Pacientes con infarto agudo de miocardio - CICAT-SALUD

CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN
PACIENTES CON
INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO
LIC. ENF. ANA MARIA AGUILAR I.
ESP. EMERGENCIA Y DESASTRE

INFARTO
AGUDO
DEL
MIOCARDI
O

 CUANDOTENEMOS UN PACIENTE
CON DOLOR TORACCICO AGUDO

Enfermedad Coronaria
 Angina estable
 Angina Inestable
 Infarto Agudo Del Miocardio
 MUERTE SUBITA
 SCA:ANGINA
INESTABLE-
IAMST - IAM

INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
 El infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma
parte del Síndrome coronario agudo (SCA).
*S e denomina infarto del miocardio a la
muerte celular de las miofibrillas causada por
falta de aporte sanguíneo a una zona del
corazón que es consecuencia de la oclusión
aguda y total de la arteria que irriga dicho
territorio.

IMA
 Habitualmente se produce por obstrucción
completa de la arteria coronaria, secundaria a
trombosis oclusiva como consecuencia de
accidente de placa ateromatosa. Esto determina la
ausencia de flujo sanguíneo al miocardio y
desarrollo de isquemia grave, que progresa en el
tiempo hasta la necrosis transmural del músculo
cardíaco. Las consecuencias de este daño
progresivo y dependiente del tiempo, se traduce en
arritmias, insuficiencia cardíaca, rotura del
miocardio y muerte.

Por lo tanto el IMA es…

 Necrosismiocárdica, donde se
evidencia cambios tempranos
electrocardiográficos y
enzimáticos.

¿Cómo se produce el
infarto agudo de miocardio?
- Las arterias coronarias se estrechan.
- El oxígeno no llega al miocardio.
- El miocardio, al no recibir oxígeno, no
puede producir energía para moverse.
- Mueren las células del tejido que no
reciben sangre (el tejido se necrosa)

¿Por qué se produce el infarto
agudo de miocardio?

Las arterias coronarías se pueden estrechar
por distintas causas. Las más comunes son
un coágulo de sangre y la aterosclerosis
(depósito e infiltración de grasas en las
paredes de las arterias) que se va
produciendo progresivamente facilitado por los
factores de riesgo.

Síntomas del infarto
- Habitualmente dolor tipo OPRESIVO en la
zona del retroesternal que no se modifica con
los movimientos ni con la respiración, de más
de 20 minutos de duración, de intensidad
variable bastante intenso y en ocasiones se
irradia hacia mandíbula, cuello y espalda, brazo
izquierdo, y en algunos casos brazo derecho.
- Diaforesis y mareo.
Otras veces se manifiesta con dolor en zona del
epigastral, dificultad para respirar, ganas de
vomitar y pérdida de conocimiento.

DIAGNOSTICO DEL
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO (IAM )

Cuadro clínico
típico ......Diferencias en
ancianos, diabéticos y mujeres
Cambios
electrocardiográficos
tempranos.
Enzimas cardíacas ,

Cambios característicos
que apoyan el
diagnóstico
 Elevación del segmento ST en 0.2 mv
o más en las derivaciones V2-V3, 0.1
mv o más en las otras derivaciones
 O aparición de nuevo bloqueo
compleo de rama izquierda (BCRI).

ACCIONES DE
ENFERMERIA PREVIO AL
DX
 Un electrocardiograma de 12
derivaciones debe ser realizado
precozmente en todo paciente con
sospecha de IAM, idealmente en
los primeros 10 minutos de su
llegada al servicio de urgencia.

ANTE LA SOSPECHA…
 Tiempo entre la entrada y
venopunción 30´!!!!
 O 2 , acceso IV y monitoría
continua en todos los
pacientes con dolor precordial
 Laboratorios y Determinación
Enzimático.

Cuidados de Enfermería
Iniciales…
Disponer de una unidad cómoda y lo más tranquila
posible para el paciente.
Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos y
electrocardiográfico permanente.
Mantener en posición semisentado y cómodo.
Explicar cada una de las intervenciones y
pasos a seguir al paciente y su familia.
Administración de Oxígeno.
Establecer una vía venosa periférica (02).
Administración de fármacos de acuerdo a
protocolo.
Registrar !

OPCIONES DE
TRATAMIENTO MEDICO
VASODILATADORES TRATAMIENTO
AC CONVENCIONAL
BETABLOQUEADORES
REPOSO, 02
ANALGESICOS

TROMBOLISIS
T. PERIFERICA
INTERVENCIONIST
ANGIOPLASTA
A REVASCULARIZACIÓN

VASODILATADORES
Cuidados de enfermería

Tener en cuenta las recomendaciones del
laboratorio: protección de la luz y equipos
para administración.

Evaluar la respuesta del paciente:
disminución del dolor, cambios en la presión
arterial y efectos secundarios como cefalea.
Explicar estos efectos al paciente y
administrar analgésicos según necesidad.

BETA-BLOQUEADORES
Cuidados de enfermería.
Identificar signos de bajo gasto cardíaco,
frecuencias menores de 50 x min e
hipotensión con PAS menor de 90, para
reevaluar la administración de la dosis.
Organizar los horarios de administración de
betabloqueadores, vasodilatadores e
inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina cubrimiento homogéneo
durante todo el día no potencializar efectos
similares

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS CON EL
AMBIENTE TERAPÉUTICO
CONFORT:
Disminuir los factores externos de
estrés: ruidos, luces, comentarios
inadecuados del equipo de salud.
Procurar dar intimidad al paciente:
separación de otros pacientes a través
de medidas sencillas tales como
cortinas, biombos, etc.
Facilitar el descanso del paciente:
procurar dejar espacios sin estimulación
utilizando los instrumentos de monitoreo
permanente: electrocardiográfico,

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS CON EL
AMBIENTE TERAPÉUTICO

Promover la comodidad y seguridad del
paciente:
Asistirlo para tomar una posición cómoda.
Colocar barandillas laterales de seguridad
Informarle que va a estar vigilado
constantemente para su seguridad.
Agrupar las actividades de enfermería
necesarias en una forma en que faciliten
períodos de reposo y según tolerancia del
paciente.

Para el manejo del dolor…
 Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede
repetirse hasta 3 veces en ausencia de
hipotensión (PAS > 100 mmHg).
 Opiáceos como cloruro de morfina 2 a 4 mg
en dosis repetidas sin sobrepasar un total de
10-15mg, en ausencia de hipotensión (PAS >
100 mmHg).
 Los efectos adversos incluyen náuseas,
vómitos, hipotensión con bradicardia y
depresión respiratoria.
 En caso de ansiedad persistente, considerar
benzodiazepinas.

 ¿Cuál es el manejo INICIAL
más apropiado
 Una vez establecido el
diagnóstico de IAM con SDST, el
objetivo terapéutico primario debe
ser restablecer el flujo coronario
del vaso ocluido lo más
rápidamente posible.
 Mientras se evalúa la factibilidad
de instaurar terapia de reperfusión
coronaria.

RECOMENDACION
 En el paciente con sospecha de IAM, se
realizan exámenes de marcadores
bioquímicos como parte del manejo inicial,
sin embargo, esto NO debe retrasar el
inicio de la terapia de reperfusión, ya que la
determinación de sus valores no cambia la
decisión terapéutica. TIEMPO
CONSTITUYE EL FACTOR
DETERMINANTE PARA EL PRONÓSTICO
DEL PACIENTE.

El mayor avance en la
Atención de Emergencia
del Paciente Coronario…

 REPERFUSIÓN

REPERFUSIÓN
 Es la restauración del flujo coronario
durante las primeras horas de
evolución del IAM, con el propósito de
recuperar tejido viable.
 Puede realizarse en forma
farmacológica (fibrinolisis) o mecánica
(angioplastía o raramente cirugía).

REPERFUSIÓN
 La terapia de reperfusión se inicia con
el uso oral de los antiagregantes
plaquetarios, ácido acetil salicílico
(AAS) y clopidogrel, en todos los
pacientes con IAM con SDST,
independiente de la elección de la
terapia específica
(fibrinolisis/angioplastía).

TERAPIAS DE
REPERFUSIÓN
 Reperfusión farmacológica:
FIBRINOLISIS (TROMBOLISIS)
 Reperfusión mecánica:
- Angioplastía coronaria percutánea
(ACP).
- Cirugía de by-pass coronario de
urgencia, en casos seleccionados.

TRATAMIENTO
INTERVENCIONISTA: TERAPIA
DE REPERFUSIÓN:
FIBRIMOLISIS O TROMBOLISIS
El primer tratamiento que se
debe considerar para un infarto
del corazón es la trombolisis,
es decir:
Activador Del Plasminogeno
Tisular
Recombinante (rtPA).

CRITERIOS PARA INICIAR
UNA TROMBOLISIS
 Múltiples estudios corroboran su utilidad
cuando se realiza en pacientes con IAM con
SDST de hasta 12 horas de evolución.
 Su mayor utilidad ha sido demostrada al
ser administrado antes de 3 horas, con
efecto benéfico decreciente posterior.
 Con este método se logra la permeabilidad
del vaso ocluido entre 30% y 50%, según el
trombolítico utilizado.

TROMBOLISIS

La trombolisis es la administración de un
medicamento (trombolítico) con la finalidad
de disolver el trombo en la arteria coronaria
ocluida. Se administra en una venoclisis
(suero), por una vena periférica (de un
brazo) durante 1 hora.
La disolución del coágulo (trombo)
que se forma en el interior de una
arteria coronaria .

CONTRAINDICACIONES DEL
Ttº TROMBOLITICO
 Absolutas
 Hemorragia activa
 Sospecha de rotura cardiaca
 Disección aórtica
 Antecedentes de Ictus Hemorrágico
 Cirugía o traumatismo craneal < 2m
 Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma
 Ictus no hemorrágico < 6m
 Traumatismo importante < 14 días
 Embarazo
 Hemorragia digestiva o urinaria 14 días

OBJETIVO DE LA
TROMBOLISIS

La REDUCCION de la
MORTALIDAD
con la TROMBOLISIS depende del tiempo entre el
INICIO de los síntomas y la aplicación del
fibrinolítico. Siendo mayor cuando se aplica antes
de los 60 minutos.

EFECTIVIDAD

 Este tratamiento es efectivo en abrir la arteria
coronaria afectada entre el 40 y 60% de los casos.
Su efectividad es mayor mientras más precoz sea
su administración en relación al comienzo del
infarto. Pasadas las 6 hrs del comienzo del cuadro,
la trombolisis es mucho menos efectiva y mas
tardíamente está contraindicada.

 Habitualmente el medicamento trombolítico se
administra por vía intravenosa tan pronto como el
paciente llega al hospital, en algunos casos puede
iniciarse durante el traslado del paciente en la
unidad de rescate.

CONTRAINDICACIONES
DEL Ttº TROMBOLITICO
 RELATIVAS:
 HTA crónica severa.

 TAS > de 180 mmHg ó
TAD > de 110 mmHg.
 Cirugía mayor.
 RCP traumática.
 Punción de un vaso no
compresible, etc.

Trombolisis – Indicaciones
clase I

•Dolor torácico de tipo isquémico

•Elevación del ST >1mm en al menos 2
derivaciones contiguas

•No contraindicaciones

•Paciente < 75 años

TRATAMIENTO
FIBRINOLÍTICO
 Estreptoquinasa (SK)
 Anistreplasa (APSAC)
 Uroquinasa
 Alteplasa (rt – PA) (método acelerado)
 Reteplasa (t – PA)

 Tenecteplasa

FIBRINOLÍTICO
ESTREPTOKI ALTEPLASE RETEPLASE TENECTEPLA
-NASA -SE

1.500.000UI Hasta 100mg 10 UI 30 a 50 mg
30’ a 60’ 90’ (según peso) 02 veces (según peso)

INFUSION INFUSION BOLO BOLO
HIPOTENSION - - -
32% 54% 60% 63%
+ +++ +++ +++

ALTEPLASA : Activador Tisular
del Plasminógeno

GUSTO-I : La Alteplasa en infusión acelerada y
combinada con Heparina EV, es el tratamiento más
efectivo para lograr la reperfusión coronaria precoz.

Alteplasa: Infusión acelerada
 Dos vías periféricas
 Bolo IV 15mg
 0.75mg/kg en los 30 minutos siguientes (hasta
50mg)
 0.5 mg/kg en los 60 minutos siguientes (hasta
35mg)
 Iniciar perfusión Hep Na 25.000 UI en
500 cc de suero salino (20 ml hora)

ALTEPLASA :
Desventajas
- Solo 50% alcanzan un flujo normal.
- Complicaciones: Hemorragias intracerebrales.
- Más costosa que la Estreptoquinasa

Costo-beneficio
- Atención precoz
- Zonas extensas de daño
- Bajo riesgo de hemorragia intracerebral (pacientes
jóvenes)

ESTREPTOQUINASA (SK)

De elección para pacientes con mayor
riesgo relativo de hemorragia cerebral y
menor potencial de beneficio (periodo de
presentación prolongado, lesión miocárdica
menos extensa).

Pauta:
- No precisa heparina sódica
- Bolo de 60 mg Urbasón
- 1,5 mill de unidades de SK en 100 ó 500 ml
de suero salino a pasar en 60 min.

ESTREPTOQUINASA (SK)

Ventajas
- Menos posibilidades de ACV
hemorrágicos que con Alteplasa

Desventajas
- Posible reacción anafiláctica
- Pacientes con + riesgo de
complicaciones
- Evitar reutilización en 2 años mínimo
(anafilaxia)

Dudas Frecuentes sobre
Trombolisis
 No existe límite de edad para su uso.

 Los pacientes con PA al ingreso >180/110 mmHg,
tienen mayor riesgo de hemorragia cerebral, aún
cuando se logre normalizar la presión. Se
recomienda asumir el riesgo si el paciente es
menor de 70 años, el IAM extenso y no existe
posibilidad de angioplastía primaria.

 No existen argumentos que sustenten su uso
después de 12h de evolución.

 La aparición de ondas Q en el ECG de ingreso,
asociado a supra-desnivel ST, no contraindica su
uso.

EFECTOS POST
TROMBOLISIS
 EFECTOS  CRITERIOS DE
SECUNDARIOS: REPERFUSIÓN:
 Clínicos:
 Hipotensión: - Cese rápido del
dolor

 Sobrecarga de  EKG:
líquidos - Descenso
precoz del ST
- Arritmias de
 Arritmias de reperfusión
reperfusión
 Pico enzimático
precoz

COMPLICACIONES
FRECUENTES
Reacciones alérgicas:
- Reacción febril
- Rash cutáneo
Hemorragias:
- Leves
- Graves

CUIDADOS DE ENFERMERÍA POST-
TROMBOLISIS
 Evitar punciones e inserción de
medios invasivos: sondas, muestras
de gases, etc.
 Administrar los medicamentos
ordenados según protocolo.
 Valorar el paciente haciendo énfasis
en sistema cardiovascular y
respiratorio.
 Valoración física encaminada a
detectar sangrado: encías, hematuria,
HVD, melenas, cambios neurológicos ,
etc.

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA POST-
TROMBOLISIS
 Monitoreo de pruebas de coagulación: pt,
ptt, plaquetas, fibrinógeno, previo al inicio
del tratamiento, cada 12 horas en el primer
día y cada 24 horas posteriormente; más
frecuente según cambios en el paciente.
 Explicar al paciente acerca de estos
riesgos con el objeto de trabajar
conjuntamente para la prevención de
sangrado y la identificación oportuna de el.
 Evaluar la respuesta a la terapéutica:
Registrar

PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA

DOLOR AGUDO (Cód.00132) R/C
ISQEMIA DEL MIOCARDIO
 Objetivo: El paciente  Actividades:
expresará alivio del dolor a  Determinar la
niveles tolerables para él. intensidaddeldolor anginoso
 Observar otros signos y
 NIC síntomas
 Manejo del dolor (1400)
 Pedir al paciente que
 Manejo de la medicación (2380) comunique sus síntomas
 Precauciones cardiacas (4050)  Administrar O2
 Interpretación de datos de  Controlar signos vitales
laboratorio (7690)  EKG
 Notificar cambios
NOC  Vigilancia continua para el
 Nivel del dolor (2102) alivio del dolor torácico

ANSIEDAD (Cód 00146) R/C
DOLOR Y MIEDO A LA MUERTE
 Objetivo: El paciente  Actividades:
expresará disminución de  Apoyo espiritual
la ansiedad.  Asesoramiento
 Escuchar
 NIC  Disminución de la ansiedad
 Disminución de la ansiedad (distracción)
(5820)  Terapia de relajación
 Administración de
 NOC medicamentos
 Autocontrol dela Ansiedad
(1409)
 Autocontrol del miedo
(1404)

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (Cód.
00126)
R/C EL PROCESO PATOLOGICO,
TRATAMIENTO Y METODOS PARA EVITAR
COMPLICACIONES
Objetivo: Paciente
 NOC
verbalizará nivel de • Conocimiento cuidados de la
conocimiento aceptable enfermedad (1824)
sobre signos y sintomas de • Conocimiento: medicación
alarma. (1808)
• Afrontamiento de problemas
(1302)
NIC • Autocontrol de la enfermedad:
• Intercambio de información de cardiaca (1617)
cuidados de salud (7960)
• Identificación de riesgos (6610)  Actividades:
• Establecimiento de objetivos
comunes (4410)
 Asesoramiento
• Enseñanza
 Identificación de riesgos
procedimiento/tratamiento  Cuidados cardiacos
(5618)  Medicamentos
 Procedimientos
 Modificación de la conducta

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO (Cód. 00029)
R/C TRASTORNO DE LA CONTRACTIBILIDAD
VENTRICULAR IZQUIERDA, DISRITMIA O
COMPLICACIONES
 Objetivo: Paciente recobrará la  Actividades:
perfusión tisular cardiaca.  Control de PA, FC, FR
 NIC
 Evaluar tonos cardiacos
 Cuidado cardiaco (4040)  Evaluar distensión venosa
 Precauciones cardiacas (4050) yugular
 Precauciones circulatoria (4070)
 Manejo del shock: cardiaco (4254)
 Evaluar otros signos y
síntomas ( disminución de
 NOC la diuresis, cianosis, etc)
 Efectividad de la bomba cardiaca  Tener en cuenta posibles
(0400)
 Estado circulatorio (0401) complicaciones.
 Perfusión tisular cardiaca (0405)  Prepararse para
intervenciones de
emergencia

DETERIORO DE INTERCAMBIO
GASEOSO (00030) R/C. Desequilibrio
ventilo- perfusiòn

 Objetivo: Paciente será
capaz de mantener un
 Actividades:
intercambio gaseoso  Valore el nivel de conciencia
eficaz evidenciado por  Tome muestra de AGA y
parámetros de AGA valore resultados.
aceptable.  Valore reflejo tusígeno
 Ausculte ACP en busca de
ruidos agregados
 NIC  Valore características de
 Manejo acido- base (1910) respiración.
 Manejo de las vías aéreas (3140 )
 Monitorización respiratoria (3350)
 Coloque en posición
semifowler
 Monitorización de signos vitales
(6680)  Controle funciones vitales
 Oxigenoterapia (3320)  Administre oxigeno

 NOC Estado respiratorio:
Intercambio de gases (0410)
 Intercambio gaseoso adecuado

PROTECCION INEFECTIVA (00043)
R/C. FARMACOTERAPIA
(trombolisis)
 Objetivo : Paciente no  Actividades:
evidenciara signo de
sangrado
 Monitoree signos de sangrado
 No administre fármacos por
vía IM o SC
 NIC  Monitorización de signos
 Manejo de medidas de vitales: PA
protección (3219)  Monitorización cardiaca:
 Cuidados circulatorios (4064) arritmias, extrasístoles,
 Precauciones circulatorias  taquicardias, fibrilación.
(4070)  Evitar traumatismos.
 No razurado
 NOC
 Estado de seguridad (1913)
 No se evidencia sangrado

RECOMENDACIONES
 Explicar el procedimiento al paciente
 Atención al estado emocional
 Limitar el número de punciones
 Control de constantes
 Conocer: - Fármacos
- Pautas de administración
 Detectar: - Efectos secundarios
- Complicaciones
- Criterios de reperfusión

EL CUIDADO
ENFERMERO VA
DIRIGIDO A….
Disminuir los daños relacionados con la
isquemia y necrosis miocárdica  favorecer
una mejor calidad de vida.
Disminuir los riesgos de complicaciones
del IAM, del reposo y de los efectos
secundarios de los medicamentos
utilizados.
Apoyar los procesos de
afrontamiento a la enfermedad y cambios
derivados de esta, del paciente y su familia.
Favorecer el positivo desarrollo de la
experiencia de enfermedad y
hospitalización para el paciente y su familia.

A TOMAR ENCUENTA…
• Edad: No es causa de
exclusión (Edad biológica).
• Clínica: - Dolor de tipo isquémico
- Duración del dolor ( >
ó =
30 minutos )
- Síntomas ( < 12 horas)
• EKG: - ST elevado ( > ó = 1 mm )
- ST elevado en 2 ó más dv

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