OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA

OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA

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  Operación Cesárea José Jesús Cabrera Abundis Ginecología y Obstetricia
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  Presentación: 1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea. 2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal. 3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea. Operación Cesárea
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  Definición Intervención quirúrgicaque tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas
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  Incidencia Existe unatendencia mundial al ↑ En 1960: 5% partos eran cesáreas En 1992: 40% En Nueva York Causas: -Distocias Presentaciones podálicas Cesáreas anteriores Riesgo médico legal.
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  Indicaciones Antec. Perdidafetal recurrente Ca cervical Eclampsia Periodo expulsivo prolongado Presentación podálica Sufrimiento fetal Tumores pélvicos Voluntad de la paciente y/o pareja Indicación de interrupción pretérmino Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del útero Primigesta precoz o de edad avanzada. Antec. Perioneoplastias y fístulas Cardiopatia severa Cesárea ant. y presentación podálica Cesárea corporal ant. Despr. prematuro de Placenta Desproporción cefalo- pélvica Distocia por anomalías de la contrac. Estrechez pélvica Feto macrosómico Miomas cervicales Presentaciones y situaciones anormales. Relativas Absolutas
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  Indicaciones Sx desproporciónC-P Preeclamsia-eclampsia Embarazo mult. Infección amniótica Isoinmunización materno-fetal. Macrosomía fetal Prolapso del cordón umbilical Sufrimiento fetal Embarazo prolongado Malformaciones fetales incompatibles con el parto Cesárea postmortem Desproporción C-P Estrechez pélvica Distocia partes blandas Malform. Congénicas Cx previa Útero Distocia de la contracción Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Mixtas Fetales Maternas
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  Técnica Quirúrgica Elecciónde las incisiones abdominales: Laparotomía media infraumbilical Laparotomia transversa infraumbilical (Incisión de Pfannenstiel)
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  Laparotomía media infraumbilical
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  Incisión de Pfannenstiel
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  TIPOS DE CESÁREASegún antecedentes obstétricos de la madre: Primera Iterativa Según indicaciones: Urgente Electiva Según técnica Quirúrgica Transperitoneal: -Corporal o Clásica -Segmento-corporal (tipo Beck) -Segmento (tipo Kerr) Extraperitoneal
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  Tipos de CesáreaElección de las incisiones uterina: 1.-Segmento uterino sup. 2.-Segmento uterino inf. Incisión clásica Incisión de Kerr transversa de Kerr Incisión de Sellheim
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  Elección de lasincisiones uterina: Incisión transversal (“Tipo Kerr”) Segmento-corporal (tipo Beck) Incisión típica (corporal o clásica) Técnica Quirúrgica
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  Incisión típica (corporalo clásica) Incisión vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo Actualmente es una técnica poco utilizada: Inconvenientes técnicos Peligro de rotura uterina en un futuro embarazo
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  Incisión típica (corporalo clásica) Indicaciones actuales: -Ca invasivo del cuello uterino. -Cesárea postmortem. -Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc. -Placenta previa de Loc. Ant. -Algunos casos de situación transversa. Desventajas: -Apertura y cierre más difícil -Mayor hemorragia -Adherencias más frecuentes -Histerorrafia menos resistente.
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  Segmento-corporal Incisión : segmento y parte del cuerpo uterino Indicaciones: -Embarazo pretérmino -Embarazo gemelar -Situación fetal transversa con dorso inf. -Presentación pélvica -Placenta previa en cara ant. útero -Histerorrafias corporales previas Desventajas: -Similareas a la ant.
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  Segmento-arciforme o transversalLa más usada La incisión transversal del segmento inf. Ventaja: -Menos hemorragia -Fácil apertura y cierre de la pared uterina -Cicatriz uterina resistente -Pocas adherencias posoperatorias
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  Los cuidados preoperatoriosincluyen: Valoración preanestésica Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita) Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo Colocación de sonda vesical Disponibilidad de sangre segura y compatible Técnica Quirúrgica
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  Técnica Quirúrgica Bajoanestesia epidural o bien general.
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  Técnica Quirúrgica Laparotomíatransversa infraumbilical
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  Técnica Quirúrgica Seprocede a la diéresis por planos
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  Técnica Quirúrgica Unavez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset
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  Técnica Quirúrgica Incisiónarciforme del Peritoneo visceral
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  Técnica Quirúrgica Incisiónarciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.
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  Se abre elsaco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto
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  El ayudante hacepresión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.
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  Técnica Quirúrgica Unavez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe.
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  Tracción por debajode la maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo. Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.
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  Técnica Quirúrgica Sepinza el cordón con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.
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  Técnica Quirúrgica Estradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina. Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.
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  Se agrega dosisde 10 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia. Técnica Quirúrgica
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  Se inspecciona lacavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas
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  Histerorrafia La técnicavaria de acuerdo al gusto del operador. La sutura : -En un solo plano a puntos separados o continuos -En dos planos a puntos continuos: * el primero hemostático * el segundo invaginante. (Ideal en cesárea corporal) Material: Catgut crómico o acido poliglicólico
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  Histerorrafia Síntesis delmúsculo uterino por planos en la cesárea corporal Los puntos pueden ser simples o cruzados
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  Histerorrafia Cierre delperitoneo visceral con puntos continuos
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  Se revisa lacavidad pélvica y se lavado con solución fisiológica. Favorece la extracción: -Sangre libre -Liquido amniótico -Vernix caseoso ↓ Incidencia de íleo paralítico y la formación de adherencias.
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  Histerorrafia Con agujaatraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular. Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible. Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática. Se sutura la piel
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  Complicaciones Inmediatas Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato. Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas). Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas). Complicaciones anestésicas. Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen vascular). Lesiones intestinales (adherencias previas). Íleo paralítico. Distensión vesical por atonia.
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  Tardías Sonlas que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación. Hematoma de la pared abdominal. Dehiscencia de la herida. Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes). Endometritis (4 y 5 día postoperatorio). IVU (1 semana después) Complicaciones
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  Histerectomía Obstétrica
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  La histerectomía obstétricaes un procedimiento quirúrgico de urgencia que puede practicarse desde el primer trimestre del embarazo hasta el puerperio con el propósito de prevenir o contrarrestar posibles complicaciones. Introducción
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  Historia 1869Horacio Storer realiza la primera cesárea histerectomía en un gestante con tumor previo 1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea histerectomía (operación de Porro) 1940 mejoran técnica Qx y anestésica 1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica actual”… Davis
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  Incidencia .2a 1.5 por cada 1000 nacimientos
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  Histerectomía obstétrica Primeramitad del embarazo Segunda mitad del embarazo En el trabajo de parto En el puerperio a) Temprano b) Tardío
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  Indicaciones ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar la vida es la extirpación inmediata del útero RELATIVAS : cuando se juzga conveniente realizar la histerectomía pero sin necesidad absoluta para ello, no perjudica la vida del paciente ELECTIVAS : en nuestro medio no es aceptada la histerectomía electiva principalmente por el riesgo que implica el acto quirúrgico.
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  absolutas relativas electivas Fibromatosis severa Neoplasia Intraepitelial cervical Neoplasias ováricas Hemorragias Sepsis Cicatrices previas defectuosas Problemas ginecológicos Endometriosis Menstruaciones irregulares Hipermenorrea Adherencias Deseo de esterilización Indicaciones
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  ELECTIVOS Cicatrices previasdefectuosas Problemas ginecológicos Endometriosis Menstruaciones irregulares Hipermenorrea Adherencias Deseo de esterilización
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  INDICACIONES INFECCIONSANGRADO
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  INFECCION Aborto sépticoprevio resistente a AB terapia Aborto séptico con shock bacteremico Ruptura prematura de membranas con producto muerto. Cesárea previamente infectada
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  SANGRADO a) Embarazo ectópico extrauterino b) Perforación por maniobras abortivas c) Ruptura uterina d) Placenta previa Embarazo molar f) D.P.P.N.I g) Acretismo placentario h) Atonía uterina
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  Indicaciones Acretismo placentario34% Atonía uterina 32% Cuadros sépticos 6% Ruptura uterina 4% Perforación 3%
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  histerectomía de UrgenciaVentajas una sola intervención y menor costo. Desventajas tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y requiere mejor entrenamiento quirúrgico.
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  Tipos de intervenciónHisterectomía total Histerectomía subtotal Histerectomía en bloque Cesárea histerectomía.
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  Histerectomía subtotal Muyútil en los casos que no hay infección y que el estado de la paciente es grave. a) Abrevia el tiempo quirúrgico b) Evita mayor sangrado
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  Histerectomía en bloqueIndicada en los casos de infección severa y el producto se encuentra muerto o no es viable Evita la contaminación al no abrir el útero
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  Cesárea histerectomía Recomendadaen casos de infección severa con producto vivo viable. desgarros extensos, accidentes en cesárea de difícil reparación, generalmente en cesáreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.
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  Histerectomía total Indicadacuando se llenen estrictamente los sig. Requisitos: 1.- cirujano hábil y experimentado 2.- medio hospitalario q cuente con lo necesario 3.- que las condiciones del paciente permitan prolongar el acto quirúrgico
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  Después de extraeral niño por Cesárea, la histerectomía subtotal o total se puede efectuar por técnicas quirúrgicas estándar. Aunque todos los vasos sanguíneos son apreciablemente más grandes que los del útero no grávido, la histerectomía se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisulares Técnica
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  Se extiende laincisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos seccionados.
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  A: Seperfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan
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  Se secciona lahoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el ligamento útero sacro
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  Se diseca unpoco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera
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  A: se clampeandos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el pediculo vascular mediante sutura
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  Se clampean, seccionany ligan los ligamentos cardinales
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  Se coloca unapinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se incide por dentro de la pinza
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  Se aseguran losángulos laterales en los ligamentos cardinales y útero sacros
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  Se ubica unpunto de sutura continua sobre el borde de la mucosa vaginal
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  Reperitonealizacion de lapelvis.
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  Complicaciones Transoperatorias Hipovolemia12.1% Lesión Vesical 5.4% Lesión Ureteral 0.7% Posoperatorias Anemia 61.6% Sx Febril 7.5% Íleo Mecánico 7.5% Absceso de Pared 3.4% Fístula Vesicovaginal 1.6% Histerectomía Obstétrica
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  Mortalidad A pesarde ser una intervención difícil, en manos experimentadas y en un buen medio hospitalario la mortalidad global es de 7.5%