Prevención y control de las tuberculosis - CICAT-SALUD

Tuberculosis
Enfermedad infecto contagiosa producida por el
Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
Se transmite por vía aérea (hablar, toser, etc.)
Una persona con TB no tratada contagiará a 10 ó
15 personas en un año.
Incidencia de tuberculosis según OMS en el Perú
es de aproximadamente 120 x 100,000 habitantes.

HISTORIA
Hay pruebas de existencia de la TB, por lo
menos desde el antiguo Egipto.
Los médicos griegos la denominaban: Tisis.
En 1868 Villemín pone en evidencia el
carácter infeccioso de la enfermedad.

En 1882 ROBERTO KOCH DEMUESTRA
la etiología bacteriana de la TB (bacilo de
Koch).

HISTORIA
Enfermedad infecto-contagiosa, de alta
mortalidad 70% y de curación con secuelas.
Causa estragos en la humanidad.
En 1947. Se utiliza el 1er. ATB: Estreptomicina.
En 1952 se descubre el 1er. y más eficaz
fármaco antituberculoso. La Isoniacida.
En 1970 se comienza a usar la Rifampicina.

Momia de un niño de 8 años, en el que el Dr. Radiografía muestra la ubicación do un
Marvin Allison demostró la presencia de lesiones absceso tuberculoso en la momia de un niño de
por tuberculosis. 8 años.
Museo Regional de Ica Museo Regional de lca

Tuberculosis

Prueba de la Tuberculina (PPD)

Tuberculosis

 Historia natural de la TBC

Tuberculosis

 Dosis infectante: 10 bacterias en un
individuo susceptible

Tuberculosis pulmonar

Calcificaciones tras TBC Caverna TBC TBC miliar
primaria

Factores de transmisión
Ventilación

Oportunidad del Concentración de
Radiación (luz solar)
Diagnostico Gotitas infecciosas

Inicio del tratamiento
BK (+), BK (+++) Virulencia del M. TB
Intensidad tos Resistencia
del huésped

Patogénesis
Enfermo Huésped

Transmisión de tuberculosis y progresión de la
infección latente a enfermedad activa

S m a ll PM Fujiwa ra PI M na g e m e nt o f Tube rc ulo s is in the Unite d S ta te s . N Engl J Med 2001;345(3):189-200
, . a

En Perú………la actual tasa de mortalidad de la tuberculosis es de
50 x 100,000 y la tasa de prevalencia es de 2 %. La morbilidad es
mayor de 400 x 100,000. Hay una deficiencia de camas para
pacientes con tuberculosis de aproximadamente 3,500 en todo el
país…….

PERU Área: 1’285,216 km2
Densidad Poblacional: 21 hab. x km2.
Tasa de Crecimiento Poblacional: 2.9 %
Población: 27’595,462
(8.7 millón en Lima y Callao)
2do país con mas alta carga de TB en la
Región: (34,534 casos en 2007)
2do país con mas alta tasa de morbilidad
e incidencia en la Región: (125 x100.000
para 2007).
58 % de casos de TB, 82 % de casos de
TB MDR y 93 % de casos de TB XDR en
Lima y Callao.

Leyenda
0.00 a 50.00 Bajo Riesgo
50.01 a 105.28 Mediano Riesgo
105.01 a más Alto Riesgo

Fuente: MINSA/DGSP/E strategia Sanitaria Nacional de Prev ención y Control de la
Tuberculosis

DISEÑANDO ESTRATEGIAS PARA LOS MOMENTOS
EPIDEMIOLÓGICOS: LA HISTORIA

Década de los 80
Baja cobertura del PNT, no se aseguraban los medicamentos, debilidad
estructural en el sistema de salud
Grandes cambios sociales, terrorismo, narcotráfico, poblaciones
desplazadas

Visión:
Abordaje Biomédico de la TB eminentemente asistencial
Los programas sociales marcan época “El vaso de leche”.

DECADA PERDIDA EN EL CONTROL DE LA TB

Década de los 90
Años de dictadura, con un especial énfasis en el control de la
natalidad, lucha frontal contra el terrorismo y narcotráfico
Fujishock: Las inequidades sociales se acrecientan.
Se implanta y desarrolla un programa vertical de control de tuberculosis.
Presencia del aumento de casos de TB MDR tanto en población general y en
población VIH.
Transmisión en EESS entre los pacientes.

Visión:
Abordaje de la TB eminentemente biomédico con inclusión de criterios de
prevención. Criterios de prevención y diagnostico rápido.
La comunidad se organiza como respuesta a la pobreza se desarrollan los
comedores populares, aparecen las dirigencias comunales, a través de ONGs y
grupos religiosos.

ESTRATEGIA DOTS

Siglo XXI y sus cambios
Desaparecen los programas verticales, se pierden fortalezas ganadas, se enfrentan
grandes retos la Reforma del Sector Salud y el Proceso de Descentralización. Presencia de
casos de TB MDR y XDR en población general y población VIH.

Visión:
 Romper paradigmas.
 Amplificación del DOTS: Cuáles son los límites del DOTS en un país de profundos cambios
políticos y de medianos recursos???
 Enfoque integral e integrado del control de la TB.
 Alianzas Estratégicas.
 Promoción de la Ética y Derechos ciudadanos.
 El empoderamiento de las Organizaciones de Personas Afectadas de Tuberculosis:
Fortalecimiento de la más antigua del país ASET Comas y el nacimiento de otras en el territorio
nacional.

ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS

¿Cómo detectamos y dónde detectamos un
paciente con tuberculosis?
Buscaremos toda persona con tos con flema por más
de 15 días:
 En centros de salud y hospitales.
 Asilos.
 Centros de rehabilitación para fármaco dependencia.
 En penales.
 En colegios.
 En pacientes diabéticos.
 Pacientes con VIH.
 Pacientes con cáncer o inmunosuprimidos.
 Personal de salud.
 Estudiantes de ciencias de la salud.
 Etc.

¿Qué es un un sintomático respiratorio ?

Seguimiento Diagnóstico en S.R.
sospechoso de TB Pulmonar
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en el
adulto, se realiza fundamentalmente por el examen
baciloscópico en el S.R. con dos muestras de esputo
Sin embargo existen S.R. con frotis negativo,
sospechosos de tuberculosis y en quienes se decide
realizar el seguimiento diagnóstico.

Tuberculosis Infantil
Criterio clínico.

Criterio bacteriológico.

Criterio epidemiológico.

Criterio inmunológico.

Criterio radiológico

Criterio anatomopatológico

Criterios de Stegen y Toledo
 Aislamiento de BK: 7
puntos. Hasta 2 puntos: No es
 Granuloma tuberculosis.
específico: 4 puntos.
De 3 a 4 puntos: Diagnóstico
 PPD > 10 mm: 3
puntos. es posible. Amerita estudios
 Antecedentes más profundos.
epidemiológicos: 2 De 5 a 6 puntos: Diagnóstico
puntos. factible. Iniciar tratamiento.
 Radiografía De 7 a más puntos:
sugestiva: 2 puntos.
Diagnóstico es de certeza.
 Cuadro clínico
sugestivo: 2 puntos. Iniciar tratamiento.

Tuberculosis Infantil
Los criterios
terapéuticos para
adultos son válidos
también para los niños
con la excepción de ser
manejados según dosis
por peso.

En menores de 7 años de edad evaluar riesgo –
beneficio de utilizar Estambutol y Quinolonas, sin
embargo la experiencia nacional demuestra que a
dosis x kg. de peso no se han encontrado
reacciones adversas a éstas drogas.
Niños contactos de casos índices en tratamiento
anterior o actual para TB MDR deberán ser
evaluados por consultor intermedio y CERI para la
decisión terapéuticas.

Tuberculosis y Diabetes Mellitus
La diabetes no controlada puede predisponer al
desarrollo de la TB y la TB puede descompensar la
diabetes.

¿Qué debemos hacer?
Solicitar cultivo y Ps antes de iniciar tratamiento.
Solicitar glucosa y Hb glicosilada al inicio control
mensual del Glicemia.
Reevaluación con resultados de PS.
Se recomienda tratamiento de diabetes con
insulina (i/c periódica con endocrinología).
Exámenes de laboratorio complementarios.
Evaluación conforme las normas con Rayos X de
Tórax.

Tuberculosis y gestación
Bajo peso al nacer.
Pequeño para edad gestacional.
Prematuridad.
Placenta acreta.
Distress fetal agudo.
Muerte perinatal.

Es mayor el riesgo de no tratar a la madre a tiempo
que el riesgo de eventos adversos.
La toma de placa radiográficas no está contra
indicada como método de ayuda diagnóstica toda vez
que la radiación es mínima para provocar tera
togenicidad.
La gestante puede usar un mandil de plomo
abdomino-pélvica.

Esta indicado:
Tratamiento con drogas de 1º línea (H,R,Z,E)
Los aminoglicócidos SM, K, AMK, CP se utilizarán a
partir del 2º trimestre del embarazo, evaluar riesgo –
beneficio.
La SM, H, R y E cruzan la barrera hematoplacentaria.
La H no tiene efecto teratogénico conocido, lo mismo
pasa con el E y R.
Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la
lactancia materna en muy pequeñas cantidades, por lo
que la lactancia debe continuar, la madre solo usará
mascarilla.

Tuberculosis y VIH
La prevalencia de infección por VIH en pacientes con
TB es de 1.3 – 2.3%.
La tasa de incidencia de comorbilidad de TB-VIH es
de 2.29 x 100,000 hab.
El 50% de pacientes con Sida en el Perú desarrollan
TB en algún momento.
Se ha encontrado una prevalencia de 43% de TB MDR
en pacientes con VIH.

¿Por qué es importante la Vigilancia de la co-infección TB
VIH?

Respuesta
Infección con VIH es el factor de riesgo más fuerte
para la progresión de la TB latente a la TB activa
Las personas VIH+ tienen hasta 50 veces más chance
de desarrollar la TB cada año comparado con
personas VIH-negativas
El riesgo anual de desarrollar la TB activa es 10% en
personas VIH+ (versus 10% durante toda su vida en
pacientes VIH negativas)

Respuesta
Re-infección TB
 La re-infección por TB en áreas endémicas es mas común
en individuos VIH+
 En un estudio, 62% de las recaídas de TB en personas
VIH+ fueron re-infección, comparado con 6% en
personas HIV negativas
Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TB-MDR)
Resistencia a INH y RIF
Transmisión y mortalidad excesiva en poblaciones VIH+
XDR (Drogo-resistencia extensiva)
Resistencia a INH y RIF y a la mayoría de drogas de
segunda línea

Di Perri G, Cruciani M, Danzi MC, Luzzati R, De Checchi G, Malena M, et
al. Nosocomial epidemic of active tuberculosis among HIV-infected
patients. Lancet 1989;2:1502-4.

¿Cuál ha sido el impacto de la epidemia de VIH sobre la
epidemia de tuberculosis en América Latina?

País Año % de casos TB en PVS Tipo epidemia SIDA
El Salvador 2002 11.5 Concentrada
Guyana 2000 13.7 Generalizada
Haití 1999 63.8 Generalizada
Honduras 1997 13.9 Generalizada
Nicaragua 2002 2.5 Concentrada
Panamá 2002 24.8 Generalizada
Perú 2001 34.2 Concentrada

PER CHI ARG COL VEN BR
A
Tuberculosis 39.2 22.4 20.5 18.6 1.7
P. C. P. 21.9 46.7 25.4 40.4 25.9 1
Cryptosporidium 21.6 12.1 4.3 15.5 12
Isospora 16.0 9.3 0
Candidiasis 6.0 5.6 10.4
S. kaposi 8.1 15.5 28
Criptococosis 5.6 9.3 6.2 10.9 8.6 6
Toxoplasmosis 4.4 9.3 6.3 10.9 6.9
C. M. V. 4.1 8.4 5.9 0 8
Histoplasmosis 1.6 0 4.7 3.4
Linfoma 0.6 0
M. atípicas 0.3 1.9 8.6

100
90
% de sobrevivientes

80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

TBC + VIH VIH

La tuberculosis es el prototipo de infección que
requiere de inmunidad celular para su control.
El VIH causa deterioro funcional y progresivo de
los linfocitos T CD4  desarrolla TB.
Persona sin VIH  5-10% de desarrollar TB en
toda su vida.
Persona con VIH  7-10% de desarrollar TB cada
año de su vida.

I MPACTO S OCIAL
La epidemia del VIH/SIDA en el Perú afecta principalmente a las siguientes
poblaciones:

1. Población Económicamente Activa:
fuerza de trabajo, población más joven.

2. Pobres.

3. Personas que viven en las ciudades más
pobladas.

4. La costa (industria) y la selva
(poblaciones indígenas), zonas de alta
movilidad.
5. PPL
6. Población en Pobreza y Extrema pobreza

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

RECOMENDACIONES GENERALES
A TODO PACIENTE VIH POSITIVO SE LE DEBE REALIZAR:
Una buena historia clínica de antecedentes de TBC y contactos.
 Examen físico clínico completo.
 Radiografía de tórax, Bk esputo y cultivo.
 Profilaxis con isoniacida durante 12 meses, incluido contactos
( solo en casos indicados se realizará PPD).
 Esto aplica también para pacientes con Dx. De TBC
A todo paciente con Dx. de TBC iniciar rápidamente tto. Anti
TBC, y valorar inicio a TARGA e implementar acciones de
bioseguridad para reducir la transmisión.

Tratamientos
Resolución Ministerial Nº 579-2010 del 16 de Julio del
2010.
Modificación del tratamiento de la tuberculosis.
Drogas de Primera línea:
 (H) Isoniacida.
 (R) Rifampicina.

 (Z) Pirazinamida

 (E) Etambutol.

Esquema UNO 2HRZE/4R2H2
Todo paciente nunca tratado con dx de TB
pulmonar o extrapulmonar, frotis positivo o
negativo cultivo positivo o negativo.
Todo paciente que cuente con prueba de
sensibilidad vigente (< de 3 meses) que indique
pan sensible.
Todo paciente ANTES TRATADO (1º recaída,
abandono recuperado por primera vez). Se le
solicita PS previamente.
Si resulta drogo resistente será presentando al
CERI.
Control de Contactos – QUIMIO PROFILAXIS.

Si hay una recaída dentro de los 6 primeros meses
post alta, solicitar cultivo y PS e iniciar tratamiento
estandarizado.
2-4 K, Cx, Z, E, Eto Cs/K2-3, Cx, Z, Eto, CS / CX, Eto, Cs,
Z, E.
Transitorio mientras llega la PS.
Los expedientes deben pasar por el CERI y CERN.

Tratamiento empírico para TB MDR
Transitorio (se basa en antecedentes del contacto).
Se inicia sin disponer de la PS actual.
Se debe considera el antecedente de fármacos
previamente recibidos.
Considerar la PS del caso índice.
Pacientes que estando en esquema primario tiene un
MODS ó Griess que indican resistencias a H y R.

Tratamiento individualizado.
Es un esquema aprobado por el CERI en base a la PS del
paciente.
El tratamiento es diario de Lunes a Sábado.
El tratamiento está dividido c/12h.
ES DIRECTAMENTE SUPERVISADO EN BOCA.
DURARÁ DE 18 A 24 MESES.

TB-XDR
El diagnóstico es exclusivamente laboratorial basado en la
PS.
Es IMPRESCINDIBLE contar con PRUEBA DE
SENSIBILIDAD y tipificación de mycobacterium TB.
La TB-XDR se define como la resistencia simultanea a los dos
núcleos principales para el tratamiento de la TB.
Núcleo del tratamiento de la TB sensible: R-H.
Núcleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona +
inyectable de 2º línea (K, Cp, Amk).
TB XDR = resistencia a H, R + quinolona + inyectable.

¿Cuándo hablamos de fracaso?
A esquema UNO… cultivo (+) al 4º mes de
tratamiento.
Fracaso a tratamiento individualizado  la presencia
de 2 cultivos positivos consecutivos con una
diferencia de 30 días entre uno y otro a partir del
sexto mes de tratamiento regular luego de la
negativización.

Casos de tuberculosis MDR en personal de salud por
DISAs/DIRESAs. Perú.

Transmisión de TB en los hospitales en Perú
• Brote de TB en el Personal de laboratorio del Hospital Guillermo
Almenara el año 1997

• Hospital A. Loayza encuentra una prevalencia de 16% de TB en
pacientes en un ambiente de medicina interna 2001

•Hospital Dos de Mayo se evidencia una incidencia de 42%, TB-MDR
en pacientes con coinfección TB-VIH.1999

• Hospital Carrión del Callao, demuestra incidencia creciente de
infección TB en personal de salud, relacionada al tiempo de
exposición. 2005

En Latinoamérica:

• Hospital Muñiz de Argentina en 1997 que tenía mas de 500 casos
de TB MDR
•Río de Janeiro entre 1993 y 1994 que encontraron altas tasas de TB
entre los pacientes hospitalizados

VENTILACIÓN
Existen muchas medidas para prevenir que las
personas enfermen de tuberculosis, dentro de estas
existen las medidas de control ambiental y una
medida poco costosa es el mejoramiento de la
ventilación natural.

La ventilación es el movimiento del aire y se puede usar
para lograr dilución e intercambio de aire en una zona
específica.
Puerta

Flujo Flujo
de M P de
aire aire

Ventana Ventana

Puerta

Flujo Flujo
de de
aire P M aire

Ventana Ventana

Puerta

Flujo
de
P aire

M

Ventana

Ventana

Puerta

Flujo
de
aire
M

Ventana

P

Ventana

Otro método más costoso es la luz ultravioleta.
Es germicida.
Se usan en salas de hospitalización y aislamiento
para pacientes con TB-TB MDR.
Salas donde se realizan broncospias.
La exposición LUV puede ser dañina para la piel y
ojos.
Por esta razón las lámparas deben ser instaladas
en la partes superior de los cuartos o pasillos o en
los conductos de aire.

Protección respiratoria
Tiene como objetivo proteger al personal de salud
pero NO sustituye a las medidas de control
ambiental.
Respiradores:
Los que deben usar el personal de salud.
Deben ajustarse a la cara evitando fugas en los bordes.
Son desechables, pero bien tratados pueden durar
varias semanas.
Deben guardarse en lugares limpios y secos.
No deben aplastarse.
Los más usados son los respiradores N95.

Las Mascarillas no han sido diseñadas para proteger a
las personas que las llevan puesta, pues no tiene un
filtro especial.
Evita que la persona propague sus microorganismos
capturando las partículas húmedas grandes cerca de
la nariz y de la boca para el usuario.
La mascarilla N95 si brinda protección.

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