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Anestesia y reanimación en el quemado

Este documento discute la fisiopatología, manifestaciones clínicas y manejo anestésico de los pacientes con quemaduras. Las quemaduras causan una respuesta inflamatoria local y sistémica que puede conducir a inestabilidad hemodinámica, falla respiratoria y multiorgánica. El manejo requiere reanimación fluida temprana, control del dolor, ventilación protectora y monitoreo hemodinámico. La anestesia debe considerar el estado del paciente, el riesgo de hipotermia y el uso cuid

ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN EL QUEMADO Javier Mauricio Ortegón Barrera Residente De Anestesia HSB
Introducción Tercera causa de muerte en la edad pediátrica Térmica mas frecuente Manejo multidisciplinario
Fisiopatología El conocimiento de la fisiopatología aumenta la supervivencia Perdida de las funciones de la piel • Manifestaciones locales • Manifestaciones sistémicas
Fisiopatología • Manifestaciones locales – Tres zonas: • Coagulación • Estasis • Hiperemia – Respuesta inflamatoria local • Depende de profundidad y extensión • Compromiso sistémico
Respuesta inflamatoria local • Activación del complemento Trombosis de la • Activación de la c. coagulación microcirculación • Liberación de bradikinina, histamina – Fragilidad capilar edema tisular • Mediadores inflamatorios, TNF, IL 1, IL 8 – Aumentan integrinas cell endotelio y neutros – Aumento de radicales libres AUMENTO DE EDEMA
Respuesta sistémica SIRS • Quemaduras de 20 – 30% SCT • Gran expresión de mediadores inflamatorios • Aumento del edemas •• Disminución del volumen intravascular Aumento de la permeabilidad vascular • Hipoperfusión tisular •• Aumento de la afinidad del tejido lesionado Hipoxia • – Por agua Acidosis • – Sodio Falla multiorganica • Disminución de la actividad de la ATP - asa
Edema • Fluidoterapia + disminución de la presión oncotica • Expresión de IL Hipoperfusión • Permeabilidad alterada – Hasta 24 horas en zonas sanas – Hasta 72 horas en la lesión
Mediadores inflamatorios • IL-1B, IL-8, IL-6 • Alcanzan altos valores plasmáticos pocas horas después • IL-6 se expresa aun en ausencia de infección – Mediador permeabilidad vascular – Predictor pronostico • TNF, IL, endotelina-1 y R. libres • Pico de 24 a 48 horas
Periodo inicial • 0 a 48 horas • Inestabilidad cardiopulmonar – Hipovolemia – Disminución de la contractilidad cardiaca • Disminución de la respuesta a las catecolaminas • Disminución de la afinidad del receptor y de la producción de segundos mensajeros, disminución del flujo coronario, edema de fibras miocárdicas • Disminución del gasto cardiaco
Periodo inicial • Respiratorio • Lesiones directas o inhalación – Toxinas – Quemaduras HTP – Peróxido lipídico, prostanoides y complemento • Mortalidad del 80% • El humo – Ácidos y bases fuertes SDRA – Aclaramiento ciliar – Permeabilidad bronquial Neumonías – Surfactante
Periodo inicial La intoxicación por CO: • Su toxicidad es derivada del desplazamiento del oxígeno de su unión a la hemoglobina • Afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina • Disminuye la actividad de algunas enzimas intracelulares citocromo oxidasa, • Causa hipoxia tisular y acidosis metabólica El cianuro • Inhibe la actividad de la citocromo oxidasa • Detiene el ciclo tricarboxílico, • Resultado es una acidosis láctica.
Periodo inicial Electrolitos: • Hiponatremia: – Depleción del volumen intravascular • Hiperkalemia: – Necrosis masiva
Periodo intermedio • 2do a 6to día • Importantes cambios hemodinámicos • Pico máximo de la fase edematosa • Aumento del gasto cardiaco • Diminución de RVS Choque hiperdinamico vasoplejico • IL-6
Periodo intermedio • Hipernatremia: – Salida Na intracelular – Reanimación – Aumento R-A-A – ADH • Hipokalemia: – Perdidas x superficie, G/I – Carbohidratos – Hipomagnesemia • Hipocalcemia • Hipofosfatemia • Azoados
Periodo intermedio • Aumento de catecolaminas • Alcalosis respiratoria Pueden variar en caso de choque, sepsis o SDRA
Periodo final • Hipermetabólico – Del día 7 a la cicatrización completa – Depende de SC comprometida • El tejido de granulación depende de la glucosa – Reservas hepáticas – Proteólisis Glucagón – Lipolisis Cortisol • El dolor aumenta aun mas el consumo metabólico
Otras alteraciones • Inmunosupresión – Quimiotaxis – Complemento – Área expuesta • Falla renal • Ulceras gástricas • Dolor neuropatico
Vía aérea quemada • Siempre se debe realizar la valoración de la vía aérea • Directas o por inhalación • Directamente proporcional con el área quemada • Mayor causa de mortalidad y complicaciones.
Sospecha • Sitios cerrados • Quemaduras faciales periorbitales • Esputo carbonaceos • Edema orofaringeo, estridor • Quemadura de vibrisas, bello facial
Vía aérea
Que hacer • Entubación precoz ante la clínica • Aparición de indicaciones absolutas • fibrobroncoscopia
Indicaciones absolutas • La intubación está indicada ante: SCQ >10% con quemaduras faciales, alteración del nivel de conciencia,PaO2 < 70 mmHg, COHb >20% o acidosis grave. • Falla ventilatoria
Manejo • IOT: – Lavado broquioalveolar – Titular PEEP – Beta 2, heparina / cisteína – Niños mas susceptibles mas Fio2 • Monóxido de carbono – COHG, niveles < 5% observación O2, 5 – 20% Fio2 100%, > 20 % IOT • Cianuro – 0,1 µg síntomas, 1 µg letal – Síntomas no específicos – A. láctica, a gap 10 mejora con O2 • Para el manejo clínico, se administra tiosulfato sódico, 125-250 mg/Kg 9
Superficie corporal quemada SCQ
Gravedad y profundidad
Reanimación • Discutidas en menores de 10 años y con mas de 40 SCQ
Y entonces con cual y como reanimar? • Hora cero el inicio de la quemadura • Inicio rápido de la reanimación • Inicio empírico 20cc/k/h • Canalizar • No retrasar la reanimación
En niños Relación mayor entre superficie / volumen < de 20 kg glucosa exógena titulada a glucometria • El exceso de glucosa aumenta el choque • L. ringer + dad 5%
Esquema en niños Calculo exacto de SCQT Carvajal De % calculo de SC en m2 Solución de glucosa isotónica y albúmina durante las primeras 24 horas Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC. La mitad de la solución se administra en las primeras 8 horas y el resto en las restantes 16 horas Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC (solución 0,45%) Días sucesivos: Mantenimiento + pérdidas concurrentes.
Esquema en niños • Mas utilizada – Parkland modificada: • L. ringer 3 – 4 cc/k/SCQ + basales + 1500cc / m2 • 50% en las primeras 8 horas y resto en las siguientes
Que liquido poner • L. ringer mas utilizado y recomendado en población general • Coloides: no recomendados • Adicional albumina 12,5 gramos para las siguientes 16 horas • Hipertónicas: 240 – 180 meq • Albumina menor de 1 o entre 1,5 – 2 con falla ventilatoria y NVO se debe reponer – 1 – 2g /k/día
Tener en cuenta • No transfundir de rutina • Después de 24 a 48 horas los requerimientos bajan • La sobrehidratacion aumenta la morbilidad
Metas • Diuresis: – GU: 1 – 2 cc/k/h, en las primeras 8 horas – Mayor a 2 cc/k/h sobrehidratación – Carvajal: 200 – 400 cc por m2 de SC • Si requerimientos mayores a 6cc/k/%SCQ – Monitoreo invasivo – Mantener RVS >600 dinas, PC > 10, GC 3l/m/m2 – α1 agonista – En menores de 10 años es común disfunción miocárdica, dopamina, dobutamina.
Canalización • Un reto • Periférico sano • Central sano • Periférico comprometido • Ultima opción central comprometido • Disminuir el cambio de canalización
MANEJO ANESTESICO
Manejo anestésico Fijación TOT • Quemadura en cara, seda a la encía superior Monitoreo • Oximetría • PNI o invasiva • EKG, agujas
Inducción • Opioide • Relajante no despolarizante • Inductor – Tener en cuenta el estado hemodinámico – ansiolítico
Mantenimiento • General inhalatoria • General balanceada • Ventilación protectora – Patrones restrictivos por escaras – Obstructivos espasmo – Mixtos, SDRA – Intoxicación por CO y cianuro
Ventilación en SDRA • Tratar la hipoxemia – Fio2 altas – Titular PEEP no mayor a 15 y PIP no mayor a 35 – Aumentar el tiempo inspiratorio – Aumentar Fr con diminución de Vt a 4 – 7 – Hipercapnia permisiva • No mayor a 60 y PH no menor a 7,2
A tener en cuenta • SSN + bupi o lidoca • Ketamina y midazolam • Hipotermia: – Difícil control de temperatura – Pte que será lavado – Mantas estériles
Relajantes musculares • despolarizante: NoSuccinilcolina: • Eléctrica: rabdiomiolisis con hiperkalemia y • Día 0 – 5 dosis normal – Primeras 24 horas • mioglobinuria, fallaa renal que sea eléctrica Mayor al díautilizar menos • Se puede 5 resistencia • 2Aumento de dosis • – 2 – 5 día, muy debatido, preferiblemente no 5 día: hiperkalemia 2ria a apoptosis, – Después SCQ y contraindicado depende dedel 5 díadosis • Masresistencia receptores nicotínicos inmaduros • La de 5 días: y la susceptibilidad a la succinilcolina puede durar hasta los dos años
Anestesia y reanimación en el quemado