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ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO, profile picture
Subido porROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
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IVAA

El documento describe el método de Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) para la detección temprana de cáncer cervical. La IVAA es una alternativa de tamizaje en países de bajos recursos que consiste en evaluar el cuello uterino con ácido acético y luz para identificar lesiones acetoblancas sospechosas. El documento explica los pasos, materiales, clasificación de resultados e interpretación clínica de la prueba. También discute las fortalezas y limitaciones de la IVAA para el tamizaje de cán

Salud y medicina◦
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Inspección Visual con Ácido Acético IVAA Dr. Roberto Rodríguez Fajardo Ginecólogo Oncólogo IREN NORTE
Historia natural del cáncer cervical Prevención Primaria Prevención Secundaria Wright T, Schiffman M. Adding a Test for Human Papillomavirus DNA to Cervical-Cancer Screening. The New England Journal of Medicine. 2003; 348:489-490.
CONTROL DE CÁNCER CERVICAL Detección CIN Infeccion 2/3 Prevenir Cancer invasivo temprano Cancer avanzado Tamizar Tratamiento Enfermedad terminal HPV Cuidado Paliativo PROGRESO HISTORICO SE MUEVE EN OPOSICION A LA HISTORIA NATURAL DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
DETECCIÓN DE CÁNCER DE CÉRVIX PROBLEMA o Método de detección a usarse o Recursos humanos o Diagnóstico y tratamiento
PRUEBA DE TAMIZAJE IDEAL TENER: •ALTA SENSIBILIDAD. •ALTA ESPECIFICIDAD. •QUE SE PUEDA REALIZAR POCAS VECES EN LA VIDA DE UNA MUJER. •ACCESIBLE PARA ÁREAS DE BAJOS RECURSOS. •BIEN ACEPTADO Y TOLERADO POR LAS MUJERES. •QUE SE PUEDA REALIZAR CON MUESTRAS TOMADAS POR LA MISMA MUJER.
Métodos de detección del cáncer del cuello uterino . A pesar de la implementación de programas de tamizaje efectivos , Todavía se presentan muertes por Cáncer de Cuello Uterino Inspección visual con ácido acético Inspeccíón visual con Lugol (VILI) Papanicolaou convencional (*) Capture ® 2 (hc2, Digene Corporation, Gaithersburg, MD) DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
CÁNCER DE CÉRVIX DETECCIÓN Pasos de un Programa Clásico • Toma de muestra Reporte •Fijación Envío y entrega de reporte • Transp. a laboratorio Evaluación colposcopica • Procesamiento Resultados • Lectura Tratamiento
DETECCIÓN TEMPRANA Inspección Visual con Ácido Acético •Alternativa de tamizaje en países de bajos recursos •Evaluación del cuello uterino con ácido acético y una fuente de luz •Filosofía “ver y tratar” •Población objetivo: Mujeres entre 30 y 50 años que hayan tenido RS <!•)Jhpiego#P0Xb »ofJotat
DETECCION TEMPRANA Inspección Visual con Ácido Acético Condiciones para el examen: 1. En cualquier momento del ciclo menstrual. 2. Durante el embarazo (no es óptimo). 3. ITS (recomendación de tratamiento previo). <!•)Jhpiego#P0Xb ■ téy¡hnHn»É» i IJm—ri»j
Evaluación de la usuaria Realizar una breve anamnesis, incluyendo: - Historia menstrual. - Patrón de sangrado ( irregular o postcoital). - Paridad. - Primera relación sexual. - Uso de métodos anticonceptivos. - Factores de riesgo de cáncer de cuello uterino.
Evaluación de la usuaria Realizar un examen limitado, incluyendo: - Vulva - Vagina - Cuello uterino - Examen bimanual - Examen rectovaginal (si se indica)
PRINCIPIOS DE LA PRUEBA CON ACIDO ACETICO  Hinchazón del tej. epitelial: cilíndrico y cualquier zona de epit.escamoso anormal.  Precipitación o coagulación reversible de las proteinas nucleares y citoqueratinas.  El efecto depende de la cantidad de proteinas nucleares y citoqueratinas presentes en el epitelio.  En el epit.escamoso normal ocurre poca coagulación en la capa de cél.superficiales donde los núleos son escasos. DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
 Las zonas de NIC experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de prot. nucleares e impiden el paso de luz a través del epitelio.  Como resultado el patrón vascular subepitelial queda oculto y se vuelve dificil de ver al tiempo que el epit. toma un color blanco.  En caso de NIC de bajo grado el ác.acét.debe penetrar hasta el 1/3 más profundo,asi pues el acetoblanqueo se demora y es menos intenso por la menor cantidad de prot. nucleares. DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
 Las zonas de NIC de alto grado y cáncer invasor se tornan densamente blancas y opacas inmediatamente después de la aplicación del ác. acét. debido a su mayor concentración de proteinas nucleares anormales y la presencia de un gran número de cél. displásicas en las capas superficiales del epitelio. DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
IVAA Materiales - Mesa de examen - Fuente de luz - Espéculo bivalvo (Cusco o Graves) - Hisopos de algodón - Guantes - Bajalenguas de madera o preservativos - Solución de ácido acético 3 a 5% - Solución de cloro al 0,5% para descontaminación - Formulario de registro •Jhpiego
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Técnica de la IVAA (I) ► Insertar el espéculo vaginal y exponer claramente el cuello uterino  Remover detritus suavemente con un algodón ► Lavar suavemente el cérvix con ácido acético al 5% por 60 segundos
Técnica de la IVAA (II) ► Secar suavemente el cérvix ► Evaluar el cérvix con la ayuda de una fuente de luz de 100 watts
Clasificación de la IVAA en relación con los resultados clínicos CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLINICOS Test positivo Epitelio acetoblanco o placas blancas elevadas y gruesas, normalmente cerca de la UEC Test negativo Epitelio liso, rosado, uniforme y sin características especiales, ectropión, pólipo, cervicitis, inflamación o quistes de Naboth. Sospecha de cáncer Ulcera o crecimiento con aspecto de coliflor; masa fungosa.
Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas: Lesiones insignificantes Lejos de UEC Áreas acetoblancas difusas sin contorno definidos Una línea acetoblanca que aparece justo en el borde del exocérvix La apariencia linear acetoblanca es insignificante Áreas circulares tenues en el endocérvix
Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas: Lesiones significativas Áreas acetoblancas gruesas bien definidas, parecidas a la leucoplasia, que aparecen en la ZT, que se proyectan tanto al exocérvix como al endocérvix
IVAA: Procedimiento Muy importante: ► Exponer adecuadamente el cérvix ► Respetar los tiempos recomendados
No hay magnificación m
RECOMENDACIONES La inspección visual con ácido acético debe formar parte del examen ginecológico habitual de toda paciente.
EXACTITUD DE LA IVAA (NIC 2 + Enfermedades) Autor, año y país del estudio N° de participantes Sensibilidad % Especificidad % Denny y col, 2000, Sudáfrica 2885 67 84 Denny y col., 2000, Sudáfrica 2754 70 79 Belinson y col., 2001, China 1997 71 74 U. Zimbabwe/JHPIEGO, 1999 Zimbabwe 2148 77 64 Cronje y col., 2003, Sudáfrica 1093 79 49 Sankaranarayanan y col., 2004 India & Africa 54 981 79 86 Denny et al., Cáncer 2000; 89: 826-33; Denny et al., Cáncer 2002; 94:1699-707; Belinson et al., Obstet Gynecol 2001;98: 44144; Lancet 1999; 353: 869-73; Cronje et al., Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 395-400; Sankaranarayanan et al., Int J Cáncer 2004;110:907-13.
POSITIVO / CRIOTERAPIA 46
SOSPECHA DE CANCER 50
POSITIVO / REFERENCIA 51
I NEGATIVO 54
POSITIVO / REFERENCIA 55
POSITIVO / REFERENCIA 56
POSITIVO / CRIOTERAPIA 58
POSITIVO / CRIOTERAPIA 60
SOSPECHA DE CANCER 62
POSITIVO / REFERENCIA 63
POSITIVO / CRIOTERAPIA 66
POSITIVO / REFERENCIA 69
SOSPECHA DE CANCER 72
POSITIVO / CRIOTERAPIA 73
POSITIVO / REFERENCIA 77
POSITIVO / REFERENCIA 80
POSITIVO / CRIOTERAPIA 81
IVAA Fortalezas > Método sencillo, fácil de aprender. > Bajos costos. > Aplicabilidad por personal de salud básica. > Resultado inmediato. > Requiere de una sola visita. > Integración a los servicios de atención primaria de la salud. <!•)Jhpiego #P0Xb » e# >*«« Hov*ew IXurUi
IVAA Limitaciones > Especificidad moderada lleva a tratamiento innecesario. > Es necesario implantar métodos uniformes de adiestramiento y control de calidad. > Limitaciones en mujeres posmenopáusicas. > Dependiente del evaluador. <!•)Jhpiego #P0Xb » e# >*«« Hov*ew IXurUi
2.1 INTRODUCTION OF VISUAL INSPECTION (VIA) FOR CERVICAL CANCER SCREENING STATUS: END OF 2010 ■ NATIONAL PROGRAMS: VISUAL INSPECTION IN THE NATIONAL SCREENING NORMS AND AVAILABLE ON A LIMITED OR UNIVERSAL BASIS THROUGH THE PUBLIC SECTOR ■ PILOT PROGRAMS: VISUAL INSPECTION AVAILABLE THROUGH PILOT OR DEMONSTRATION PROJECTS ORGANIZED BY THE MIN1STRY OF HEALTH OR NGO PARTNERS NOVIA PROGRAM The ¡nformation represented here has been col-lected through interviews with individuáis and organizations involved with the countries represented and has not been verified with individual Ministries of Health. Any oversights or inaccura-cies are unintentional.
IVAA: • Alta sensibilidad ? • Alta especificidad. • Que se pueda realizar pocas veces en la vida de una mujer. • Accesible para areas de bajos recursos. • Bien aceptado y tolerado por las mujeres. • Que se pueda realizar con muestras tomadas por la misma paciente.
Algoritmo en el manejo para países en desarrollo IVAA Referencia Tratamiento
CUADRO Nº 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES REFERIDAS AL IREN NORTE CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE REFERENCIA, AGOSTO - DICIEMBRE 2014 ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE REFERENCIA TOTAL N° % HOSP. STA ISABEL 33 35.5 HOSP. EL ESFUERZO 15 16.1 P.S. AURORA DIAZ 4 4.3 C.S. SALAVERRY 4 4.3 C.S. STA. ROSA 4 4.3 HOSP. VISTA ALEGRE 3 3.2 P.S. STO. TORIBIO 3 3.2 HOSP. ASCOPE 3 3.2 HOSP. CHEPEN 2 2.2 C.S. ALTO TRUJILLO 2 2.2 HOSP. JERUSALEN 2 2.2 P.S VICTOR RAUL 2 2.2 HOSP. VIRU 2 2.2 C.S. RAZURI 2 2.2 C.S. ARANJUEZ 1 1.1 HOSP. LA CALETA 1 1.1 HOSP. CESAR VALLEJO 1 1.1 P.S. CHOCOPE 1 1.1 HOSP. LA NORIA 1 1.1 P.S. FLORENCIA DE MORA 1 1.1 C.S. GRAN CHIMU 1 1.1 HOSP. OTUZCO 1 1.1 P.S. PARTE ALTA 1 1.1 C.S. SAN MARTIN 1 1.1 P.S. STO. DOMINGO 1 1.1 P.S. VIRGEN DEL CARMEN 1 1.1 TOTAL 93 100.0 FUENTE: Hojas cero de pacientes referidas al IREN Norte, Agosto - Diciembre 2014 INTERPRETACIÓN: En el presente cuadro se aprecia que el Hosp. Sta. Isabel y el Hosp. El Esfuerzo son los establecimientos de salud con mayor referencia (51,6 %) de pacientes con IVAA positivo y los 24 establecimientos de salud restantes refirieron el 48,4 %, lo que nos estaría indicando que es poco el número de profesionales que realizan IVAA y poca la frecuencia con la que la realizan. DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
GRÁFICO Nº 1 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES REFERIDAS AL IREN NORTE CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE REFERENCIA, AGOSTO - DICIEMBRE 2014 FUENTE: Cuadro Nº 1 35.5 16.1 4.3 4.3 4.3 3.2 3.2 3.2 2.2 2.2 2.2 2.2 2.2 2.2 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 HOSP. STA ISABEL HOSP. EL ESFUERZO P.S. AURORA DIAZ C.S. SALAVERRY C.S. STA. ROSA HOSP. VISTA ALEGRE P.S. STO. TORIBIO HOSP. ASCOPE HOSP. CHEPEN C.S. ALTO TRUJILLO HOSP. JERUSALEN P.S VICTOR RAUL HOSP. VIRU C.S. RAZURI C.S. ARANJUEZ HOSP. LA CALETA HOSP. CESAR VALLEJO P.S. CHOCOPE HOSP. LA NORIA P.S. FLORENCIA DE MORA C.S. GRAN CHIMU HOSP. OTUZCO P.S. PARTE ALTA C.S. SAN MARTIN P.S. STO. DOMINGO P.S. VIRGEN DEL CARMEN DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
CUADRO Nº 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO EN IREN NORTE, AGOSTO - DICIEMBRE 2014 PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO Nº % NO PRE CÁNCER 23 24.7 NIC 1 22 23.7 NIC 2 22 23.7 NIC 3 23 24.7 CARCINOMA 3 3.2 TOTAL 93 100 FUENTE: Hojas cero de pacientes referidas al IREN Norte, Agosto - Diciembre 2014 INTERPRETACIÓN: De los establecimientos de salud de referencia enviaron al Centro de Prevención-IREN Norte 93 pacientes con IVAA positivo a quienes se les realizó biopsia de cuello uterino, encontrándose en el estudio histológico que el 24,7 % presentaron no pre cáncer (cervicitis, endocervicitis) lo cual nos indicaría que se requiere fortalecer un poco en los profesionales las habilidades en la realización de la IVAA. Así mismo se encontró que el 75,3 % presentaron estudio histológico anormal ( NIC 1, NIC 2, NIC 3 y CARCINOMA), cifra que resalta la importancia de la IVAA en la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino. DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
GRÁFICO Nº 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO EN IREN NORTE, AGOSTO - DICIEMBRE 2014 NO PRE CÁNCER 24.7% NIC 1 23.7% NIC 2 23.7% NIC 3 24.7% CARCINOMA 3.2% FUENTE: Cuadro Nº 2 DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO CITOLÓGICO PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO NO PRE CÁNCER NIC 1 NIC 2 NIC 3 CARCINOMA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % PAP NEGATIVO 8 33.3 5 20.8 5 20.8 6 25.0 0 0.0 24 25.8 PAP POSITIVO 1 6.3 5 31.3 4 25.0 5 31.3 1 6.3 16 17.2 NO PAP 14 26.4 12 22.6 13 24.5 12 22.6 2 3.8 53 57.0 TOTAL 23 24.7 22 23.7 22 23.7 23 24.7 3 3.2 93 100.0 FUENTE: Hojas cero de pacientes referidas al IREN Norte Agosto - Diciembre 2014 CUADRO Nº 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO Y ESTUDIO CITOLÓGICO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO EN IREN NORTE, AGOSTO - DICIEMBRE 2014 INTERPRETACIÓN: Se advierte que el 57,0 % de las pacientes referidas con IVAA positivo no contaban con un resultado de PAP de su establecimiento de referencia, en tanto que el 25,8 % presentaron PAP negativo y el 25 % de estas pacientes con PAP negativo presentaron estudio histológico NIC 3, por lo que se hace necesario complementar el tamizaje con IVAA y PAP DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
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