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Migraña

El documento proporciona información general sobre la migraña, incluyendo su definición, epidemiología, diagnóstico, fisiopatología y tratamiento. La migraña es una enfermedad crónica que se caracteriza por ataques recurrentes de dolor de cabeza hemicraneal asociado a náuseas y fotofobia. Afecta al 10-12% de la población y es más común en mujeres. El diagnóstico se basa en los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas y puede requerir pruebas de

Health & Medicine◦
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Sesión: MIGRAÑA Lucila Ferrari / José María David R1 / R4 MFyC CS Son Serra-La Vileta Tutor: Santiago Alegret Crespí / Rosa Grimalt Nadal 24 de Enero de 2012
MIGRAÑA Generalidades: de la cefalea a la migraña La cefalea se encuentra entre los diez primeros motivos de consulta médica en el mundo desarrollado. Se considera que a lo largo de un año cerca del 90% de los varones y del 95% de las mujeres sufrirán dolor de cabeza en al menos una ocasión. Existen > 300 clases diferentes de cefaleas. Sin embargo, la inmensa mayoría -cercana al 90%- en una consulta médica general– se debe a dos procesos principales: la Migraña y la Cefalea de Tensión.
MIGRAÑA Concepto Migraña: es una enfermedad crónica potencialmente incapacitante, caracterizada por la presentación recurrente de ataques de cefalea predominantemente hemicraneal asociada a náuseas o vómitos, fotofobia, fonofobia, intolerancia a la actividad física y, en algunos pacientes, síntomas neurológicos focales; ataques que son variables en intensidad, duración y frecuencia. La Migraña ocupa el puesto nº19 en el  ranking  de enfermedades causantes de "años de vida perdidos por discapacidad" de la OMS (el nº 12 en el caso de las mujeres).
MIGRAÑA Epidemiología Migraña: afecta al 10-12% de la población occidental. Prevalencia máxima: 4ª y 5ª décadas, mujer:hombre 2-3:1. Se asocia significativamente a trastornos psiquiátricos (ansiedad o depresión). Causa discapacidad y deterioro importante de la calidad de vida. La edad de inicio de la Migraña con Aura es de 5-9 años en hombres y 12-13 años en mujeres; la de la Migraña sin Aura es de 10-11 años en hombres y 14-17 años en mujeres. La migraña es un trastorno que tiene una importante agregación familiar. Entre un 60 y un 70 % de los pacientes migrañosos, según las series, tienen antecedentes familiares directos de esta dolencia.
MIGRAÑA Epidemiología La frecuencia de las crisis es variable: por lo general, oscila entre uno y cuatro episodios al mes. En torno a un 60% de los pacientes tienen náuseas durante los ataques. Los vómitos se presentan en algo menos de la mitad. Aproximadamente un 20-25% de los migrañosos sufre Migraña con Aura. De éstos, los síntomas visuales aparecen en cerca del 90%, solos (75%) o combinados con otros síntomas (15%).   La mayoría de los pacientes requieren sólo tratamiento sintomático (AINEs o Triptanes). Se calcula que al menos un tercio de los pacientes precisaría además tratamiento preventivo.
MIGRAÑA Diagnóstico El diagnóstico es clínico. La International Headache Society (IHS) elaboró en 2004 los criterios que hoy utilizamos. Criterios diagnósticos de la IHS: Migraña sin aura Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B-E. Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados sin éxito). En menores de 15 años, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se duerme y se despierta sin migraña, la duración del ataque se considera hasta el momento de despertar. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes características: Localización unilateral Calidad pulsátil Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias) Se agrava con las actividades físicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.) Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes síntomas: Náuseas, vómitos, o ambos Fotofobia y fonofobia La historia clínica y las exploraciones física y neurológica y, en caso necesario, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomática o secundaria.
MIGRAÑA Diagnóstico   Criterios diagnósticos de la IHS: Migraña con aura Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes características: Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4 minutos, o aparecen dos o más síntomas sucesivamente. Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura). La historia clínica, la exploración neurológica y, en su caso, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomática.
MIGRAÑA Diagnóstico Los signos de alarma  constituyen una serie de características que, cuando están asociadas a una cefalea obligan a remitir al enfermo al nivel secundario. Dichos signos de alarma son: Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 años Cefalea de intensidad progresiva Cefalea de carácter gravitatorio que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.) Cefalea de inicio brusco Aura atípica Cefalea asociada a fiebre, alteraciones de la conciencia u otras alteraciones en la exploración física Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica Cambios en el patrón de la cefalea Cefalea estrictamente unilateral Falta de respuesta a tratamientos habituales
MIGRAÑA Diagnóstico Pruebas Complementarias:  como norma general recomendamos pruebas diagnósticas de imagen en cualquier paciente con signos de alarma o focalidad. En principio la prueba de elección es el TAC. Si el TAC fuese normal y el diagnóstico es todavía incierto indicaremos una RMN. En cualquier caso el médico debe sopesar adecuadamente los resultados esperables, en relación a las posibilidades de repercusión sobre el plan terapéutico y de seguimiento propuestos, y la ansiedad y consecuencias de la petición de una prueba sin clara indicación.
MIGRAÑA Diagnóstico Puede ser útil hacer uso de cuestionarios prediseñados, como en este ejemplo:   "Es muy probable que usted padezca Migraña si contesta AFIRMATIVAMENTE al menos a cuatro de las siguientes preguntas:   1. ¿Tiene usted dolores de cabeza frecuentes o intensos?   2. ¿Sus dolores de cabeza duran por lo general más de 4 horas?   3. ¿Suele tener náuseas cuando le duele la cabeza?   4. Cuando tiene dolor de cabeza, ¿le molestan los ruidos o las luces fuertes? 5. El dolor de cabeza, ¿le limita para realizar actividades físicas o intelectuales? (Capacidad de estudiar, trabajar o cuidar de la familia o disfrutar de actividades sociales).
MIGRAÑA Fisiopatología Teoría neurogénica : Corteza cerebral Aura Vasodilatación de arterias meníngeas Activación del sistema trigeminal
MIGRAÑA Fisiopatología Teoría glutamatérgica: CORTEZA CEREBRAL Hiperexcitable Inflamación neurogénica De vasos meníngeos Activación de sistema Trigemino-vascular: CEFALEA MIGRAÑOSA ↑ Flujo sanguíneo regional Para compensar demandas metab. Despolarización de neuronas y glía X incapacidad para satisfacer demandas Se producen síntomas del aura Corteza occipital -> destellos/ centelleos Corteza somato-sensorial -> disestesias Depresión cortical propagada Síntomas negat del aura: Corteza occip: escotomas Corteza somatosensorial: parestesias Liberación de sustancias: ON, sustancia P, neurokinina A
MIGRAÑA Fisiopatología
MIGRAÑA Tratamiento El tratamiento de la Migraña debe incluir los siguientes pasos:   Diagnóstico correcto (incluido conocimiento de la comorbilidad). 2. Adecuada información al paciente. 3. Terapia dirigida: 3.1. Tratamiento sintomático o de la migraña aguda:               - Medidas generales.               - Tratamiento farmacológico.               - Medidas complementarias. 3.2. Tratamiento preventivo:               - Medidas generales.                - Tratamiento farmacológico.               - Tratamientos complementarios.
MIGRAÑA Tratamiento sintomático   MEDIDAS GENERALES : Reposo; en crisis invalidantes, reposo en cama con cabecera elevada. Aislamiento sensorial: habitación en penumbra, con reducida sonoridad ambiental. Bebida azucarada y con cafeína,  v.gr . refrescos de cola, a pequeños sorbos, si la tolerancia digestiva lo permite. - Aplicación en la cabeza de compresas frías.
MIGRAÑA Tratamiento sintomático Fármacos no específicos para migraña Analgésicos y AINES: Paracetamol : 1000 mg (vo, vr) Ácido acetilsalicílico : 900-1000 (mg vo) Ketorolaco : 30 mg vo, 30-60 mg vp Naproxeno : 500-1000 mg (vo vr)  Ibuprofeno : 600-1200 mg (vo, vr)  Diclofenaco  sódico: 50-100 mg vo, 100 mg vr, 75 mg im
MIGRAÑA Tratamiento sintomático Fármacos específicos para migraña Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D -> Triptanes : Sumatriptán : 50-100 mg vo (máximo: 300 mg / 24 horas) 6 mg sc (máximo: 12 mg /24 horas) 20 mg intranasal (máximo: 40 mg / 24 horas) Rizatriptán: 5-10 mg vo (máximo: 20 mg / 24 horas) Zolmitriptán: 2.5-5 mg vo (máximo: 10 mg / 24 horas) 5 mg intranasal (máximo: 10 mg / 24 horas) Naratriptán: 2.5 mg vo (máximo 5 mg / 24 horas) Almotriptán : 12.5 mg vo (máximo 25 mg / 24 horas) Eletriptán : 20-40 mg vo (máximo: 80 mg / 24 horas) Frovatriptán: 2.5 mg vo (máximo: 5 mg/24 horas)
MIGRAÑA Tratamiento sintomático Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para los receptores de la Dopamina y Noradrenalina) = Ergóticos: Tartrato de  Ergotamina : 1-2 mg (vo, vr) Dihidroergotamina : 0.5-1 mg (vo)  Antieméticos y procinéticos: Metoclopramida : 10 mg (vo, vp)  Domperidona : 10-30 mg (vo, vr) 
MIGRAÑA Tratamiento preventivo   OBJETIVOS: Reducir la frecuencia, severidad y duración de los ataques Mejorar la respuesta al tratamiento de los síntomas agudos Mejorar la función y reducir la incapacidad.   RECOMENDACIONES GENERALES Pueden ser de utilidad algunas modificaciones de los hábitos de vida, siempre que sean asumibles por el paciente: sueño, alimentación, hábitos de consumo, ejercicio físico, actividad laboral... de manera que éstos sean lo más regulares posible.
MIGRAÑA Tratamiento preventivo Indicaciones: Migrañas recurrentes que interfieren significativamente con la rutina diaria, en opinión del paciente, a pesar del tratamiento agudo. Contraindicación o fracaso o abuso de terapias agudas. Efectos adversos con terapias agudas Preferencia del paciente También: en migraña hemipléjica, migraña basilar, migraña con aura prolongada e infarto migrañoso.
MIGRAÑA Tratamiento preventivo Betabloqueantes: Propranolol : 40-160 mg en 2-3 tomas en 24 horas Atenolol : 50-200 mg en 1 min. Nadolol: 20-120 mg en 1 min. Metoprolol : 100-200 mg en 2 min. Timolol : 10-60 mg en 2 min.
MIGRAÑA Tratamiento preventivo Bloqueadores de los canales del calcio: Flunarizina: 2.5-5 mg/día en una toma al acostarse Nicardipino : 40-60 mg/día en 1-3 dosis Verapamilo : 80-240 en 1-3 dosis Antidepresivos : Amitriptilina: 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) Venlafaxina: 75-150 mg /día, inicio gradual.
MIGRAÑA Tratamiento preventivo Fármacos que actúan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA): Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20 mg/día Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (ARA II): Candesartán: 16 mg/día Antiserotoninérgicos: Metisergida: 2-6 mg/día (niños 0.25 mg/kg de peso/día) Ciproheptadina: 8-16 mg/día Pizotifeno: 0.5-1.5 mg/día
MIGRAÑA Tratamiento preventivo Antiinflamatorios no esteroideos: Naproxeno : 500-1100 mg/día (con protección gástrica) Ácido acetilsalicílico : 375-1300 mg/día Anticonvulsionantes: Ácido valproico: 500- 1500 mg /día Topiramato : 25 mg/día Gabapentina: 900 mg /día
MIGRAÑA Seguimiento Derivación al neurólogo: Dentro de las razones inherentes al curso clínico que pueden indicar una consulta con el especialista, por vía ordinaria, o en programación normal, están las siguientes: El aura es atípica, bien por sus características, bien por su temporalidad con la cefalea, bien por no estar clara su presentación Variación en las características del dolor (según frecuencia, intensidad, topografía, etc.) Necesidad de una segunda opinión Comorbilidad Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico) Efectos secundarios de los fármacos prescritos Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos En situaciones especiales (ya descritas) Petición del propio enfermo
MIGRAÑA Seguimiento Derivación urgente: Otras circunstancias, observables en el curso clínico (y al margen de las consideradas de inicio), revisten carácter de gravedad, lo que las hace tributarias de una atención en el nivel secundario con criterios de urgencia: Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve Aura prolongada Trastornos neurológicos acompañantes Cefalea que dura más de 72 horas y no puede ser manejada en atención primaria Mal estado general del paciente (deshidratación, obnubilación, síndrome confusional agudo, etc.) Crisis de migraña que no responde al tratamiento
MIGRAÑA Bibliografía Instituto Balear de cefaleas online ( www.cefaleasib.com ). MS-Q ( Migraine Screen Questionnaire ) : Láinez MJ, Domínguez M, Rejas J, Palacios G, Arriaza E, García-García M, Madrigal M. Development and validation of Migraine Screen Questionaire (MS-Q). Headache. 2005; 45: 1328-38. Migrañas en fisterra.com Acute and preventive treatment of migraine in adults. (ww.uptodate.com) Fisiopatología de la migraña. Reflexiones sobre la hipótesis glutamatérgica J. González de la Aleja. REV NEUROL 2006; 43 (8): 481-488.