ACREDITACIÓN EN SALUD

Acreditación deAcreditación de
Servicios de SaludServicios de Salud

Prestación de servicios de SaludPrestación de servicios de Salud
Recursos humanos
Recursos físicos
Recursos financieros
Conocimiento
Tecnología
Norma técnica
Actitud
 Biológicos
 Estilos de vida
 Entorno
 Necesidades
-Promoción
-Prevención
-Recuperación
-Rehabilitación

Calidad enCalidad en
Calidad enCalidad en
“La Calidad de la atención médica, consiste en la
aplicación de la ciencia y la tecnología médica en
una forma que maximice sus beneficios para la
Salud, sin aumentar en forma proporcional sus riesgos.
El grado de calidad, es por consiguiente, la medida
en que se espera que la atención suministrada
logre el equilibrio más favorable de riesgos y
beneficios para el Usuario”

““La Calidad no está en las cosasLa Calidad no está en las cosas
que hace el hombre, sino en elque hace el hombre, sino en el
hombre que hace las cosas”hombre que hace las cosas”
““La Calidad no está en las cosasLa Calidad no está en las cosas
que hace el hombre, sino en elque hace el hombre, sino en el
hombre que hace las cosas”hombre que hace las cosas”
¿Cómo puede alguien hacer algo con calidad,
sino es una persona de calidad?
¿Cómo puede alguien tratar de dar lo mejor
de sí mismo, sino no se encuentra motivado?
¿Cómo puede alguien trascender, si no reconoce
en sí mismo sus necesidades de orden superior?
Nadie puede dar lo que no tiene

La Calidad como unaLa Calidad como una
actitud personalactitud personal
 Las personas como fuente de Calidad
 La Calidad como un hábito personal
 Formación de una cultura de Calidad
 Las organizaciones como sistemas de
aprendizaje social

Principios de AcreditaciónPrincipios de Acreditación
 Universalidad : Todos los EE SS
 Unidad : Criterio único
 Gradualidad : Ajustes periódicos
 Confidencialidad : Acceso solo evaluador
dominio público

Definición de acreditaciónDefinición de acreditación
Proceso de evaluación externa,
periódico, basado en la comparación
Estándares óptimos y
factibles de alcanzar,
conocidos por los actores
de la atención de la salud
Desempeño del prestador
1. Mecanismos de evaluación de la Calidad
2. Busca seguridad en la atención
3. Cumplimiento de altos estándares
4. Mejoramiento continuo de los procesos
Encierra 4
nociones

Importancia de laImportancia de la
AcreditaciónAcreditación
La Acreditación
 Es uno de los procesos más importantes del componente
de Garantía y Mejoramiento de la Calidad
 Garantiza la aplicación de las Dimensiones en la atención
a los usuarios
 El sistema de Salud, según nivel de complejidad cuente
con Capacidades para brindar prestaciones de calidadcalidad
 Impulsa el cumplimiento de Estándares previamente
definidos.

Acreditación de establecimientosAcreditación de establecimientos
EstructuraEstructura ProcesoProceso ResultadoResultado
Teoría sistémica de servicios de SaludTeoría sistémica de servicios de Salud
• Organización
• Infraestructura
• Recursos
• Metodologías
• Políticas
• Normas
• Procedimientos
• Muebles
• Materiales
• Equipos
Todos los pasos
que se deben
realizar para la
labor asistencial.
Reducir las varia-
ciones no deseadas
en la entrega de
servicios clínicos
técnicos, de apoyo
y administrativos
Objetivos
alcanzados
en salud.
Como resultado
de los servicios
que el sistema
proporciona.

Estándares e IndicadoresEstándares e Indicadores
Estándar.
Es el nivel de desempeño deseado que se
define previamente, con la finalidad de
guiar prácticas operativas, que concluyan
en resultados óptimos relativos a la
Calidad
Indicador.
Es una Variable observable y medible que
indica directa o indirectamente, cambios en
el estado, eficacia, eficiencia o avances de
trabajo en salud

Organización para la acreditaciónOrganización para la acreditación
C.N.S.A.S.S
C.R.S.A.S.S
C.R.A.S.S
C.M.A:S.S
Comisión Nacional Sectorial de
Acreditación de servicios de Salud
Comisión Regional Sectorial de
Comisión Redes de
Comisión de Microredes de

Responsables deResponsables de AcreditaciónAcreditación
Comisión Nacional Sectorial de Acreditación de
Servicios de Salud.
Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud
Comisión Regional Sectorial de Acreditación de
Servicios de Salud
Dirección Regional de Salud
Red de Servicios de Salud
Jefe del establecimiento de Salud o Microred
Evaluadores

Estándares y criterios de evaluaciónEstándares y criterios de evaluación
Macroprocesos Estándares Criterio E.
Direccionamiento 02 11
Gestión de recursos humanos 04 11
Gestión de la Calidad 03 22
Manejo de riesgo de atención 08 50
Emergencias y desastres 03 21
Control de la gestión y prestación 02 15
Atención ambulatoria 04 17
Atención extramural 04 13
Atención de hospitalización 07 26
Atención de emergencias 03 14
Atención quirúrgica 04 24
Docencia e investigación 02 15

Macroprocesos Estándares Criterio E.
Apoyo diagnóstico y tratamiento 03 11
Admisión y alta 04 16
Referencia y contrarreferencia 04 13
Gestión de medicamentos 03 15
Gestión de la información 03 14
Descontaminación, limpieza, desinfección y
estelización
04 17
Manejo del riesgo social 02 06
Manejo de nutrición de pacientes 02 10
Gestión de insumos y materiales 02 08
Gestión de equipos e infraestructura 02 12
TOTAL 22 macroprocesos 75 361

Mapeo de Macroprocesos de EE SSMapeo de Macroprocesos de EE SS
MP2 Gestión de
RR HH
MP5 Emergencias
y desastres
MP8 Atención
extramural
MP11 Atención
quirúrgica
MP7 Atención
ambulatoria
MP10 Atención de
emergencias
MP1 Direccionamiento
MP4 Manejo de riesgo
de atención
MP9 Atención de
Hospitalización
MP12 Docencia e
investigación
MP13 Apoyo diagnóstico o laboratorio
MP14 Admisión y alta
MP15 Referencia y contrarreferencia
MP16 Gestión de medicamentos
MP17 Gestión de información
MP18 Esterilización, lavandería y limpieza
MP19 Manejo de riesgo social
MP20 Manejo de nutrición de pacientes
MP21 Gestión de insumos y materiales
MP22 Gestión de equipos e infraestructura
MP3 Gestión de
Calidad
MP6 Control de
gestión y prestación
Apoyo
Prestacio
misionales
GerencialesGerenciales

Fases de acreditaciónFases de acreditación
a. Autoevaluación o evaluación interna
b. Evaluación externa a solicitud del EE SS
Para la autoevaluación, las comisiones de acreditación
del Hospital y microrredes seleccionan evaluadores:
 Dos evaluadores médicos
 Un evaluador enfermero
 Dos evaluadores con experiencia, en los procesos de
apoyo

Pasos de Evaluación Interna y ExternaPasos de Evaluación Interna y Externa
El personal conoce los
criterios de evaluación
•Formulación del plan de A.
•Comunica a la DIRESA
•Inicia la autoevaluación
•Informe técnico de Autoev.
Mejoras de Criterios
con calificativos
deficientes
y
Autoevaluaciones
•Program de autoev en el POI
•Conformación de equipo de A.
•Selección de evaluadores Inter.
Establecimientos
de salud del
Sector a
acreditarse
Evaluación externaEvaluación externa
AcreditaciónAcreditación

Competencias delCompetencias del
evaluadorevaluador
Realiza acciones de evaluación
Propone acciones de mejoramiento continuo
y de planes de inversión
Elabora los hallazgos, las recomendaciones
y la opinión de la calificación
Emite un informe técnico de carácter institucional

1. Reunión de apertura, presentación de objetivos
de evaluación.
2. Presentación de listado de estándares al personal.
3. Revisión de documentación (normas técnicas)
4. Visita de las instalaciones del EE SS
5. Despliegue de las técnicas de evaluación
6. Instrumentos para las evaluaciones
7. Elaboración del informe técnico
8. Reunión de cierre libro de actas (informe de
resultados a los jefes de los evaluados para el análisis)
Ejecución de la evaluaciónEjecución de la evaluación

Atributos relacionadosAtributos relacionados
1. Accesibilidad 16. Equidad
2. Aceptabilidad 17. Ética
3. Disponibilidad 18. Información completa
4. Eficacia 19. Mejora continua
5. Eficiencia 20. Transparencia
6. Efectividad 21. Integralidad
7. Seguridad
8. Confidencialidad
9. Competencia técnica
10. Información a usuarios
11. Comodidad
12. Continuidad
13. Oportunidad
14. Trabajo en Equipo
15. Participación ciudadana

Técnicas de evaluaciónTécnicas de evaluación
1. Verificación/Revisión de documentos
2. Observación
3. Entrevistas
4. Muestras
5. Encuestas
6. Auditorias

Anexo 1 hoja de registro de datos
Macroproceso : …………………………………………………………
Evaluadores : ……………………………………………………….
Fecha : ………………………….
Servicios evaluados : ……………………………………………………
Participantes de la evaluación : …………………………………………
…………………………………………………………………………….
Código de
Criterio de
evaluación
Puntaje Fuente auditable Técnica utilizada Sustento del
puntaje
comentarios

Macroprocesos Observaciones Recomendaciones
Anexo 3: hoja de recomendaciones para Evaluadores
Evaluadores : ……………………………………………………………....................................
Fecha : ……………………………
Servicios evaluados : ………………………………………………………………………………

Anexo 4: matriz de selección
Problemas de interés Frecuencia Importancia vulnerabilidad Total

Ejemplo 1 de aplicación
Alcance
Aplicación
Descripción
El criterio DIR 1-1, Dirección/gerencia, Dptos, o áreas
Es un criterio de estructura y proceso
Código
criterio
Técnica a
Utilizar
Razón para su aplicación
DIR. 1-1 Revisión de
documento
El atributo de disponibilidad exige la
verificación en documento y el saber
del contenido
Observación Comunicación escrita, están
publicados al alcance de todos
Entrevista Si es conocido por el personal
Entrevistas al personal del EE SS,
directa o con guía establecida
previamente

Ejemplo 2 de aplicación
Alcance El criterio ATA 2-3, áreas de ginecología y obstetricia
Aplicación Es un criterio de resultado, representa dos atributos
de calidad: eficacia y adherencia a los estándares
Descripción
Código
criterio
Técnica a
Utilizar
Razón para su aplicación
ATA 2-3 Revisión de
documento
El atributo de disponibilidad exige la
verificación de documento, monitoreo
que incluya trece actividades
Muestreo Para establecer el número de historias
clínicas a auditar.
Auditoria de
la historia
clínica
Para verificar el cumplimiento de la
atención prenatal estandarizada en la
muestra de atenciones estalecida

Recursos e instrumentos paraRecursos e instrumentos para
la evaluaciónla evaluación
 Evaluadores seleccionados y capacitados
 Norma Técnica Nº 050-MINSA/DGSP-V.02
 Listado de estándares de acreditación
 Guía técnica del evaluador
 Hojas de Registro de Datos para la
evaluación y de recomendaciones
 Aplicativo informático para el registro
y procesamiento

Resultados de la EvaluaciónResultados de la Evaluación
Calificación:Calificación:
a. Acreditado: Calificación = o > 85% de estándares
b. No acreditado: menos de 85% de estándares

El establecimiento solicitaEl establecimiento solicita
la evaluación externala evaluación externa
- Cuando en sus evaluaciones internas
demuestra haber aprobado > 85 %
- La dirección de la REDES consolida
- Solicita a la DIRESA y éste al MINSA
- El equipo evaluador externo realiza la
acción correspondiente
- Emite informe final de la evaluación

Puntaje entre 70% y < 85%
El EE SS subsana en 6 meses
Puntaje entre 50% y < 70%
El EE SS subsana en 9 meses
Puntaje < 50%
El EE SS debe subsanar y reiniciar
desde la fase de autoevaluación
En caso de no calificar en laEn caso de no calificar en la
evaluaciónevaluación

Otorgamiento de laOtorgamiento de la AcreditaciónAcreditación
Constancia otorgada es presentada al G.R.
para la expedición de la respectiva resolución
La Acreditación otorgada tiene tres años de
vigencia
Las visitas de seguimiento para el manteni-
miento de mejora de Calidad, cada 12 meses

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