、 Carboplatin、Ifosfamide、Doxorubicin、 Epirubicin、Daunorubicin、Idarubicin • 低致吐性：發生嘔吐機率10-30% 低致吐性：發生嘔吐機率10 30% Paclitaxel、Docetaxel、Mitoxantrone、Topotecan、 Topotecan、Etoposide、Gemcitabine、mitomycin、 p p y Fluorouracil、Cetuximab、Trastuzumab • 輕微致吐性：發生嘔吐機率<10% Fludarabine、Vincristine、Vinorelbine、 Bleomycin、Busulfan、Bevacizumab、Rituximab (ASCO 2006)
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 在化療後三至七天 • 對腸胃道黏膜細胞造成傷害 出現口腔 對腸胃道黏膜細胞造成傷害，出現口腔、 喉嚨或食道的潰瘍疼痛，肚子痛和腹瀉等 問題。 • 口腔炎:紅腫(erythema) 潰瘍(ulceration) 口腔炎:紅腫(erythema),潰瘍(ulceration), 疼痛(pain).多發生於化療10-14天後，放射 劑量達15-20 Gy,其中較嚴重的潰瘍性黏膜 劑量達1 20 G 其中較嚴重的潰瘍性黏膜 炎會>30 Gy才發生. • 潰瘍時的處理會用些藥膏讓塗抹在潰瘍處 ，或用含麻醉的漱口水以減輕疼痛感。 教學│研究│服務 教學│研究│服務 口腔炎評估分期 常用漱口液及止痛麻醉劑 期 別 症 狀 • Comfflam：含Benzydamine Comfflam 含Benzydamine  Xylocaine 第一期 粉紅，無損傷或出血，黏膜潮濕，無紅腫或感染 hydrochloridine對發炎性之 pump Comfflam 之不適症狀，不影響進食 疼痛效果佳，需自費 第二期 一或數處發紅，水腫或黏膜變薄，出現1~4處口腔 • Xylocaine Viscous solution 潰瘍或白斑，無出血或感染，對食物冷熱敏感， ：帶有櫻桃味之膠狀物體 出現燒灼感，可出現輕微不適或疼痛 ，含潄一分鐘，可麻醉止 含潄一分鐘 可麻醉止 第三期 大部分口腔黏膜出現發紅或中度水腫情形，超過4 痛 處潰瘍或白斑，受刺激易出血，黏膜可出現乾燥 處潰瘍或白斑 受刺激易出血 黏膜可出現乾燥 • X l i ：可麻醉 Xylocaine  pump：可麻醉 情形，只能進食軟質食物，出現中等程度疼痛 止痛，無法含潄病人使用 第四期 大部分嚴重發紅、潰瘍或水腫，自發性出血，嚴 大部分嚴重發紅 潰瘍或水腫 自發性出血 嚴 重口乾，出現大量白斑或黃色斑的感染症狀，無 Xylocaine 法進食，甚至無法吞嚥口水，出現嚴重疼痛 Viscous
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 骨髓抑制 –貧血 骨髓抑制 (化療七至十四天以後) • 骨髓的毒性減低造血功能 出現紅血球 白血球及血小板 骨髓的毒性減低造血功能，出現紅血球、白血球及血小板 • 血色素(Hb):男:14 18 g/dl 女:12 16/dl 血色素(Hb):男:14-18 女:12-16/dl 低下副作用。輕者造成疲倦，重者會引發其他可致命的併 發症如敗血症或出血。 • Grade 1: <lower limit of normal-10 g/dl grade • 白血球的功能主要是抵抗外來的細菌，以防感染。當嗜中 2: 8-9.9 2 8 9 9 g/dl grade 3 6 5 7 9 g/dl grade 3: 6.5-7.9 性白血球過低時(＜500/uL)，就表示抵抗力弱，有可能被 4:<6.5 g/dl (life threatening) 病原體入侵感染，並造成敗血症。 • 症狀 輕度 幾乎無症狀 症狀:輕度:幾乎無症狀 • 低嗜中性球合併發燒(febrile neutropenia)。 • 避免感染及提高警覺。要教育病人化療後常見的感染症狀 中度:易疲累,運動後呼吸急促,心悸, 有不明原因發燒及寒顫、嚴重的咳嗽或喉嚨痛、嚴重的腹 有不明原因發燒及寒顫 嚴重的咳嗽或喉嚨痛 嚴重的腹 皮膚蒼白,姿勢改變後眩暈..等 皮膚蒼白 姿勢改變後眩暈 等 痛或腹瀉、排尿灼熱感、異常的陰道分泌物或搔癢等；一 旦有上述感染症狀，應馬上回醫院檢查。 重度:常眩暈、心悸、呼吸困難、軟弱疲累、 • 避免感染的重點有避免生食 避免接觸感冒及水痘等具傳 避免感染的重點有避免生食、避免接觸感冒及水痘等具傳 甚至頭痛、噁心、對冷敏感及耳鳴..等 染性病人、避免出入公共場所、保護皮膚完整、避免牙齦 傷害及排便後清洗肛門等。 教學│研究│服務 教學│研究│服務 骨髓抑制 –白血球減少and risk of infection 白血球減少and 骨髓抑制 –血小板減少 • 正常值140,000-400,000/cm3 • 絕對嗜中性球計數(ANC) ： • PLT＜50,000/cm3：有潛在性出血危險 計算公式:ANC＝WBC × (Seg %＋Bands %) ( g ) PLT＜20,000/cm3：有自發性出血危險 PLT＜10,000/cm3：可能有致命危險 ANC正常值為1,500-2,000/cm3 • 臨床症狀: Grade 1: 2000-1500 g/dl /ul grade 2: 1500- 2000 1500 1500 中樞神經系統:意識狀態改變 中樞神經系統 意識狀態改變 1000 /ul grade 3: 1000-500 /ul( moderately 皮膚黏膜:紫斑、出血點 increased risk) grade 4:<500 /ul (high risk) 呼吸系統:咳血 呼吸系統 咳血 腸胃系統:血便、黑便 腎臟系統:血尿 生殖系統:月經週期延長 頭頸部:鞏膜出血、流鼻血、牙齦出血
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 化療之後的幾個禮拜 腎毒性 (Renal Toxicity) • 掉頭髮是一種常見的副作用 在醫學上雖 掉頭髮是一種常見的副作用。在醫學上雖 • 腎臟是許多化療藥品代謝與排出的重要途徑之一 是非致死性的副作用，但對很多人來說卻 ，腎功能受損時，化療藥品在體內的濃度增加， 是最擔心的副作用。 毒性也相對增加。 毒性也相對增加 • 化學治療藥物可能影響腎絲球、腎小管、腎間質 • 有些藥物只是很輕微的掉頭髮，有些藥物 、腎微血管（microvasculature）的功能或引起電 才會全掉光，頭髮多會在化療結束後二至 解質異常，也可能間接的經由血紅素尿（ 三個月長回來。 三個月長回來 hemoglobinuria）與肌球蛋白尿（myoglobinuria • 建議先準備好自己喜愛的造型假髮、頭巾 建議先準備好自己喜愛的造型假髮 頭巾 ）引發腎小管的毒性，而造成臨床上的表現輕者 或帽子，或許能讓心情更好調適。 為無症狀的血清肌酸酐值上升，或至嚴重者為急 性腎衰竭需要洗腎的程度。 教學│研究│服務 教學│研究│服務 腎毒性 腎毒性 -藥物劑量調整
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 Acute renal failure 出血性膀胱炎 • 高劑量 methotrexate (MTX) 可能造成藥物在腎臟結晶 沈積而導致腎衰竭 • 出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis)： • Prevention Prevention： y p p Ifosfamide或高劑量cyclophosphamide所致 1. hydration：在給藥前12小時開始，持續至MTX給完24- • Prevention： 48小時後 維持排尿量約1500 2000c 48小時後，維持排尿量約1500-2000c c/day為原則 1, h d i 1 hydration 2 M （2 2, Mesna（2-mercaptoethane h 2. Urine alkalinization：可給予sodium bicarbonate 45~50 mEq/liter IV fluid Urine pH 維持 > 7.0 45 50 fluid，Urine sulfonate ) 使用 3, 尿液監測 3. Leucovorin：MTX給予後24hrs開始，並依開始注射 MTX 48hr時之serum level來調整劑量 教學│研究│服務 教學│研究│服務 神經病變 神經病變 • 週邊神經病變：長春花生物鹼類 (vincritine, vinblastin, vinorelbine)、紫杉 醇類 (taxane)及鉑類藥物及鉑類藥物 • 症狀：手指腳指等末稍神經麻，手套和襪 症狀：手指腳指等末稍神經麻 手套和襪 狀分佈的麻木、刺痛或燒灼疼痛感
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 神經病變 Ototoxicity Prevention of neuropathies • Oxaliplatin治療前高濃度鈣及鎂的輸注,可降低 p , • 耳毒性：Cisplatin > Oxaliplatin 週邊神經病變發生率.  Cisplatin易穿過腦血管屏蔽 • Glutathine (麩胱甘肽)：體內重要抗氧化物 降 (麩胱甘肽)：體內重要抗氧化物,降 （Blood-brain Barrier）到內耳去 低 Cisplatin 的神經毒性,並延後神經病變發生 時間,降低週邊神經病變的嚴重度. 時間 降低週邊神經病變的嚴重度 定期聽力檢查，有耳鳴症狀，應減低劑 • Glutamine：存於體內之氨基酸,若患者接受high 量 dose paclitaxel 給予 Glutamine 輔助治療,可降低 感覺及運動方面週邊神經傷害. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Pulmonary toxicity (acute lung Hair loss (alopecia) ( p ) injury, interstitial fibrosis) • hair loss due to chemotherapy is one of the most distressing side effects py g Busulfan (myeleran), of chemo treatments. • Hair loss may occur as early as the second or third week after the first Carmustine (BCNU) cycle of chemotherapy, chemotherapy • Hair loss can be sudden or slow (including eyelashes, eyebrows, and Bleomycin even pubic hair) Tyrosine kinase inhibitor (Iressa 39/5993, • In almost all cases, IT may take from 3 to 6 months after therapy is completed . The "new" hair to possibly have a slightly different color, Tarceva 0.7%)) texture, curl texture or curl. • 照護措施： (1)戴假髮、頭巾 (1)戴假髮 頭巾 (2)治療時冰帽使用 • Lipodoxol
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 Hand-foot syndrome Hand- Hand-foot syndrome • 手足症 (Hand-foot syndrome; palmar plantar erythema) ： 症狀 皮膚疼痛性紅腫 麻痺 (1)症狀：皮膚疼痛性紅腫、麻痺， 侷限於手掌及腳掌 (2)治療：局部或全身性給予抗發炎藥物， 維他命B6可改善手足症的症狀 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Toxicity of Taxane Dilated cardiomyopathy • 過敏反應 (hypersensitivity reaction)： • 擴張型心肌病變(dil t d cardiomyopathy)： 擴張型心肌病變(dilated di th )： Paclitaxel：低血壓、呼吸困難、蕁麻疹、潮紅和腹部 Anthracyclines 類藥物常見副作用 疼痛  tsteroids 及 antihistamines R itidi （ id tihi t i Ranitidine（  Echocardiography追蹤 ejection fraction Zantec）預防 • 體液滯留 體液滯留﹝fluid retention﹞： 如： doxorubicin：累積劑量在450 mg/m2 Docetaxel  每次給葯前12小時及6小時給予口服 以下時很少發生，超過700 mg/m2 則產生 dexamethasone cardiomyopathy機率約30%。 di h 機率約30%
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 Hemolytic uremic syndroem Tumor lysis syndrome y y (腫瘤崩解症候群) • Mitomycin C • 好發於 chemo-sensitive tumors: acute leukemia, Burkitt’s lymphoma, diffuse aggressive lymphoma • Gemcitabine • 症狀: 少尿、高血鉀、高尿酸、低血鈣、高血磷、急性腎 衰竭、心律不整, 休克 • Management： – Hydration ：加入 sodium bicarbonate in N/S – Correct electrolyte imbalance – Give allopurinol 300~800mg/day – diuresis: mannitol or lasix – 必要時要進行hemodialysis 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Adverse Events of Clinical Interest (any Grade) ( y ) Pleural effusion AE Grade 1: Asymptomatic Grade 2: Symptomatic, intervention such as diuretics or y p up to 2 therapeutic thoracenteses indicated Grade 3: Symptomatic and supplemental oxygen, >2 2 therapeutic thoracenteses, tube drainage, or pleurodesis indicated Grade 4: Life-threatening (e.g. causing hemodynamic instability or ventilatory support indicated) Grade 5: Death  Overall, most AEs occurred within the first year with minimal increases between 1-2 years and 2- , y y 3 years  One patient in each arm experienced a QTc interval prolongation ≤1 month from the start of treatment; no patients developed a QTc prolongation between 3 months and 3 years
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  教學│研究│服務 教學│研究│服務 • 化療副作用的發生會因疾病 藥物種類 化療副作用的發生會因疾病、藥物種類、 劑量高低或個人體質反應而有所不同，不 是每一個人都會發生 。 • 各種低副作用的抗腫瘤藥物紛紛問世，有 效預防副作用的藥物不斷更新，加上癌症 醫療團隊人員的心理支持、專業照護、營 醫療團隊人員的心理支持 專業照護 營 2011/02/06 pleural 2011/02/13 2011/02/24 2011/05/12 2011/05/26 effusion p Improved g Re-cahllenge Steroid 15 Dasatinib 養諮詢及衛生教育，相信未來癌症病人的 Hold Dasatinib, Dasatinib mg/d add steroid 生活會更有品質。 教學│研究│服務 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION