Dolor Argente semiologia saciales y geofrafia

Dolor Argente semiologia saciales y geofrafia

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  SEMIOLOGÍA MÉDICA ARGENTE– CAPÍTULO 8 INTRODUCCIÓN El dolor  Es uno de los síntomas que se observan con más frecuencia en la práctica clínica  Es considerado una señal universal de enfermedad  Constituye el motivo de consulta más común al médico  Se define al dolor como la sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior Para el médico, el dolor encierra puede significar:  una advertencia sobre una agresión que amenaza la integridad orgánica  un síntoma cuyo análisis conduzca a explicar el padecimiento del enfermo  la manifestación dominante de una enfermedad o el objetivo para tratar BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL DOLOR Es importante conocer la organización neuroanatómica del sistema sensitivo del dolor ya que tiene algunas claves en la evolución embriológica, esto permite comprender algunas de las diferencias entre los dolores somáticos los cuales tienen una localización más o menos precisa, cuya génesis está en estructuras somáticas superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) o profundas (huesos, articulaciones y músculos) en contraste a los dolores viscerales cuya ubicación topográfica es más difusa y, por lo tanto es dificultoso reconocer el órgano de donde proceden PRIMERA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR Las primeras neuronas de la vía somática del dolor ubicado en los ganglios anexos a las raíces posteriores medulares y las primeras neuronas de la vía simpática tienen sus cuerpos multidendríticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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  Las neuronas seudomonopolaresenvían dos prolongaciones: una centrífuga y, integrante de los nervios periféricos y que termina en el nociceptor primario, y otra centrípeta, que ingresa por la raíz posterior y hace sinapsis con neuronas del asta posterior de la médula Nervio periférico En este se encuentran fibras que se clasifican según su grosor, su cubierta de mielina y su velocidad de conducción  Las fibras mielínicas A son las de mayor grosor y las de más alta velocidad de conducción  Las fibras amielínicas o C son más delgadas y tienen una menor velocidad de conducción  Ambos tipos de fibras A y las C transmiten el dolor, las A predominan en el sector somático superficial y profundo, y las fibras C en la inervación dolorosa visceral  Es importante mencionar que no existen fibras B Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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  Estimulación de fibrasA y C  La estimulación experimental de las fibras A produce un dolor agudo, de característica punzante y de localización precisa con un comienzo y finalización rápidos en relación con la duración de la aplicación del estímulo  La estimulación de las fibras C origina un dolor de límites poco definidos de carácter urente (que quema), este comienza mucho después de la aplicación del estímulo y a veces después de la aplicación del estímulo y a veces después que este ha terminado, este es el dolor denominado tardío Nociceptores  Morfológicamente son terminales desnudas que se arborizan libremente en número y densidad variables según el órgano  Estos responden a estímulos intensos que impliquen algún grado de amenaza potencial  Pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de estímulo al que responden ya sea estímulos de dolor somático, de dolor visceral y de dolor neuropático SEGUNDA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR El conjunto de fibras somáticas y viscerales que ingresa por una raíz posterior, hace sinapsis con numerosas neuronas de las distintas láminas de Rexed de las astas posteriores, al mismo nivel de entrada o después de ascender uno o varios segmentos por el tracto de lissauer El predominio del reconocimiento de los dolores originados en estructuras somáticas por sobre las vísceras y la disposición anatómica descrita producen a veces un error de interpretación sobre la procedencia del dolor, esta confusión es la base del llamado dolor referido de frecuente observación clínica Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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  REGULACIÓN DE LAVÍA DEL DOLOR Y DE LA SENSACIÓN DOLOROSA Es conveniente que el dolor no sea un fenómeno de todo o nada, sino una experiencia adaptada a las circunstancias, como una herida sufrida durante el fragor de la lucha, sea guerrera o deportiva, despierta menos dolor inmediato que otra de igual magnitud producida en un ambiente calmo, un dolor de espalda no tiene la misma significación para una adolescente sana que para una mujer adulta operada de cáncer de mama un año antes, para quien el temor a la aparición de una metástasis ósea es una sombra cotidiana Se operan numerosos mecanismos que a distintos niveles van modulando en más o en menos impulsos y explican la complejidad de la percepción dolorosa MECANISMOS A NIVEL MEDULAR QUE MODULAN LA ENTRADA DEL DOLOR EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Cuando se produce una lesión periférica, en particular cuando de dañan nervios, se incrementan en número y duración las aferencias dolorosas en los núcleos de las astas posteriores, los principales neurotransmisores a este nivel son la sustancia P y el glutamato, sintetizados y liberados juntos en los terminales nociceptivos centrales de las células seudomonopolares de los ganglios de las raíces posteriores El glutamato liberado en la hendidura sináptica se une a receptores de NMDA que abren canales para la entrada de Ca++ en la neurona postsináptica, entre otras acciones el Ca++ activa a la porteincinasa C y a la NO sintetasa productora de óxido nítrico (NO) a partir de arginina, que a su vez activa la guanilatociclasa soluble, tanto el glutamato liberado en la hendidura sináptica como el NO generado en la neurona postsináptica pueden actuar sobre autorreceptores presinápticos que a su vez incrementan la liberación de más glutamato y más glutamato y sustancia P, cerrando de esta manera un proceso de facilitación, ampliación y perpetuación de la respuesta MECANISMOS SUPRAMEDULARES QUE MODULAN LA ENTRADA DEL DOLOR EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El sistema descendente inhibidor del dolor puede ser activado por diversos estímulos como: Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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   El estrésagudo  La enfermedad que provoca el dolor  El comportamiento cognitivo  El mismo dolor espontáneo o experimental En el laboratorio se ha visto que la estimulación eléctrica de determinadas áreas produce una marcada analgesia (calma el dolor), estas áreas son:  La corteza somatosensitiva  La sustancia gris periventricular  El tálamo  El hipotálamo  Sobre todo o La sustancia gris ventrolateral periacueductal o El locus coeruleus protuberancial o El núcleo ventromedial del bulbo Además del sistema inhibidor, existe otro sistema descendente facilitador del dolor, se ha puesto en evidencia que la estimulación eléctrica o química del núcleo ventromedial del bulbo con intensidades menores que las utilizadas para inducir inhibición puede originar de manera paradójica, una facilitación de la transmisión nociceptiva a nivel medular, que es conducida hasta los niveles inferiores independientes de las inhibidoras Estos dos sistemas, en apariencia antagónicos, operarían facilitando al individuo la percepción del dolor y su reconocimiento para poner en funcionamiento los comportamientos más adecuados para cada momento CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR Esta clasificación se basa en un criterio clínico del dolor y la organización neuroanatómica del sistema sensitivo Dolor somático  A nivel somático superficial y profundo, puede producirse dolor experimental o clínico mediante traumatismos (pinchazo, corte, golpe, pinzamiento, torsión de una articulación más allá del radio de movilidad normal) que estimulan mecanoreceptores Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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   La estimulacióncon temperaturas muy altas (mayores de 55 grados C) despierta dolor por activación de termonociceptores Dolor visceral  Se observa en la práctica de biopsias endoscópicas, cauterizaciones y punciones del aparato digestivo alto y bajo, del aparato respiratorio, del cuello uterino y de la vejiga, incluso la destrucción avanzada del pulmón, el hígado o el riñón por neoplasias no envían impulsos dolorosos hasta que están alcanzadas las cápsulas ricamente inervadas por terminales de dolor Dolor neuropático  Habitualmente el dolor es la consecuencia de una lesión tisular, en el lugar donde actuó la noxa se activan los Nociceptores y se ponen en marcha los procesos que tienden la curación  Agresiones de etiologías diversas, más o menos importantes, a veces sutiles o inaparentes, e incluso después de haber cesado su acción y curado la lesión inicial, desencadenan un dolor de intensidad variable, cuya evolución suele ser crónica a lo largo de meses, años e incluso décadas, con gran repercusión psicológica, este es el llamado dolor neuropático Las características del dolor neuropático son las siguientes: 1. En algunos pacientes es permanente y en otros de variada intensidad y duración 2. El dolor de base puede sufrir refuerzos paroxísticos como llamaradas, muy frecuente en lesiones talámicas 3. En algunos casos se puede establecer la causa desencadenante del dolor que se percibe como originado en la piel, los músculos y los huesos, el dolor de la piel puede describirse como urente, cortante, punzante o transfixiante Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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  4. Se debea la lesión de las vías nerviosas en una región determinada, que puede dar como resultado paradójico la coexistencia de dolor junto con un déficit para otros tipos de sensibilidad Dolor funcional o psicogénico  Este tipo de dolor se observa a menudo en la práctica clínica y carecen de sustrato estructural evidenciable, por ejemplo, las cefaleas o los dolores abdominales esporádicos que muchas personas sufren de vez en cuando no tienen, porque su trivialidad y fugacidad hace innecesario cualquier intento de estudio etiológico, es por esto que no se les puede encontrar una explicación satisfactoria  El dolor psicogénico o funcional se lo relaciona con ciertas perturbaciones mentales más o menos graves como neurosis, hipocondría, trastornos somatomorfes  Es importante tener siempre presente que el sufrimiento de estos pacientes es tan real como el provocado por lesiones anatómicas, y se lo debe tratar como tal SEMIOLOGÍA DEL DOLOR  Es importante la revisión de los aspectos básicos del dolor, estos se establecen como punto de partida ya que permitirán una mejor comprensión de su exploración clínica  El instrumento semiológico más importante es la anamnesis, que se puede complementar con maniobras físicas percutorias o palpatorias  La falta del relato de las características del dolor empobrece la comprensión del cuadro y obliga a hacer inferencias indirectas, como ocurre con los niños pequeños, en los pacientes con deterioro cognitivo o en la experimentación con animales Antigüedad En el dolor agudo, la duración es corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y estar acompañadas por fenómenos autonómicos como:  Sudoración  Intranquilidad Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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   Taquicardia  Vasoconstricción Hipertensión  Midriasis Los dolores de comienzo y terminación súbita, intercalada con periodos de duración variable libres de enfermedad, son los dolores paroxísticos, recidivantes o no, pueden observarse en la migraña y la fiebre periódica familiar. El dolor crónico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo expliquen, son ejemplos frecuentes de este tipo de dolor las cefaleas y las lumbalgias. Otro aspecto importante para definir la antigüedad del dolor es la velocidad de instauración, los dolores de instauración súbita sugieren mecanismos vasculares o roturas de vísceras, en cambio los de aparición gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas y tumores Localización  La localización ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta, los mas evidentes son los de las extremidades, sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza del dolor como una arteriopatía obstructiva, lesión osteoarticular, polineuritis o una mononeuritis múltiple, el problema más complejo es en el cráneo, cuello, tórax, el abdomen y el raquis  En la caja torácica los dolores de tipo somático son provenientes de lesiones cutáneas, subcutáneas, mamarias, musculares, aponeuróticas, nerviosas, cartilaginosas, óseas, articulares o pleurales  En el abdomen, la definición del origen somático o visceral del dolor suele se más compleja por la multitud de las causas posibles. o El dolor visceral tiene limites imprecisos, sus características suelen ser que el paciente estar inquieto, los movimientos de cambio de posición en la cama o los movimientos de respiración del abdomen no lo agravan o El dolor parietal se localiza en la proyección sobre la piel del abdomen del órgano que la origina, el paciente se presenta inmóvil, como pegado a su cama, el abdomen no se moviliza con la respiración debido que el dolor empeora por un mínimo movimiento Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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   La regiónlumbar es asiento de dolores frecuentes cuya patogenia es compleja dada la variedad de estructuras que se encuentran en ella, para el enfoque de las lumbalgias es interesante señalar la conveniencia de establecer mediante la anamnesis y el examen físico si existe o no déficit neurológico  Hay un conjunto de causas importantes de lumbalgia cuyos orígenes están fuera de la región pero que se proyectan al dorso por el mecanismo del dolor referido, se trata de afecciones genitourinarias, gastrointestinales, retroperitoneales y la disección de aneurismas de la aorta abdominal Irradiación o propagación La irradiación o propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso, por ejemplo un dolor iniciado en la región lumbar que se corre hacia la región posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primero dedos y que aumenta de intensidad con la tos, el estornudo y con la maniobra de Valsalva casi sin otro examen, puede interpretarse con seguridad como debido a la compresión de la 5ta raíz lumbar en la porción en que todavía está envuelta por el saco dural; la pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que se propaga hacia el dorso, como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo Carácter El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás. Para caracterizar el dolor suelen elegirse denominaciones que son de entendimiento general en distintos idiomas y culturas, el carácter del dolor da idea del órgano en que se origina y el mecanismo que lo provoca.  Lancinante o en puntada: Se asemeja a que es provocado por una lanza clavada  Urente o quemante: parece como si se quemara  Constrictivo u opresivo: como si apretara  Transfixiante: como si atravesara de lado a lado  Sordo: como si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado  Exquisito: Si es instantáneo y agudo  Fulgurante: si parece a una llamarada o a un golpe de electricidad  Desgarrante: Como si diera la sensación que algo se rompe Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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   Terebrante otaladrante: Si fuera como un taladro  Pulsátil: Como si estuviera acompañado por una sensación de latido  Cólico: si está acompañado de retortijón  Gravativo: si el dolor esta acompañado de peso Intensidad En la práctica clínica, la evaluación de la intensidad del dolor es sencilla en los extremos como:  Un dolor leve  Un dolor Desgarrante La mayor dificultad para determinar la intensidad del dolor reside en los cuadros intermedios, en los cuales para determinar la magnitud real se debe analizar la personalidad del paciente y su reacción al dolor. Frente a un paciente adolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta al tratamiento. Un método de cuantificación es la escala nominal, en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fácil comprensión para los pacientes:  EN ADULTOS: Se pide denominar el dolor que siente como leve, moderado, intenso o ausente.  EN NIÑOS: Se evalúa en equivalente con rostros que pasan por la alegría, la indiferencia, la preocupación o el llanto El método más difundido es la escala visual analógica o escala de EVA en donde se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm, con divisiones cada 1 centímetro, pidiéndole que marque el punto en el que se encuentra su dolor, en donde el extremo derecho (10) estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (0) la ausencia del dolor. Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474
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  Suele ser útilque el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, un dolor de muelas, de oídos, de parto, etc. Atenuación o agravación del dolor Los factores agravantes o atenuantes son datos valiosos que pueden aportar la anamnesis cuando se cuenta con una hipótesis diagnóstica bien orientada, la anamnesis cuidadosa de estos datos puede incluso superar en ocasiones el valor del un estudio más sensible cuando se tiene una sospecha diagnóstica. Junto a las situaciones espontáneas de agravación del dolor, se pueden emplear maniobras de provocación, por ejemplo, la prueba de esfuerzo graduada (ergometría) en el que el trabajo impuesto de forma progresiva pone en manifiesto la isquemia debida a la desproporción entre el requerimiento aumentado de oxígeno y el aporte limitado por las arterias coronarias obstruidas. Resulta útil además evaluar la actitud del paciente que tiene dolor, siempre se deberá tomar en consideración los signos y síntomas acompañantes del dolor pues en muchas oportunidades constituirán la clave del diagnóstico. Claves:  Dolor torácico semejante a una punta de costado + disnea + fiebre + tos + expectoración mucopurulenta = Neumonía con compromiso pleural  Dolor cólico abdominal + vómitos + distensión del abdomen + ausencia de eliminación de gases y materia fecal = íleo obstructivo  Un íleo obstructivo + fiebre + diarrea = gastroenteritis Conclusión La exploración del síntoma dolor y su encuadre dentro de un contexto clínico adecuado es un buen ejemplo de un procedimiento semiológico elemental que conserva una utilidad de primer nivel. Su dominio requiere una sólida formación en las disciplinas básicas, un extenso conocimiento de las enfermedades y su evolución y una destreza técnica en la anamnesis que deberá perfeccionarse con el entrenamiento sostenido Referencias Bibliográficas Descargado por Alexander Jaimes (alexjaime0912@gmail.com) lOMoARcPSD|27517474