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EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

El documento presenta el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC) para evaluar la calidad de los expedientes clínicos en las instituciones de salud. Describe los dominios a evaluar como la custodia, integración y calidad de los registros médicos. El objetivo es homologar la información en los expedientes para permitir su evaluación continua y corregir errores, de acuerdo a la normatividad mexicana.

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MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD OCTUBRE DE 2010 S ERVICIOS DE S ALUD DE O AXACA DRA. TANIA S. PÉREZ ROBLES COORD. PROYECTOS DE APOYO Y RECONOCIMIENTO A LA CALIDAD DEPTO. DE CULTURA DE LA CALIDAD UNIDAD DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DIRECC. DE ENS. Y CALIDAD
Con un expediente completo y ordenado es más sencillo determinar el paso a seguir o rectificar oportunamente. ¿QUÉ? NO ENTENDÍ, ¡BAH! ESTA MUY LARGO.
SUSTENTO LEGAL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO NOM-168-SSA1-1998 LEY ORGANICA DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA FEDERAL. LEY GENERAL DE SALUD. LEY FEDERAL SOBRE METODOLOGÍA Y NORMALIZACIÓN. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. REGLAMENTO INTERNO DELA SECRETARIA DE SALUD.(ART. 24.). LEY FEDERAL DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA GUBERNAMENTAL LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES DEL ESTADO DE OAXACA
Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento del paciente. Servir como base para la revisión, estudio y evolución de la calidad de atención prestada . Ofrecer información para la investigación y docencia . Proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo médico y otro personal. Organización Panamericana de la salud (O.P.S., 1991) USOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Definición Expediente Clínico es: «El conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias»* * NOM-168-SSA-1-1998
Norma Oficial Mexicana (NOM-168-SSA1-1998) Sistematiza el manejo del expediente clínico en sus rubros médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. El Objetivo de esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos, obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
 
OTROS DOCUMENTOS HOJAS DE ENFERMERIA ENVÍO Ó EGRESO NOTAS DE EVOLUCIÓN INGRESO NOTAS DIVERSAS HIST. CLINICA GENERALIDADES EXPEDIENTE CLINICO
Se requiere: Homogenizar información en las institución. Evaluación continua con corrección de errores . En cuanto al EXPEDIENTE ELECTRÓNICO se cuenta ya con un anteproyecto de norma (NOM 024 SSA03).
Las Normas Oficiales son obligatorias, para todo el territorio mexicano tanto en sector publico o privado. Representan el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo el uso: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. Bien elaborado, es indicador de buena práctica médica, aunque su omisión o su elaboración incompleta, no signifique por sí misma la existencia de mala práctica médica, pero establece la duda o como se diría en la jerga de la abogacía, indica la presunta mala práctica médica.
NOTA: DICHO MODELO SE DEBERÁ SEGUIR EN TODAS LAS LÍNEAS ESTRATEGICAS DE SICALIDAD TALES COMO ACREDITACIÓN, SEGURIDAD DEL PACIENTE, ESTIMULOS A LA CALIDAD, ETC.
LA APLICACIÓN SERÁ TRIMESTRAL . EL SEGUIMIENTO Y ENTREGA DE RESULTADOS SE DARÁN POR PARTE DEL COCASEP A LOS DIRECTIVOS DE LA UNIDAD PARA INCORPORARSE AL PMC.
Nota: el presente modelo servirá de referencias para todas las líneas integrales del SICALIDAD como son Estímulos a la Calidad, Acreditación, Seguridad del Paciente, etc.
SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNCIO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) ECIC.001   DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA   Entidad Federativa: CLUES :   Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:   Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:                 Correo electrónico del establecimiento médico: Telefóno del establecimiento médico:                 Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisión de la calidad del expediente clínico:                       No. DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CALF. 1 Se cuenta con un área específica dentro del establecimiento médico asignada para el archivo clínico   2 El archivo clínico cuenta con espacios tributarios para la conservación, guarda y manejo de los expedientes clínicos           3 Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clínico para la guarda de expedientes clínicos (pisos, techos, mobiliario, protección contra incendios)   4 Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo                   5 Se cuenta con un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clínicos en orden y de fácil localización   6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos                     7 Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado   8 Se cuenta con un registro consecutivo del número de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad               9 Se cuenta con formatos suficientes para integrar un expediente clínico nuevo cada vez que se solicita   10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravío de expedientes clínicos                   11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos                   12 Existe control para determinar la vigencia (5 años) de los expedientes clínicos                                       TOTAL 0
SI CALIDAD SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNCIO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) ECIC.002 D0 DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA   Entidad Federativa:   CLUES:     Jurisdicción Sanitaria:   Nombre del establecimiento médico:       Director del establecimiento médico:   Domicilio del establecimiento médico:     Correo electrónico del establecimiento médico:   Teléfono del establecimiento médico:     Nombre del paciente:   Número de Expediente:     Domicilio del paciente: Edad:   Sexo:     Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisión de la calidad del expediente clínico:   Diagnóstico principal:   Tipo de expediente: electrónico ( ) manual ( )                       No. DOMINIOS CALF. D1 INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO   1 Existe el expediente clínico solicitado   2 El expediente clínico cuenta con un número único de identificación   3 Se incorpora un índice guía en las carpetas del expediente clínico de los documentos que lo integran   4 Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos   5 Escrito con letra legible en leguaje técnico médico   6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras   7 Se integra en el expediente clínico la Lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas    
No. CALIDAD DE LOS REGISTROS Y CUMPLIMENTO NORMATIVO CALF. D2 HISTORIA CLÍNICA 1 Ficha de Identificación   2 Antecedentes heredo familiares   3 Antecedentes personales no patológicos   4 Antecedentes personales patológicos   5 Padecimiento actual   6 Interrogatorio por aparatos y sistemas   7 Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)   8 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros   9 Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)   10 Diagnóstico (s) o problemas clínicos   11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante   TOTAL 0 D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS   NU NE NT NI NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A 1 Nombre del paciente                   2 Fecha y hora de elaboración                   3 Edad y sexo                 4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)                   5 Resumen del interrogatorio                 6 Exploración física                   7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento                 8 Diagnóstico (s) o problemas clínicos                   9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, via, dosis, periodicidad)                 10 Pronóstico                   11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante                
D4 NOTA DE URGENCIAS (NU)                       12 Motivo de la consulta                       13 Estado mental del paciente                       14 Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias                       15 Se precisan los procedimientos en el área de urgencias                       D5 NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)                       12 Existencia de nota médica por turno                       13 Evolución y actualización de cuadro clínico                       D6 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)                       12 Motivo de envío                       13 Establecimiento que envía y establecimiento receptor                       14 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia                   D7 NOTA DE INTERCONSULTA (NI)                       12 Criterio diagnóstico                   13 Sugerencias diagnósticas y de tratamiento                       14 Motivo de la consulta                       D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)                       12 Fecha de la cirugía a realizar                   13 Diagnóstico pre-operatorio                       14 Plan quirúrgico                       15 Riesgo quirúrgico                     16 Cuidados y plan terapéutico preoperatorio                     D9 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)                       12 Evaluación clínica del paciente                   13 Tipo de anestesia                       14 Riesgo anestésico                   15 Medicación preanestésica                      
D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)                       12 Operación planeada                       13 Operación realizada                   14 Diagnóstico post-operatorio                       15 Descripción de la técnica quirúrgica                   16 Hallazgos transoperatorios                       17 Reporte de gasas y compresas                       18 Incidentes y accidentes                       19 Cuantificación de sangrado                   20 Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios                   21 Estado post-quirúrgico inmediato                   22 Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato                       23 Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico                       D11 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)                       12 Medicamentos utilizados                       13 Duración de la anestesia                   14 Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia                       15 Cantidad de sangre o soluciones aplicadas                   16 Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano                       17 Plan manejo y tratamiento inmediato                       TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
D12 NOTA DE EGRESO 1 Nombre del paciente   2 Edad y sexo                       3 Fecha y hora de elaboración   4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)                   5 Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario                       6 Días de estancia en la unidad                       7 Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año                       8 Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios                       9 Resumen de la evolución y el estado actual   10 Manejo durante la estancia hospitalaria                       11 Diagnóstico (s) final (es)   12 Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso                       13 Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)   14 Problemas clínicos pendientes                       15 Plan de manejo y tratamiento   16 Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria                       17 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable                       TOTAL 0
D13 HOJA DE ENFERMERÍA 1 Identificación del paciente 1 2 Hábitus exterior                     1 3 Gráfica de signos vitales 1 4 Ministración de medicamentos ( fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento )                 1 5 Procedimientos realizados 1 6 Valoración del dolor (localización y escala)                     1 7 Nivel de riesgo de caídas 1 8 Observaciones                     1 9 Nombre completo y firma de quien elabora                     0 TOTAL 8 D14 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO                       1 Fecha y hora del estudio                     1 2 Estudio solicitado                     1 3 Problema clínico en estudio 1 4 Especifica incidentes o accidentes                     1 5 Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos) 1 6 Nombre completo y firma del médico tratante                     0 TOTAL 5 D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES                   1 Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos             NA 2 Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión                     NA 3 Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión                 NA 4 En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente NA 5 Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión. NA   TOTAL 5
D16 TRABAJO SOCIAL                       1 Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social NA 2 Nombre completo y firma de quien lo elabora                     NA TOTAL 0 D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN * 1 Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico 1 2 Nombre o razón social del establecimiento médico                     1 3 Título del documento 1 4 Lugar y fecha                     1 5 Acto autorizado                     1 6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado                 1 7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva 1 8 Nombre y firma de la persona que otorga la autorización                     1 9 Nombre y firma de los testigos (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente) 1 10 Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado                     1 11 La elaboración de la carta de consentimiento bajo información se apega a los eventos mínimos que marca el subnumeral 10.1.1.2 de NOM del expediente clínico 1 12 Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan                     NA 13* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico NA                       TOTAL 0 D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO                       1 Nombre y dirección del establecimiento NA 2 Nombre del paciente                     NA 3 Fecha y hora del alta hospitalaria NA 4 Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria                 NA 5 Resumen clínico NA 6 Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo                 NA 7 En su caso, nombre completo y firma del médico tratante NA 8 Nombre completo y firma de los testigos                     NA TOTAL 0
D19 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO                       1 Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador NA 2 Fecha de elaboración                     NA 3 Identificación del paciente NA 4 Acto notificado                     NA 5 Reporte de lesiones del paciente en su caso NA 6 Agencia del ministerio público a la que se notifica                     NA 7 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación NA 8 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica                     NA TOTAL 0 D20 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL                       1 Se integra copia en el Expediente Clínico NA 2 Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora                     NA 3 Fecha y hora de elaboración                     NA                       TOTAL 0 D21 ANÁLISIS CLÍNICO                       1 Existe congruencia clínico-diagnóstica                     1 2 Existe congruencia diagnóstico-terapéutica                     1 3 Existe congruencia diagnóstico-pronóstico                     1                       TOTAL 3
CONCENTRADO DOMINIO CALIFICACIÓN EN PORCENTAJE D1 Elaboración e integración del expediente clínico D1 86 D2 Historia Clínica D2 100 D4 Nota de urgencias D4 93 D5 Nota de evolución D5 92 D6 Nota de referencia y traslado D6 0 D7 Nota de interconsulta D7 86 D8 Nota preoperatoria D8 0 D9 Nota preanestésica D9 0 D10 Nota postoperatoria D10 0 D11 Nota postanestésica D11 0 D12 Nota de egreso D12 88 D13 Hoja de enfermería D13 89 D14 Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento D14 83 D15 Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes D15 83 D16 Trabajo social D16 0 D17 Carta de Consentimiento bajo Información D17 85 D18 Hoja de egreso voluntario D18 0 D19 Hoja de notificación al ministerio público D19 0 D20 Nota de defunción y muerte fetal D20 0 D21 Análisis Clínico A21 100   Total D21  
 
 
¡¡¡ GRACIAS!!! “ En medicina errar es humano, pero no reconocerlo y no prevenirlo es imperdonable ”. Visita la página Web www.salud-oaxaca.gob.mx [email_address]